張孝琴，駱志顯，郭文君，周曉軍，夏能志，洪偉峰

1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 放射科，浙江 溫州 325015；2.玉環(huán)市人民醫(yī)院 放射科，浙江 臺州 317600

腦卒中是中國人的主要死亡原因，并且隨著社會人口老齡化的加劇，腦卒中帶來的生命健康壓力也逐漸加重。自1965年Keasley Welch首次報(bào)道了取栓術(shù)以來，血管內(nèi)機(jī)械取栓術(shù)被證明能夠改善腦卒中患者的功能結(jié)局，目前機(jī)械取栓術(shù)已成為急性大血管閉塞性腦卒中的最重要血管內(nèi)治療形式之 一[1]。然而腦卒中患者機(jī)械取栓術(shù)后發(fā)生的惡性腦水腫（malignant cerebral edema, MCE）會導(dǎo)致患者的神經(jīng)系統(tǒng)迅速惡化。據(jù)報(bào)道，缺血性腦卒中患者M(jìn)CE的發(fā)生率為10%～78%，并伴隨著極高的死亡率[2]。機(jī)械取栓術(shù)后的MCE導(dǎo)致的無效性血管再通（定義為血管完全再通后90 d改良的Rankin量表評分＞2）已成為嚴(yán)重的臨床問題[3]。本研究收集接受機(jī)械取栓術(shù)的急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke, AIS）患者，探討術(shù)后MCE發(fā)生的危險(xiǎn)因素，旨在為AIS患者機(jī)械取栓術(shù)后的臨床管理提供證據(jù)與幫助。

1 對象和方法

1.1 對象

回顧性收集2018 年8 月至2022 年6 月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院接受機(jī)械取栓術(shù)并實(shí)現(xiàn)血管完全再通的AIS患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為AIS的患者[4]；②經(jīng)CT血管造影（CT angiography,CTA）或數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）證實(shí)存在顱內(nèi)血管閉塞；③機(jī)械取栓術(shù)后參照mTICI評分標(biāo)準(zhǔn)評為血管完全再通。排除標(biāo)準(zhǔn)：①機(jī)械取栓術(shù)前接受過溶栓治療；②術(shù)后影像資料不完整或質(zhì)量不符合診斷要求；③無術(shù)后24 h內(nèi)血壓資料。最終納入400例AIS患者。

1.2 分組和資料收集

MCE的定義：①頭顱CT檢查顯示中線移位≥ 5 mm；②行顱腦減壓術(shù)或死亡[5]。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生MCE，將400例接受機(jī)械取栓術(shù)的AIS患者分為MCE組（n=89，其中26例行顱腦減壓術(shù)或死亡）和非MCE組（n=311）。收集對比兩組患者的資料，包括一般資料[性別、年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、卒中病史、入院美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale, NIHSS）評分]、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、嗜酸性粒細(xì)胞百分比、嗜堿性粒細(xì)胞百分比、單核細(xì)胞百分比、淋巴細(xì)胞百分比、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）和術(shù)前影像學(xué)指標(biāo)[血栓位置、Alberta卒中項(xiàng)目早期CT（Alberta stroke program early CT,ASPECT）評分、動脈高密度征]。血壓（收縮壓和舒張壓）選取了術(shù)后24 h內(nèi)測量的第一次血壓記錄進(jìn)行分析，以下為脈壓差和平均動脈壓的計(jì)算方式：脈壓差=收縮壓-舒張壓、平均動脈壓=舒張壓+1/3脈壓差。血栓位置分為前循環(huán)（頸內(nèi)動脈-大腦中動脈）和后循環(huán)（椎動脈-基底動脈-大腦后動脈）二分類。ASPECT評分是先由一位具有豐富經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師進(jìn)行評估，另一位高年資醫(yī)師再進(jìn)行復(fù)核，意見不同時(shí)進(jìn)行協(xié)商達(dá)成一致。

1.3 中線移位評估

患者接受機(jī)械取栓術(shù)后行頭顱CT復(fù)查。CT檢查采用64 排螺旋CT（美國通用公司，Lightspeed VCT）、320排CT（日本東芝公司，Aquilion ONE）和16層螺旋CT（美國通用公司，Lightspeed pro），掃描層厚為5 mm。選擇患者腦水腫最嚴(yán)重的層面，其中線偏移最明顯處至中線的垂直距離為中線移位程度（mm），見圖1。由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師在對患者臨床資料不知情的情況下進(jìn)行獨(dú)立評估。此外隨機(jī)選取30例由另一名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師進(jìn)行測量，觀察者間的一致性為0.992。

圖1 AIS患者機(jī)械取栓術(shù)后中線移位評估示意圖

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法

采用SPSS26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（P25，P75）表示，采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。多因素分析中自變量血栓位置（后循環(huán)賦值0，前循環(huán)賦值1）和動脈高密度征（無動脈高密度征賦值0，有動脈高密度征賦值1）為分類變量，自變量舒張壓、平均動脈壓、低密度脂蛋白、入院NIHSS和ASPECT評分均為連續(xù)變量。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料比較

