朱美麗，徐華靜，溫麗娜，王嬌健，蔣松鶴

1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，浙江 溫州 325027；2.永康市第一人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，浙江 金華 321300

腦卒中具有發(fā)病率高、死亡率高及致殘率高的特點(diǎn)[1]。我國每年新發(fā)腦卒中患者約為340萬[2]，雖然隨著溶栓、取栓、介入和開顱等技術(shù)的發(fā)展以及治療藥物和指南的不斷更新，腦卒中患者的治療效果大為改善，但幸存者仍存在不同程度的功能障礙。偏癱是腦卒中所致的主要功能障礙之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，經(jīng)過積極的臨床和康復(fù)干預(yù)，腦卒中后60%～80%的患者能恢復(fù)步行能力，但大部分患者存在姿勢步態(tài)異常，極少數(shù)患者才能恢復(fù)社區(qū)性步行，其日常生活能力和生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[3]。故對腦卒中偏癱患者盡早進(jìn)行下肢康復(fù)非常重要。目前，傳統(tǒng)康復(fù)技術(shù)對人力和資源依賴度高，訓(xùn)練模式單一、過程單調(diào)重復(fù)，患者配合度差，治療效率偏低[4]。

近年來，沉浸式虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)（virtual reality,VR）在康復(fù)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，并展現(xiàn)出良好的安全性和有效性[5-6]。這種技術(shù)將使用者置身虛擬現(xiàn)實(shí)世界中，呈現(xiàn)自然交互、沉浸感強(qiáng)、趣味性高和即時(shí)反饋等優(yōu)勢，能顯著提高用戶的積極性和參與度。VR技術(shù)在改善腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能方面的研究較多[7-8]，但關(guān)于下肢康復(fù)的報(bào)道相對較少。因此，本研究利用沉浸式VR技術(shù)結(jié)合下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對腦卒中偏癱患者進(jìn)行干預(yù)和治療，探究其對下肢功能康復(fù)和生活質(zhì)量的影響。

1 對象和方法

1.1 對象

選取2022年12月至2023年11月在永康市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科接受住院康復(fù)治療的初發(fā)腦卒中患者共60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組（30例）和VR組（30例）。①納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～70歲；符合2015年《中國腦血管病防治指南》所規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)；頭顱CT或MR檢查顯示有清晰的腦出血或腦梗死單側(cè)病變；意識清楚，能夠清晰表達(dá)自己的意思；首次發(fā)病，病程1～3個(gè)月，偏癱側(cè)下肢Brunnstrom分期評定≥II期，且下肢主要肌群肌張力評定≤2級（參考改良Ashworth肌張力量表）；雙眼視力或矯正視力≥1.0；參與者或家屬知情并簽署知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重感染、肝腎疾病、精神病、尿毒癥或惡性腫瘤的患者；患有器質(zhì)性心臟病或心律失常的患者；患有影響步行能力的疾病，如下肢關(guān)節(jié)退行性變、下肢骨折、帕金森病或下肢靜脈血栓無法康復(fù)的患者；符合上述排除標(biāo)準(zhǔn)中的任何一條都不能被納入本研究。③脫落標(biāo)準(zhǔn)：無故中途要求退出研究的患者；在研究過程中病情惡化，無法繼續(xù)參與實(shí)驗(yàn)的患者；在虛擬現(xiàn)實(shí)環(huán)境中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，如頭痛、頭暈、惡心、不適或肢體疼痛等癥狀的患者；新發(fā)現(xiàn)符合病例排除標(biāo)準(zhǔn)的患者。本研究已通過永康市第一人民醫(yī)院倫理委員會審查并獲得批準(zhǔn)（審查編號：ykrmyy-077）。

