黃飛燕 柳晶晶 汪彩娜

作者簡介 黃飛燕，主管護師，本科

通訊作者 柳晶晶，E?mail：171813170@qq.com

引用信息 黃飛燕，柳晶晶，汪彩娜.1例青少年女性乳房巨大潰瘍壞疽性膿皮病病人的護理[J].護理研究，2024，38（7）：1314?1316.

Nursing care of a young female patient with massive ulcers and pyoderma gangrenous of the breast

HUANG Feiyan， LIU Jingjing， WANG Caina

The First Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine， Zhejiang 310003 China

Corresponding Author? LIU Jingjing， E?mail： 171813170@qq.com

Keywords? pyoderma gangrenous； wound nursing； diagnosis； multidisciplinary assistance

摘要? 總結(jié)１例青少年女性乳房巨大潰瘍膿皮病病人的護理經(jīng)驗，護理要點包括根據(jù)疾病的不同時期及傷口的不同愈合階段，實施針對性的護理創(chuàng)面措施促進傷口愈合；適時進行疼痛管理，提高病人舒適度；關(guān)注病情及用藥護理，防止并發(fā)癥；及時進行心理評估，加強心理干預(yù)。病人經(jīng)28 ｄ的治療與護理，病情好轉(zhuǎn)后出院，門診隨訪病情穩(wěn)定，創(chuàng)面愈合良好。

關(guān)鍵詞? 壞疽性膿皮??；傷口護理；診療；多學(xué)科協(xié)助

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.07.032

壞疽性膿皮?。╬yoderma gangrenous，PG）是一種以破壞性皮膚潰瘍和疼痛為特征的罕見非感染性嗜中性細(xì)胞皮膚病，好發(fā)于年齡≥50歲的女性[1]，極少發(fā)病于青少年女性。研究顯示，壞疽性膿皮病發(fā)病率為（3～10）/100萬[2]。壞疽性膿皮病的病因尚不明確，缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可能與免疫異常和遺傳易感性有關(guān)，初期極易被誤診為難愈合性潰瘍而進行清創(chuàng)術(shù)治療，導(dǎo)致病變區(qū)擴散惡化。因此，正確診斷壞疽性膿皮病對于疾病的治療、護理和預(yù)后十分重要[3]。按壞疽性膿皮病的臨床表現(xiàn)不同，可將其分為潰瘍型、大皰型、膿皰型、淺表肉芽腫型[4]。而潰瘍型壞疽性膿皮病病情反復(fù)，呈潛行性發(fā)展，潰瘍面積巨大，傷口遷延不愈，局部疼痛明顯，在治療和護理上難度較大。嚴(yán)重者會導(dǎo)致軀體功能障礙，給病人及其家庭帶來巨大的心理和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。我院于2023年1月13日收治1例壞疽性膿皮病青少年女性病人，右乳大片紫紅色膿皰，中間破潰可見黃白色糜爛滲液，曾被當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為漿細(xì)胞性乳腺炎，予清創(chuàng)后創(chuàng)面迅速惡化。病人入我院后，確診為壞疽性膿皮病，采用激素聯(lián)合免疫抑制劑的系統(tǒng)性治療方案，控制創(chuàng)面炎癥，促進傷口愈合，減輕疼痛，病情穩(wěn)定后出院，現(xiàn)報道如下。

1? 病例資料

病人，女，17歲，因“反復(fù)右乳破潰2個月余伴發(fā)熱1周”于2023年1月13日入院。入院時病人高熱，最高達39.9 ℃，其余生命體征平穩(wěn)，體重72.5 kg，身高168 cm；疼痛評估面部表情量表評分5分；病人右乳房大片形狀不規(guī)則潰瘍伴紫紅色膿皰，進展迅速，每日向外擴大1 cm左右，右乳6點方向可見10.2 cm×6.8 cm紅腫破潰，呈火山口樣隆起，觸痛明顯。多處傷口膿液培養(yǎng)、血培養(yǎng)及鑒定（需氧、厭氧）菌均為陰性，皮膚潰瘍面壞死組織未檢出明確致病微生物。門診皮膚活檢病理報告顯示：表皮、真皮全層可見彌漫性中性粒細(xì)胞浸潤。C反應(yīng)蛋白為178.83 mg/L；血紅蛋白為92 g/L。病人入院后立即抗感染治療，組織多學(xué)科會診明確壞疽性膿皮病診斷，第2天給予糖皮質(zhì)激素，第5天聯(lián)合阿達木單抗針免疫抑制劑，住院期間未發(fā)生藥物不良反應(yīng)，皮膚潰瘍處根據(jù)滲液情況可隔1～3 d換藥1次。出院后，在皮膚科門診隨訪，調(diào)整激素及免疫抑制劑的劑量，依從性良好；同時，病人在傷口?？齐S訪1次/周，進行傷口評估、創(chuàng)面換藥。出院后第22天隨訪傷口基本愈合，跟蹤回訪2個月無復(fù)發(fā)。

