楊薈晶 呂慧頤 杜婧 楊萍 薛俊玲 米同舟

作者簡(jiǎn)介 楊薈晶，護(hù)士，碩士研究生在讀

通訊作者 呂慧頤，E?mail：lvhuiyi740913@126.com

引用信息 楊薈晶，呂慧頤，杜婧，等.撤機(jī)困難影響因素及干預(yù)措施的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2024，38（7）：1237?1241.

Research progress on influencing factors and intervention measures for patients with difficult weaning

YANG Huijing， LYU Huiyi， DU Jing， YANG Ping， XUE Junling， MI Tongzhou

Shanxi Medical University， Shanxi 030001 China

Corresponding Author? LYU Huiyi， E?mail： lvhuiyi740913@126.com

Keywords? mechanical ventilation； difficult weaning； influencing factors； intervention measures； review

摘要? 從撤機(jī)困難病人自身疾病因素、呼吸肌功能障礙、營(yíng)養(yǎng)相關(guān)問(wèn)題、心理及其他因素分析撤機(jī)困難的原因，并歸納其干預(yù)措施，以期為今后開展相關(guān)護(hù)理實(shí)踐干預(yù)方案提供參考。

關(guān)鍵詞? 機(jī)械通氣；撤機(jī)困難；影響因素；干預(yù)措施；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.07.018

撤機(jī)困難（difficult weaning）是臨床實(shí)施機(jī)械通氣（mechanical ventilation，MV）治療時(shí)常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。2017年，歐洲機(jī)械通氣研究協(xié)作組將撤機(jī)困難定義為需1次以上嘗試通過(guò)自主呼吸試驗(yàn)（spontaneous breathing trial，SBT）或首次通過(guò)自主呼吸試驗(yàn)后成功與呼吸機(jī)分離時(shí)間需24 h及以上[1]。在計(jì)劃性撤機(jī)中，10%～20%的病人會(huì)出現(xiàn)撤機(jī)困難或呼吸機(jī)依賴，超過(guò)48 h的病人首次撤機(jī)困難發(fā)生率為50%～70%[2?3]。與此同時(shí)，撤機(jī)困難會(huì)導(dǎo)致感染性和非感染性并發(fā)癥的發(fā)生，如呼吸肌無(wú)力、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、肺部感染、肺不張，甚至死亡等，進(jìn)一步延長(zhǎng)了機(jī)械通氣時(shí)間，加重了病人及家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與社會(huì)負(fù)擔(dān)[4?5]。研究證實(shí)，肺實(shí)質(zhì)功能降低、呼吸肌無(wú)力、機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)致膈肌功能障礙等均是撤機(jī)困難發(fā)生的重要原因，但其往往容易被忽視[6]。因此，早期識(shí)別危險(xiǎn)因素并實(shí)施呼吸康復(fù)對(duì)促進(jìn)病人撤機(jī)格外重要。現(xiàn)對(duì)國(guó)內(nèi)外撤機(jī)困難的原因及相關(guān)干預(yù)措施等進(jìn)行綜述，以期為改善撤機(jī)困難病人呼吸功能、提高撤機(jī)成功率及盡早恢復(fù)自主呼吸提供參考價(jià)值，為臨床開展相關(guān)護(hù)理實(shí)踐干預(yù)提供理論依據(jù)。

1? 撤機(jī)困難的影響因素

1.1 自身疾病因素

引發(fā)撤機(jī)困難的原因眾多，研究表明，多與病人原發(fā)疾病的嚴(yán)重程度、呼吸肌功能障礙、撤機(jī)誘發(fā)的心功能不全、精神意識(shí)狀態(tài)、高代謝致使?fàn)I養(yǎng)失衡以及心理、醫(yī)療決定等相關(guān)[7]。已有研究證實(shí)，多種重癥監(jiān)護(hù)室獲得性疾病，如重癥肌無(wú)力、敗血癥、皮質(zhì)類固醇肌病、膈神經(jīng)損傷以及心臟術(shù)后病人，因呼吸負(fù)荷增加或容量降低均導(dǎo)致撤機(jī)困難的發(fā)生[8]。其次，腦炎、腫瘤、腦部壓力升高、局部缺血或出血引起的結(jié)構(gòu)損傷是影響撤機(jī)的重要疾病因素[9]。同時(shí)，低鉀血癥、低磷血癥、低鎂血癥、腎上腺功能不全、甲狀腺功能減退等同樣導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)[10]。