1.2 康復(fù)訓(xùn)練方法

所有患者均接受常規(guī)藥物治療及常規(guī)康復(fù)治療。常規(guī)藥物治療包括腦梗死患者抗血小板聚集、抗動(dòng)脈硬化穩(wěn)定斑塊、改善循環(huán)的藥物，腦出血患者改善腦代謝的藥物，以及慢性病如高血壓、糖尿病的治療。常規(guī)康復(fù)治療包括電動(dòng)起立床訓(xùn)練、針灸治療、運(yùn)動(dòng)療法和電療。每個(gè)項(xiàng)目每天進(jìn)行1次，每次20 min，每周5次，持續(xù)3周。①對照組：患者在進(jìn)行以上常規(guī)康復(fù)治療的同時(shí)，增加下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練?；颊咦谳喴位蛴锌勘持蔚囊巫由希鶕?jù)患者下肢運(yùn)動(dòng)功能的情況，選擇被動(dòng)訓(xùn)練、助力訓(xùn)練和主動(dòng)抗阻訓(xùn)練這三種模式。如果患者的偏癱側(cè)肢體沒有主動(dòng)運(yùn)動(dòng)能力，則選擇被動(dòng)運(yùn)動(dòng)模式；而如果患者能夠主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，那么可以自動(dòng)切換到助力訓(xùn)練模式或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)模式。訓(xùn)練速度的標(biāo)準(zhǔn)值設(shè)定為15次/min的節(jié)奏。在進(jìn)行主動(dòng)抗阻訓(xùn)練時(shí)，可以通過按鈕調(diào)節(jié)阻力，范圍從1～20。通常每天訓(xùn)練1次，每次20 min，每周5次，持續(xù)3周。如果患者的身體狀況無法耐受，可以進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。在訓(xùn)練過程中，要求患者積極參與，避免讓健肢完全代償。專職治療師會觀察患者訓(xùn)練時(shí)的用力情況。②VR組：患者在接受常規(guī)康復(fù)治療的同時(shí)，進(jìn)行沉浸式VR結(jié)合的下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。該VR系統(tǒng)采用計(jì)算機(jī)與HTC VIVE PRO 2.0套裝（包括頭戴式顯示器、兩個(gè)無線控制手柄和位置追蹤器）組成。該系統(tǒng)由導(dǎo)師VR團(tuán)隊(duì)自主研發(fā)，患者戴上頭戴式VR顯示器后，周圍的視覺環(huán)境被虛擬成大橋、登山的不同場景，患者進(jìn)行下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)通過綁在大腿上的控制手柄完成騎車過大橋和登山到古亭等相關(guān)場景任務(wù)，沉浸性及趣味性強(qiáng)，能提高患者主動(dòng)參與的積極性。以上任務(wù)中涉及注意力、反應(yīng)力、身體控制能力、協(xié)調(diào)性及認(rèn)知等方面的訓(xùn)練。虛擬情景的運(yùn)行速度可隨下肢運(yùn)動(dòng)速度變化而調(diào)整。同時(shí)，可以通過同一WiFi與筆記本電腦連接，電腦屏幕實(shí)時(shí)顯示患者所看到的畫面，并可以通過屏幕系統(tǒng)同步調(diào)整。具體操作見圖1。訓(xùn)練過程中，需注意患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)頭暈、惡心、定向障礙等不適，及時(shí)停止訓(xùn)練，予以休息。

圖1 患者VR訓(xùn)練中

1.3 觀察指標(biāo)

①采用下肢Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表（Fugl-Meyer assessment of the lower extremities,FMA-LE）評估下肢運(yùn)動(dòng)功能，包括下肢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、反射、協(xié)調(diào)能力和運(yùn)動(dòng)速度等方面，共計(jì)17項(xiàng)指標(biāo)，每項(xiàng)指標(biāo)按照0分、1分、2分的分值進(jìn)行評定，總分為34分，分值越高，表示下肢運(yùn)動(dòng)功能越好。②采用Berg平衡量表（Berg balance scale, BBS）評價(jià)平衡能力，由易到難分成14項(xiàng)，每一項(xiàng)分為5級（0，1，2，3，4分），總積分為56分，分?jǐn)?shù)越高，說明平 衡功能越好。③應(yīng)用功能性步行分級（functional ambulation category, FAC）評估步行能力，分為0-5 級，級別越高，說明步行能力越好。④應(yīng)用 Barthel指數(shù)（Barthel index, BI）評估日常生活活動(dòng)能力，從10個(gè)方面評估自理能力，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高，說明日常生活活動(dòng)能力越佳。