共納入400例接受機(jī)械取栓術(shù)的AIS患者，其中男277例，女123例，年齡（68.09±12.17）歲，術(shù)后MCE組89例，非MCE組311例，MCE發(fā)生率為22.3%。兩組間的ASPECT評分、血栓位置差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。相比非MCE組，MCE組ASPECT評分低 [7（5，8）vs.8（7，9）]，并且更可能位于前循環(huán)位置[86（96.6%）vs.246（79.1%）]。見表1。

表1 兩組基線特征比較

2.2 兩組患者血壓相關(guān)參數(shù)比較

相比非MCE組，MCE組的舒張壓更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），收縮壓、脈壓差、平均動脈壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 術(shù)后兩組血壓比較（mmHg）

2.3 AIS患者術(shù)后MCE的多因素Logistic回歸結(jié)果

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，機(jī)械取栓術(shù)后舒張壓（OR=1.022，95%CI=1.005～1.039，P=0.010）、前循環(huán)血栓位置（OR=8.942，95%CI= 2.595～30.816，P=0.001）、ASPECT評分（OR=0.742，95%CI=0.655～0.840，P＜0.001）、術(shù)前NIHSS評分（OR=1.043，95%CI=1.004～1.083，P=0.031）與術(shù)后MCE的發(fā)生密切相關(guān)。術(shù)前低ASPECT評分、高NIHSS評分以及前循環(huán)血栓是AIS患者機(jī)械取栓術(shù)后MCE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且術(shù)后舒張壓升高會增加術(shù)后發(fā)生MCE風(fēng)險(xiǎn)。見表3。

表3 AIS患者術(shù)后MCE的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

MCE作為腦卒中患者常見的術(shù)后并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者病情迅速惡化，甚至死亡。AIS患者在恢復(fù)血供后出現(xiàn)的早期神經(jīng)功能惡化的一個(gè)主要原因就是MCE的發(fā)生。據(jù)既往文獻(xiàn)報(bào)道，早期神經(jīng)功能惡化在機(jī)械取栓患者中占比約1/5，且在所有神經(jīng)功能惡化中，MCE的發(fā)病率在14%～27%之間[6]。因其與術(shù)后預(yù)后不良密切相關(guān)，MCE已然成為機(jī)械取栓術(shù)發(fā)展的一塊主要絆腳石[7]。因此對AIS患者機(jī)械取栓術(shù)后MCE危險(xiǎn)因素的研究可以幫助臨床醫(yī)師對可控的危險(xiǎn)因素做到早發(fā)現(xiàn)早預(yù)防。

結(jié)果顯示，低ASPECT評分、高NIHSS評分、前循環(huán)的閉塞以及舒張壓升高的患者更可能發(fā)生MCE。之前的許多研究提出，ASPECT評分和術(shù)前NIHSS評分與取栓術(shù)后MCE獨(dú)立相關(guān)，可用于取栓術(shù)后MCE的預(yù)測[8-9]，這與我們的研究結(jié)果一致。入院時(shí)NHISS評分較高代表著更嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺陷，而較低的ASPECT評分則與更大的梗死面積或更差的側(cè)枝循環(huán)相關(guān)，這些都表明腦組織嚴(yán)重缺血性壞死。關(guān)于血栓的位置，相對于后循環(huán)的閉塞，前循環(huán)的閉塞似乎更容易發(fā)生取栓術(shù)后的MCE?？赡艿脑蚴乔把h(huán)閉塞更容易產(chǎn)生大范圍的梗死，同時(shí)分析前循環(huán)與后循環(huán)閉塞患者的ASPECT評分與NIHSS評分顯示，前循環(huán)閉塞的患者ASPECT評分更低，NIHSS評分更高，這些都提示前循環(huán)閉塞的患者更容易發(fā)生MCE。