1.2 呼吸肌功能障礙

在自身疾病和機(jī)械通氣的影響下，呼吸肌快速萎縮和纖維長(zhǎng)度發(fā)生改變，致使撤機(jī)困難的發(fā)生[11]。主要的吸氣肌膈肌在肺通氣和提高供氧方面占據(jù)重要角色，由于過(guò)高或過(guò)低的壓力支持、重癥多發(fā)性神經(jīng)病、病人與呼吸機(jī)的異步以及感染的傳播性，均導(dǎo)致膈肌纖維萎縮和收縮功能障礙，影響撤機(jī)結(jié)局[12]。研究發(fā)現(xiàn)，膈肌厚度與撤機(jī)成功率成正比，即膈肌厚度下降的病人撤機(jī)失敗率高達(dá)64.28%[13]。臨床中常采用控制通氣模式的病人，膈肌收縮強(qiáng)度下降更為顯著，易發(fā)生呼吸機(jī)誘導(dǎo)的膈肌功能障礙（ventilator induced diaphragm dysfunction，VIDD），引發(fā)線粒體功能及鈣離子利用障礙，進(jìn)而使病人的病死率及撤機(jī)失敗率增加[14?15]。輔助呼氣肌的補(bǔ)充高達(dá)總呼吸肌負(fù)荷的24%，其肋間內(nèi)肌和腹壁肌在撤機(jī)失敗中的作用尚不明確[16]。

1.3 營(yíng)養(yǎng)相關(guān)問(wèn)題

研究證實(shí)，機(jī)械通氣超過(guò)18 h的病人，由于蛋白質(zhì)分解代謝、肌肉蛋白合成減少、營(yíng)養(yǎng)供給不足，進(jìn)而微循環(huán)受損，發(fā)生失用性肌萎縮、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥，同時(shí)，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎進(jìn)一步增加了營(yíng)養(yǎng)需求和代謝，致使肌力耐力下降，繼而引發(fā)撤機(jī)困難發(fā)生[17]。部分原因表明，生理學(xué)指標(biāo)異常會(huì)導(dǎo)致呼吸機(jī)依賴、撤機(jī)困難等發(fā)生，如代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂，如鈉、鉀、磷異常等尤為常見(jiàn)[18]。此外，貧血也是撤機(jī)困難的決定性因素，使呼吸肌和心臟的代償性負(fù)荷增加，從而延長(zhǎng)撤機(jī)時(shí)長(zhǎng)[19]。

1.4 心理因素

譫妄、抑郁、焦慮和睡眠障礙是重癥監(jiān)護(hù)室病人入院后撤機(jī)困難的主要原因[20]。在長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)過(guò)程中，治療因素和病人因素均導(dǎo)致晝夜節(jié)律失調(diào)、睡眠碎片化、認(rèn)知功能紊亂，使其產(chǎn)生系列負(fù)面情緒，尤其在經(jīng)歷撤機(jī)失敗的病人中，再次撤機(jī)會(huì)使病人產(chǎn)生呼吸困難和嚴(yán)重窒息等感受，繼而產(chǎn)生恐懼心理[21]，導(dǎo)致難以撤機(jī)和反復(fù)撤機(jī)持續(xù)發(fā)生的惡性循環(huán)。