2? 護理

2.1 皮膚潰瘍的護理

壞疽性膿皮病容易被誤診為普通感染傷口，甚至進行清創(chuàng)導(dǎo)致傷口擴大，嚴(yán)重影響病人疾病的治療和創(chuàng)面的愈合[5]。該病人為年輕女性，以右乳巨大潰瘍伴劇烈疼痛為主要表現(xiàn)，病人擔(dān)心巨大潰瘍造成乳房缺失，因此，皮膚護理是本病的護理重點，需多學(xué)科團隊配合（醫(yī)療診斷、傷口護理、疼痛管理）。傷口管理按照“壞死組織、感染/炎癥、傷口濕度、邊緣生長（tissue nonviable infection/inflammation，moisture，edge，TIME）”原則進行，包括清除壞死組織、控制感染、滲液管理、促進肉芽組織生長及上皮化[6]。傷口造口?？谱o士在不同疾病發(fā)展和傷口愈合階段，實施針對性的干預(yù)措施。建立傷口檔案，包括傷口大小形狀、滲出壞死組織、周圍皮膚浸漬、傷口基底情況等，留取創(chuàng)面分泌物送檢，為臨床治療和創(chuàng)面護理提供依據(jù)。急性發(fā)作期壞疽性膿皮病的主要目標(biāo)是清除、減少壞死組織和滲出物，一旦診斷為壞疽性膿皮病，一般在急性發(fā)作期禁止清創(chuàng)術(shù)，因進一步的組織損傷可能引發(fā)新的病變，導(dǎo)致疾病的加重[7]。病人入院第1天～第5天，右乳大片紫紅色膿皰伴散在黑色痂皮，此期間使用溫度為30～40 ℃的生理鹽水沖洗，清潔傷口時以最低沖凈流速為宜，避免沖洗液低冷和高壓沖洗對創(chuàng)面的刺激。待壞死組織和滲出物沖凈后，操作者佩戴無菌手套將銀離子凝膠均勻地涂抹在凡士林網(wǎng)狀紗布上，輕柔地覆蓋予皮膚潰瘍處，避免使用鑷子觸碰傷口。外敷凡士林油紗布既保持創(chuàng)面濕潤，防止藥物成分揮發(fā)，又避免創(chuàng)面暴露感染和外界刺激，最后使用床上撐被支架避免創(chuàng)面受壓，減少刺激，根據(jù)傷口滲液情況每隔1～3 d換藥1次。穩(wěn)定期皮膚創(chuàng)面過渡到增生期，此時應(yīng)加強滲液管理，促進肉芽組織生長。病人入院6 d后，血管增生活躍、肉芽形成，換藥時創(chuàng)面極易出血，予藻酸鈣傷口敷料止血、吸收滲液及促進肉芽生長，外紗布固定，每周換藥2次。修復(fù)期護理重點是防止傷口過于干燥，加強傷口保護。該病人入院后15 d，換藥時發(fā)現(xiàn)局部皮膚創(chuàng)面過于干燥而出現(xiàn)黑色痂皮，立即停用藻酸鈣敷料，生理鹽水清洗后，給予脂質(zhì)水膠體硫酸銀敷料保持傷口濕潤環(huán)境，促進痂皮自行脫落。本例病人經(jīng)治療和護理后傷口愈合良好，面積縮小至3.0 cm×1.5 cm。出院時應(yīng)加強對病人的健康教育，繼續(xù)使用床上撐被支架防止傷口受壓。研究顯示，創(chuàng)面愈合中隨著成纖維細(xì)胞因子2（FGF2）達到峰值后，在傷口中敏感度降低，肉芽組織生長減慢，瘢痕形成減少[8]。因此，該病人出院后予成纖維生長因子凝膠每天涂抹2次，出院后22 d隨訪，傷口痊愈，但仍有肉眼可見的瘢痕。