多項(xiàng)研究表明血壓與機(jī)械取栓術(shù)后MCE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。WI?CEK等[10]發(fā)現(xiàn)接受機(jī)械取栓術(shù)后的AIS患者收縮壓升高是術(shù)后MCE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且隨著收縮壓每升高10 mmHg，MCE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加22%。HUANG等[11]同樣提出收縮壓是AIS患者機(jī)械取栓術(shù)后MCE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，他們還發(fā)現(xiàn)術(shù)后24 h內(nèi)收縮壓變異性升高與MCE的發(fā)生密切相關(guān)。既往的體外實(shí)驗(yàn)提出，缺血再灌注后會發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)一氧化氮等炎性因子的釋放，增加基質(zhì)金屬蛋白酶的活性，發(fā)生神經(jīng)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致血腦屏障破壞和腦水腫的加重[12-13]。然而近年來越來越多的臨床研究表明梗死核心較小的腦卒中患者治療后的缺血再灌注可降低水腫和惡性梗死的風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。這與我們的結(jié)果類似，較小的梗死核心患者往往有更高的ASPECT評分?；谌毖阅X卒中患者血管內(nèi)治療后的血壓與側(cè)枝循環(huán)以及缺血半暗帶之間存在的密切聯(lián)系[16]，體內(nèi)外研究之間相互矛盾的結(jié)果提示血壓可能是腦卒中患者缺血再灌注后腦水腫發(fā)生發(fā)展的影響因素。大腦的微循環(huán)存在著自動調(diào)節(jié)的生理功能，血壓升高會導(dǎo)致小動脈收縮，從而降低管腔的直徑和管腔的血液儲備能力，使腦血流量在一定范圍內(nèi)的血壓波動中保持穩(wěn)定[17]。在發(fā)生腦卒中的患者中，大腦自動調(diào)節(jié)功能受損，血管肌源性張力降低，血壓升高會導(dǎo)致血管突破性舒張，腦血流量增加，血腦屏障受損發(fā)生滲漏從而發(fā)生腦水腫[18]。但血壓可人為進(jìn)行干預(yù)調(diào)節(jié)，因此良好的術(shù)后血壓管理可以減少AIS患者機(jī)械取栓術(shù)后腦水腫的發(fā)生發(fā)展。

既往大多數(shù)研究專注于卒中患者術(shù)后的收縮壓控制與腦水腫發(fā)生發(fā)展的相關(guān)性，很少有研究單獨(dú)表明高舒張壓是術(shù)后MCE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10-11]。 而本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，機(jī)械取栓術(shù)后舒張壓與術(shù)后MCE的發(fā)生密切相關(guān)，隨著術(shù)后舒張壓升高會增加術(shù)后發(fā)生MCE風(fēng)險(xiǎn)。CASO等[19]基于腦水腫受毛細(xì)血管壓影響，而毛細(xì)血管壓受平均動脈壓影響的這一事實(shí)，認(rèn)為急性卒中患者腦水腫的形成受到了舒張壓而不是收縮壓的影響，從而引發(fā)不可逆的生化級聯(lián)反應(yīng)，增加了患者住院期間的死亡風(fēng)險(xiǎn)。亦有研究發(fā)現(xiàn)，舒張壓是超氧化物歧化酶（superoxide dismutase, SOD）和丙二醛（malonaldehyde, MDA）等自由基代謝物的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[20]。而腦的自由基損傷在腦缺血再灌注的病理過程中起著關(guān)鍵的作用。自由基引起的氧化應(yīng)激和亞硝化應(yīng)激損傷除了導(dǎo)致血腦屏障通透性增加引發(fā)血管源性腦水腫外，還誘導(dǎo)細(xì)胞膜的離子轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙引發(fā)細(xì)胞毒性腦水腫，細(xì)胞外Na+后續(xù)的耗竭產(chǎn)生了胞內(nèi)外的滲透壓梯度，組織含水量從而增加，導(dǎo)致了離子性腦水腫的發(fā)生[12，21]。因此AIS患者機(jī)械取栓術(shù)后的舒張壓升高導(dǎo)致的術(shù)后腦水腫發(fā)生發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制可能與自由基代謝相關(guān)，但具體的病理生理機(jī)制仍需進(jìn)一步的研究。

對于血栓位置、ASPECT評分及NIHSS評分無法直接進(jìn)行干預(yù)，而血壓是可控因素，本研究為臨床上預(yù)防取栓術(shù)后MCE提供了思路，合理降低患者術(shù)后舒張壓可能對患者有利。但本研究仍存在幾個(gè)局限性：第一，這是一項(xiàng)回顧性研究，無法追蹤惡性腦水腫的發(fā)展，也無法提供回顧性和橫斷面分析結(jié)果的因果關(guān)系證據(jù)，同時(shí)降低患者術(shù)后舒張壓對患者有多大益處或降低多少能顯著改善患者M(jìn)CE，這些需要進(jìn)一步研究證實(shí)；第二，本研究納入的術(shù)后血壓時(shí)間點(diǎn)較為單一，無法進(jìn)行動態(tài)的血壓研究，因此研究結(jié)果應(yīng)需謹(jǐn)慎理解；第三，本研究采用人工方法測量腦水腫的中線偏移程度，沒有使用自動測量方法，存在一定的主觀性。

綜上所述，行機(jī)械取栓術(shù)的患者舒張壓升高、低ASPECT評分、高術(shù)前NIHSS評分以及前循環(huán)的血栓術(shù)后更易發(fā)生MCE。須加強(qiáng)血壓管理，特別是降低舒張壓對于減少患者術(shù)后MCE的發(fā)生有重要意義。因此，臨床上對欲行機(jī)械取栓術(shù)的AIS患者應(yīng)進(jìn)行積極的血壓評估和管理，從而減輕AIS患者術(shù)后的健康負(fù)擔(dān)。