1.5 其他因素

影響撤機(jī)困難的其他因素包括鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑、抗抑郁藥物等使用，該類藥物抑制了中樞神經(jīng)系統(tǒng)，進(jìn)而延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間[9]。年齡≥65歲、體溫失調(diào)、合并癥或某些潛在的精神疾病等也是影響撤機(jī)困難的因素之一[10]。此外，呼吸機(jī)回路潛在的問(wèn)題包括設(shè)備無(wú)效腔、呼吸回路順應(yīng)性較差、氣體壓縮容積降低以及由吸氣回路或呼氣回路引起的阻力均可使呼吸做功增加，進(jìn)而發(fā)生撤機(jī)困難[22]。

2? 相關(guān)干預(yù)措施

2.1 原發(fā)疾病

在臨床實(shí)踐中，通常對(duì)撤機(jī)困難病人實(shí)施通氣、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等方式，優(yōu)先使用非苯二氮?類鎮(zhèn)靜劑，例如丙泊酚或右美托咪定來(lái)改善撤機(jī)結(jié)局，而苯二氮?類鎮(zhèn)靜劑不作為優(yōu)先考慮[23]。對(duì)于可能妨礙撤機(jī)的藥物，依據(jù)其重要性，選擇停用或逐步減少至最小有效劑量[9]。在撤機(jī)困難病人中，腎上腺功能不全病人在拔管前補(bǔ)充應(yīng)激劑量的皮質(zhì)類固醇可顯著提高撤機(jī)成功率[24]。對(duì)于撤機(jī)誘發(fā)心功能不全的病人，可通過(guò)利尿劑、硝酸鹽和其他血管活性藥物來(lái)降低整體容量過(guò)載以促進(jìn)撤機(jī)[25]。

2.2 氣道管理

抬高床頭30°～45°，對(duì)于撤機(jī)困難病人至關(guān)重要，可減少機(jī)體耗氧量，增加組織供氧，進(jìn)而促進(jìn)心肺功能恢復(fù)[1]。多篇文獻(xiàn)均提及為撤機(jī)困難病人實(shí)施氣道廓清技術(shù)，可改善氧合，縮短機(jī)械通氣時(shí)間[26?28]。同時(shí)，機(jī)械通氣期間應(yīng)選擇加溫加濕裝置，建議調(diào)整呼吸機(jī)濕化器溫度為30°～35°，濕度為100%[27?28]。濕化方式可選擇呼吸濕化治療儀、加熱濕化器、霧化吸入濕化法、氣道滴注等，濕化液為生理鹽水、無(wú)菌蒸餾水、滅菌注射用水、0.45%的氯化鈉溶液等[1，28]。王嬌等[26]表明，對(duì)于撤機(jī)困難病人可選擇高流量濕化氧療，具體參數(shù)為流速40～50 L/min，吸入氧濃度（FiO2）為35%～45%，溫度為37 ℃，結(jié)果表明，高流量濕化氧療的實(shí)施改善了撤機(jī)困難病人的膈肌功能，提高了撤機(jī)成功率。

2.3 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

在對(duì)病人各項(xiàng)指標(biāo)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上，建議對(duì)無(wú)禁忌證的危重病人盡早開始運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，同時(shí)，還需監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)各參數(shù)的變化。美國(guó)胸科協(xié)會(huì)和美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)支持機(jī)械通氣病人進(jìn)行早期活動(dòng)或軀體訓(xùn)練，以此作為預(yù)防措施來(lái)促進(jìn)撤機(jī)[29]。專家共識(shí)中指明對(duì)于氣管切開病人進(jìn)行頸部屈伸、抬舉和伸展訓(xùn)練對(duì)于撤離呼吸機(jī)具有輔助作用[30]。床上腳踏車是新型的肢體運(yùn)動(dòng)器械，能幫助病人維持膝關(guān)節(jié)伸肌和膈肌形態(tài)，對(duì)于撤機(jī)具有顯著作用。王瑞等[31]通過(guò)護(hù)士指導(dǎo)病人在臥姿狀態(tài)下使用床上腳踏車進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，可縮短機(jī)械通氣時(shí)間。朱蔚儀等[17]表明，由康復(fù)?？谱o(hù)士和物理治療師為撤機(jī)困難病人進(jìn)行肢體活動(dòng)與關(guān)節(jié)鍛煉，使病人從被動(dòng)、助力直至主動(dòng)活動(dòng)、站立、行走訓(xùn)練等，輔助病人改善呼吸功能，提高撤機(jī)成功率。Sch?nhofer等[32]同樣表述了需采用漸進(jìn)式的運(yùn)動(dòng)方式來(lái)縮短病人機(jī)械通氣時(shí)間。因此，早期肢體活動(dòng)被視為重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣病人康復(fù)訓(xùn)練措施之一，可用于預(yù)防和減少撤機(jī)困難的發(fā)生。