1.4 資料收集

科室成立腦卒中康復(fù)VR干預(yù)小組，包括1名康復(fù)醫(yī)師、1名康復(fù)?？谱o(hù)士、2名康復(fù)治療師。康復(fù)醫(yī)師負(fù)責(zé)入組患者的篩查及研究對象的隨機(jī)分組；康復(fù)?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)BI評估，并監(jiān)測患者生命體征，保證患者運(yùn)動(dòng)安全；1名不參與治療的康復(fù)治療師對患者訓(xùn)練前后進(jìn)行下肢運(yùn)動(dòng)功能、步行能力、平衡能力（FMA-LE、FAC、BBS）的評估，另1名康復(fù)治療師對入組患者進(jìn)行下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合或不結(jié)合沉浸式VR技術(shù)。治療師和護(hù)士對于患者分組情況均不知情，由康復(fù)醫(yī)師在群里發(fā)布需要評估的患者名單，并單獨(dú)告知參與治療的治療師需要使用沉浸式VR的患者名單。參與評估的治療師及護(hù)士有康復(fù)資質(zhì)，能熟練準(zhǔn)確使用評估量表，保證評估的準(zhǔn)確性和一致性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法

采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用±s表示。獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)用于比較兩組間的差異；配對樣本t檢驗(yàn)用于比較同一組在訓(xùn)練前后的差異。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較

本研究共納入60例初發(fā)腦卒中患者，均順利完成康復(fù)訓(xùn)練，未出現(xiàn)病例脫落現(xiàn)象，患者依從性良好。兩組患者的性別、年齡、病程、卒中類型、卒中部位、偏癱側(cè)、Brunnstrom分期等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者數(shù)據(jù)具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（每組n=30）

2.2 兩組患者干預(yù)前后各項(xiàng)評分比較

在進(jìn)行訓(xùn)練前，兩組患者的FMA-LE、BBS、FAC、BI評分比較顯示，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在接受3周的訓(xùn)練后，組內(nèi)對比顯示，兩組患者的FMA-LE、BBS、FAC、BI評分都顯著提升，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而在組間比較中，治療后的FMA-LE、BBS、FAC、BI評分顯示，VR組相較于對照組有顯著提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者訓(xùn)練前后的FMA-LE、BBS、FAC、BI比較（每組n=30，±s）

3 討論

腦卒中后相應(yīng)區(qū)域腦組織神經(jīng)元損傷，引發(fā)患者運(yùn)動(dòng)功能等障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[9]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)反復(fù)康復(fù)訓(xùn)練可以增強(qiáng)神經(jīng)突觸的作用和神經(jīng)功能的可塑性，從而起到改善肢體功能等神經(jīng)功能缺失的癥狀[10]。在探索和實(shí)踐重復(fù)、密集、針對性、高強(qiáng)度的康復(fù)方式過程中，沉浸式VR訓(xùn)練方法逐漸興起，并成為康復(fù)的有力工具[11-12]。VR技術(shù)最顯著的優(yōu)點(diǎn)是沉浸、交互和想象[13-17]。借助VR技術(shù)，參與者可以沉浸在逼真的虛擬環(huán)境中，感受到身臨其境的體驗(yàn)，增強(qiáng)訓(xùn)練效果。他們可以與虛擬物體互動(dòng)，如移動(dòng)、觸摸、操控等，并在這個(gè)過程中獲得實(shí)時(shí)反饋，提升自己的反應(yīng)速度和準(zhǔn)確性。同時(shí)，VR技術(shù)也能激發(fā)參與者的想象力，創(chuàng)造出各種富有挑戰(zhàn)性的訓(xùn)練場景，使訓(xùn)練過程更具樂趣和創(chuàng)新性。