2.2 給予疼痛干預(yù)，提高病人舒適度

潰瘍型壞疽性膿皮病典型表現(xiàn)為病情反復(fù)，伴有劇烈疼痛。該病人入院時皮膚潰瘍處疼痛和觸痛明顯，疼痛評分為4分（中度疼痛），換藥時傷口相關(guān)疼痛更為強烈。為提高病人舒適度，最大限度減輕病人傷口相關(guān)疼痛，根據(jù)歐洲傷口處理協(xié)會發(fā)布的傷口相關(guān)疼痛管理原則[9]，換藥前1 h予西樂葆200 mg口服，清潔傷口時選用溫度適宜的生理鹽水沖洗替代擦拭清潔。采用銀離子凝膠自體清創(chuàng)，避免銳器清創(chuàng)，選擇無張力性粘貼的新型油性敷料，如脂質(zhì)水膠體硫酸銀敷料、凡士林油沙等緩解換藥揭取敷料時引起的疼痛。此外，換藥后根據(jù)病人的興趣愛好，可以獎勵其玩手機游戲、吃零食等。入院10 d后，隨著病情逐漸穩(wěn)定，病人傷口爬皮，創(chuàng)面逐漸愈合，疼痛程度明顯下降，疼痛評分降低至2～3分，直至出院時疼痛評分為1分。

2.3 監(jiān)測藥物不良反應(yīng)，預(yù)防并發(fā)癥

全身性皮質(zhì)類固醇和免疫抑制療法是主要的治療方法，前者被認(rèn)為是進展迅速、病變嚴(yán)重壞疽性膿皮病的一線治療方案，但長期全身使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療存在嚴(yán)重不良反應(yīng)[10]，需監(jiān)測病人的藥物反應(yīng)。病人入院明確診斷后，予糖皮質(zhì)激素聯(lián)合阿達木單抗針系統(tǒng)治療。上述藥物均會加重免疫功能下降，增加感染風(fēng)險，因此治療團隊積極落實感染防控措施，包括手衛(wèi)生、環(huán)境、皮膚、口腔清潔、導(dǎo)管、飲食管理等。使用激素期間易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、胃腸道反應(yīng)、向心性肥胖、糖尿病及痤瘡等不良反應(yīng)，此時給予胃黏膜保護劑、補充鈣劑、加強心理疏導(dǎo)等治療方案和護理措施。病人入院后10 d激素開始減量，此過程密切監(jiān)測化驗指標(biāo)，如紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白及血常規(guī)等炎性指標(biāo)，觀察有無病情反跳及皮膚創(chuàng)面反復(fù)的征象。研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用阿達木單抗治療過程中可能誘導(dǎo)新的壞疽性膿皮病發(fā)生，又被稱為“自相矛盾反應(yīng)”[11]。因此，使用阿達木單抗治療期間，監(jiān)測用藥過程中皮膚創(chuàng)面擴大程度、有無新發(fā)潰瘍至關(guān)重要。病人加用阿達木單抗針3 d后，左前臂屈側(cè)出現(xiàn)多發(fā)、散在紫紅色膿包，此時考慮是否因藥物誘導(dǎo)新發(fā)壞疽性膿皮病。適時調(diào)整阿達木單抗針的劑量，避免病情惡化和傷口加重。該病人住院期間未發(fā)生并發(fā)癥。

2.4 給予心理護理，樹立病人信心

病人輾轉(zhuǎn)多地、多科就醫(yī)，病因不明、治療方案不確定、效果不佳、預(yù)后未知等因素給病人帶來極大的恐懼。此外，病人為17歲女性，乳房為身體特殊位置，害怕巨大皮膚潰瘍不愈導(dǎo)致右乳缺失，擔(dān)心每次換藥暴露隱私和換藥疼痛等給病人帶來極大的精神壓力。1）對病人進行心理干預(yù)，詳細(xì)講解疾病知識，消除未知恐懼；2）進行多學(xué)科會診，制定治療、護理方案，取得病人的信任和配合；3）換藥時，充分做好隱私保護，由女性傷口?？谱o士為其更換創(chuàng)面，做好疼痛管理，最大限度減輕傷口相關(guān)疼痛；4）每次換藥后與病人分享傷口檔案日志，一起見證傷口日益愈合的過程，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3? 小結(jié)

壞疽性膿皮病發(fā)病率低，極易誤診，目前缺乏高質(zhì)量的研究，診斷和治療方法缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，護理措施大多依靠臨床經(jīng)驗。該病人入院后多學(xué)科發(fā)揮各?？苾?yōu)勢。早期確診是關(guān)鍵；疾病進展期使用系統(tǒng)藥物控制基礎(chǔ)疾病，預(yù)防并發(fā)癥；穩(wěn)定期重點護理創(chuàng)面，把握合適的清創(chuàng)時機和清創(chuàng)方式，促進傷口愈合，減輕疼痛，通過完善的治療方案配合精心護理，控制病人病情進展，恢復(fù)創(chuàng)面的組織功能和外觀形態(tài)，緩解病人的恐懼心理。未來應(yīng)關(guān)注如何減少膿皮病愈合后皮膚瘢痕的增生。

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（收稿日期：2023-05-15；修回日期：2024-01-21）

（本文編輯 曹妍）