2.4 呼吸訓(xùn)練

2.4.1 吸氣肌訓(xùn)練

歐洲呼吸學(xué)會(huì)與歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)在《成人危重病人物理治療》中提出，對(duì)于呼吸肌無(wú)力和撤機(jī)困難的病人應(yīng)考慮進(jìn)行吸氣肌訓(xùn)練（inspiratory muscle training，IMT）[33]。吸氣肌訓(xùn)練是通過(guò)在吸氣過(guò)程中施加阻力來(lái)增強(qiáng)膈肌和輔助呼吸肌的肌力與耐力，有效減少撤機(jī)困難的發(fā)生[34]。目前，主要的吸氣肌訓(xùn)練分為閾值負(fù)荷訓(xùn)練、錐形流阻訓(xùn)練和調(diào)節(jié)呼吸機(jī)觸發(fā)靈敏度訓(xùn)練三類[1]。一項(xiàng)Meta分析表明，對(duì)于撤機(jī)困難病人可采用閾值負(fù)荷吸氣肌訓(xùn)練，將初始?jí)毫υO(shè)置為最大吸氣壓力的20%～50%，逐漸增加至最高耐受水平，并每日完成3～6組、每組6～10次的吸氣肌訓(xùn)練[35]。相關(guān)專家共識(shí)指明，病房護(hù)士需與呼吸專科護(hù)士合作，確定1 d中進(jìn)行吸氣肌訓(xùn)練的最佳時(shí)間，同時(shí)對(duì)病人的體位管理、分泌物清除、判斷是否恢復(fù)通氣支持及協(xié)助吸氣肌訓(xùn)練等重要環(huán)節(jié)提供安全保障，從而提高撤機(jī)成功率[6]。在進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練時(shí)，常采用最大吸氣壓和最大呼氣壓進(jìn)行康復(fù)效果評(píng)定。

2.4.2 膈肌起搏

膈肌是參與呼吸系統(tǒng)的重要肌肉，對(duì)于輔助成功撤機(jī)格外重要。由德國(guó)呼吸學(xué)會(huì)制定的延長(zhǎng)撤機(jī)指南中表明，膈肌電刺激儀器可通過(guò)被動(dòng)刺激膈肌來(lái)支持呼吸肌訓(xùn)練，以此實(shí)現(xiàn)早期撤機(jī)[32]。國(guó)外以植入式的體內(nèi)膈肌起搏為主，而國(guó)內(nèi)以體外膈肌起搏器（external diaphragm pacemaker，EDP）居多。體外膈肌起搏器是通過(guò)體表電極刺激膈神經(jīng)，輔助膈肌進(jìn)行規(guī)律性收縮和舒張的無(wú)創(chuàng)儀器[36]。陳王峰等[37]將體外膈肌起搏器作為呼吸康復(fù)和輔助撤機(jī)的手段之一，表明其能增加膈肌移動(dòng)度，增強(qiáng)膈肌肌力與耐力，改善撤機(jī)困難病人的呼吸與通氣功能。吳月紅等[15]表明康復(fù)專科護(hù)士使用體外膈肌起搏器，沿膈神經(jīng)走形將大電極片貼于左右兩側(cè)鎖骨中線第二肋間位置，小電極片貼于左右兩側(cè)胸鎖乳突肌外緣下1/3處，刺激頻率為40 Hz，起搏次數(shù)為每分鐘9次，每次20 min，每天2次，結(jié)果表明，體外膈肌起搏器可促進(jìn)膈肌運(yùn)動(dòng)和改善機(jī)體氧合，從而縮短機(jī)械通氣時(shí)間。與黃庭龍等[38]的結(jié)論一致。