本研究結(jié)果顯示兩組患者經(jīng)康復(fù)治療后，下肢功能FMA-LE、BBS、FAC評分較同組治療前均有所提高，說明通過下肢重復(fù)性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，患側(cè)肌群力量得到加強(qiáng)，下肢運(yùn)動(dòng)功能、步行能力及平衡功能均得到不同程度的提高。在康復(fù)治療后，VR組患者的評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示在改善程度上VR組優(yōu)于對照組。在康復(fù)治療后，VR組患者BI評分較訓(xùn)練前及對照組有明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明在下肢功能康復(fù)的同時(shí)日常生活能力及生活質(zhì)量都得到明顯改善。研究表明基于沉浸式VR康復(fù)系統(tǒng)的下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練相比單純的下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對腦卒中偏癱患者下肢功能和生活質(zhì)量的改善更為顯著。在本研究中，相對于單純的下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，沉浸式VR系統(tǒng)能為患者提供多種感覺，如視、聽、觸、本體感覺等，讓患者沉浸在游戲環(huán)境中，通過綁在大腿上的控制手柄在下肢運(yùn)動(dòng)時(shí)實(shí)現(xiàn)對游戲環(huán)境的反饋，增加了其對訓(xùn)練過程的興趣。同時(shí)，在運(yùn)動(dòng)過程中實(shí)時(shí)給予患者直觀的獎(jiǎng)勵(lì)使患者獲得正反饋，愉悅的體驗(yàn)更激發(fā)患者康復(fù)的熱情，從而提高了康復(fù)的依從性和主動(dòng)性，促進(jìn)腦卒中偏癱患者的下肢功能和生活能力恢復(fù)。LEE等[18]在VR訓(xùn)練時(shí)發(fā)現(xiàn)，通過視覺、聽覺和觸覺的外周干預(yù)能強(qiáng)化感覺和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，并向中樞系統(tǒng)輸入刺激和正向反饋，提高大腦皮層的興奮性，以情景互動(dòng)式為主的視聽覺體驗(yàn)?zāi)芴岣吣X卒中患者訓(xùn)練的積極性，JIA[19]研究有同樣發(fā)現(xiàn)。另外，研究證實(shí)沉浸式虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練能夠促進(jìn)大腦皮層的激活及神經(jīng)元重建，進(jìn)而增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)功能和提高平衡控制能力[20]。李爽等[21]對120例腦卒中偏癱患者進(jìn)行分組研究，試驗(yàn)組予沉浸式虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練系統(tǒng)聯(lián)合平衡訓(xùn)練，研究顯示沉浸式虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練能明顯改善患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能和日常生活能力。曹永生等[22]、黃燕珠等[23]的研究得出相同的結(jié)論。周雯露等[24]為評價(jià)沉浸式VR對腦卒中患者肢體功能的影響，對納入的9篇文獻(xiàn)，包括252例患者進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示沉浸式VR能夠顯著改善腦卒中患者下肢運(yùn)動(dòng)功能、步態(tài)協(xié)調(diào)性及平衡功能，但在改善步態(tài)速度方面效果不明顯。該結(jié)果與WANG等[25]、孔云等[26]的Meta分析結(jié)果相吻合。

綜上所述，VR技術(shù)結(jié)合下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，把患者的肢體功能訓(xùn)練與虛擬情景中的游戲相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)以患者為中心，訓(xùn)練任務(wù)為導(dǎo)向，增加趣味性的同時(shí)提高了患者康復(fù)訓(xùn)練的積極性和主動(dòng)性，通過反復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)大腦功能重塑，加速患者下肢功能的恢復(fù)，并提高了患者的日常生活活動(dòng)能力和生活質(zhì)量。因此，在臨床中進(jìn)一步推廣VR技術(shù)的應(yīng)用是值得考慮的。同時(shí)，因該研究樣本量偏小、隨訪周期偏短、混雜因素多，可能對研究結(jié)果造成一定的偏倚。在今后研究中進(jìn)一步增加樣本量，并改進(jìn)VR康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)，豐富VR內(nèi)涵，使其更人性化和個(gè)性化，使研究結(jié)果更加精準(zhǔn)有效。