2.5 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

在長(zhǎng)期機(jī)械通氣期間，若預(yù)計(jì)腸管喂養(yǎng)時(shí)間超過(guò)6周，應(yīng)盡早提出放置經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃造瘺術(shù)或空腸造瘺術(shù)的指示，同時(shí)，應(yīng)確定該方式的適應(yīng)證[32]。在撤機(jī)期間，能量攝入不應(yīng)超過(guò)能量需求，應(yīng)提供高蛋白質(zhì)和35%～40%低比例的碳水化合物，防止產(chǎn)生過(guò)多的二氧化碳（CO2），從而增加呼吸肌的通氣負(fù)荷[39]。指南建議依據(jù)個(gè)體化制定營(yíng)養(yǎng)方案，每千克體重?cái)z入1 g蛋白質(zhì)為或每天攝入1.2 g的氨基酸以及電解質(zhì)、維生素和微量元素等[32]。因此，撤機(jī)困難病人的機(jī)體能量補(bǔ)充需由營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師和護(hù)士進(jìn)行評(píng)估和調(diào)配，并優(yōu)化其營(yíng)養(yǎng)支持[40]。

2.6 心理支持

病人因心理問(wèn)題撤機(jī)失敗時(shí)，推薦采用認(rèn)知行為療法、生物反饋等方式，具體包括：情況允許時(shí)提供呼吸模式的生物反饋，向病人及照顧者說(shuō)明撤機(jī)計(jì)劃；安排照顧者在脫機(jī)試驗(yàn)時(shí)安慰病人并提供解釋，同時(shí)，保證充足的睡眠環(huán)境[40]。姚相君等[41]對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎引發(fā)的撤機(jī)困難病人采用貝克認(rèn)知療法，糾正病人負(fù)性思維及認(rèn)知錯(cuò)誤，改善病人行為理念，結(jié)果表明，通過(guò)滿足病人生理、心理需求，可改善撤機(jī)困難現(xiàn)狀。

3? 啟示

3.1 加強(qiáng)?？谱o(hù)士職責(zé)，開展護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作

《中國(guó)呼吸重癥康復(fù)治療技術(shù)專家共識(shí)》[42]表明，應(yīng)采取“多學(xué)科協(xié)作臨床康復(fù)一體化”模式，包括重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸科和康復(fù)醫(yī)學(xué)科等領(lǐng)域醫(yī)師、專業(yè)人士，如物理和言語(yǔ)等方面治療師以及康復(fù)?？谱o(hù)士、心理醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師等。研究證實(shí)，護(hù)士主導(dǎo)的撤機(jī)會(huì)降低機(jī)械通氣的持續(xù)時(shí)間和并發(fā)癥，對(duì)病人產(chǎn)生積極影響[43]。馮廣弘等[44]表明，以護(hù)理人員主導(dǎo)的呼吸康復(fù)訓(xùn)練有助于提高重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣病人撤機(jī)成功率，具有顯著優(yōu)勢(shì)。在撤機(jī)困難病人中，病房護(hù)士在基礎(chǔ)護(hù)理、體位擺放、套管及氣囊管理、氣道濕化中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。而?？谱o(hù)士在呼吸機(jī)參數(shù)的識(shí)別、呼吸策略的干預(yù)以及肢體、運(yùn)動(dòng)措施等方面體現(xiàn)著專業(yè)技能的角色。因此，在臨床工作中應(yīng)促進(jìn)?？谱o(hù)士的參與，為病人實(shí)施整體化的康復(fù)策略，提高病人撤機(jī)成功率。

3.2 識(shí)別撤機(jī)困難因素，康復(fù)護(hù)理早期介入

多種現(xiàn)存疾病及不可預(yù)測(cè)的因素均會(huì)導(dǎo)致撤機(jī)困難的發(fā)生。因此，在病人機(jī)械通氣期間，監(jiān)測(cè)指標(biāo)的變化與異常，及早糾正和改善原發(fā)疾病，避免危險(xiǎn)因素的進(jìn)展。在此過(guò)程中，護(hù)士需明確加速康復(fù)外科理念，在病人氣管插管初期、插管48 h后及拔管后期，在動(dòng)態(tài)評(píng)估且病人體征平穩(wěn)的基礎(chǔ)上，個(gè)性化地選擇肢體活動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、膈肌手法干預(yù)、腹式呼吸訓(xùn)練、吸氣肌訓(xùn)練、橫膈肌阻力訓(xùn)練、縮唇呼吸、吹燭訓(xùn)練、深呼吸訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練及肌肉放松訓(xùn)練等康復(fù)計(jì)劃，同時(shí)，需注意康復(fù)訓(xùn)練的方式、強(qiáng)度及頻率。人員實(shí)施方面由康復(fù)?？谱o(hù)士或呼吸?？谱o(hù)士協(xié)同進(jìn)行，基于?？迫藛T的參與，保障實(shí)施質(zhì)量和康復(fù)效率。

3.3 提供人文護(hù)理干預(yù)，增強(qiáng)撤機(jī)自信心

在因疾病因素或生化指標(biāo)導(dǎo)致無(wú)法成功撤機(jī)或撤機(jī)困難的病人中，心理因素的加持會(huì)延長(zhǎng)機(jī)械通氣的時(shí)間，且多次撤機(jī)造成病人對(duì)自主呼吸恢復(fù)的信心下降。因此，在為病人進(jìn)行呼吸方案訓(xùn)練時(shí)，可用柔和的語(yǔ)氣、鼓勵(lì)式的話語(yǔ)及肯定式的回應(yīng)，雙方共同協(xié)作進(jìn)行方案的執(zhí)行。也可實(shí)施生物反饋、貝克認(rèn)知療法及支持性心理治療等措施增強(qiáng)病人自信心。在人文干預(yù)的情況下，病人的自我效能感得以提升，撤機(jī)成功率得以顯著提高。

4? 小結(jié)

早期對(duì)機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的識(shí)別及干預(yù)措施的整體介入，均對(duì)輔助機(jī)械通氣病人撤離呼吸機(jī)、早日恢復(fù)自主呼吸具有重要的臨床實(shí)踐意義。此外，專科護(hù)理人員需踐行加速康復(fù)外科理念，發(fā)揮專業(yè)技能，在機(jī)械通氣前開展預(yù)康復(fù)、機(jī)械通氣過(guò)程中依據(jù)病人情況不斷優(yōu)化呼吸機(jī)工作模式、撤機(jī)后繼續(xù)實(shí)施個(gè)性化的呼吸康復(fù)訓(xùn)練，以此改善病人呼吸功能，提高撤機(jī)成功率，改善病人臨床結(jié)局。目前，撤機(jī)困難病人呼吸訓(xùn)練的相關(guān)研究仍處于初步階段，主要集中于膈肌和吸氣肌訓(xùn)練這兩大板塊，缺乏將病人視為整體而實(shí)施的呼吸康復(fù)計(jì)劃，未來(lái)仍需進(jìn)一步關(guān)注并進(jìn)行定量分析。

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（收稿日期：2023-06-07；修回日期：2024-03-20）

（本文編輯 曹妍）