李先強(qiáng) 郭振宇

【摘要】 目的 觀察改良Brisson手術(shù)治療小兒隱匿性陰莖的臨床療效。方法 隨機(jī)選取2020年8月—2022年5月在務(wù)川仡佬族苗族自治縣人民醫(yī)院接受治療的68例小兒隱匿性陰莖患兒，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組與對照組，每組34例。對照組采用改良Devine手術(shù)治療，試驗(yàn)組采用改良Brisson手術(shù)治療。比較2組患兒的手術(shù)指標(biāo)（術(shù)中出血量、手術(shù)時間）。隨訪2個月，比較2組患兒術(shù)前與術(shù)后2個月的負(fù)性情緒評分。比較2組患兒陰莖延長長度、陰莖外觀形態(tài)評分、并發(fā)癥總發(fā)生率以及家長滿意率。結(jié)果 2組患兒手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。試驗(yàn)組術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前，2組患兒負(fù)性情緒評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2個月，2組患兒負(fù)性情緒評分均低于術(shù)前，且試驗(yàn)組低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組術(shù)后陰莖延長長度長于對照組，陰莖外觀形態(tài)評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，家長滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 改良Brisson手術(shù)治療小兒隱匿性陰莖的臨床療效顯著，術(shù)中出血量少，安全性高，還可促進(jìn)陰莖快速恢復(fù)到自然形態(tài)，提高美觀度，改善患兒負(fù)性情緒，減少并發(fā)癥發(fā)生，家長滿意率高。

【關(guān)鍵詞】 改良Brisson手術(shù)；改良Devine手術(shù)；小兒隱匿性陰莖

文章編號：1672-1721（2024）01-0059-03 ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? ? 中國圖書分類號：R726.5

隱匿性陰莖指陰莖體藏于體內(nèi)，只有較少包皮凸出在外，用手向內(nèi)擠壓陰莖皮膚可讓陰莖體顯露，放松后陰莖體再次回縮體內(nèi)[1]。小兒隱匿性陰莖屬于先天性發(fā)育異常與畸形性疾病，嚴(yán)重阻礙陰莖正常生長發(fā)育。與健康兒童相比，患兒陰莖外觀形態(tài)異常，且合并包皮外口狹窄，易發(fā)生包皮感染等疾病。隨著年齡增長，部分患兒皮下脂肪減少，陰莖顯露，但大多數(shù)患兒無法自愈，需要通過手術(shù)及時糾正。由于患兒年齡小，包皮過短，手術(shù)操作難度大，術(shù)后陰莖外觀形態(tài)恢復(fù)不佳，臨床療效低[2]。相較于改良Devine手術(shù)選擇背側(cè)入路，改良Brisson手術(shù)在包皮腹側(cè)行切口，能夠避免出現(xiàn)重度水腫，提高操作安全性。有研究指出，改良Brisson手術(shù)治療小兒隱匿性陰莖效果顯著，有助于提高患兒生活質(zhì)量，使患兒陰莖恢復(fù)正常形態(tài)[3]。本研究旨在觀察改良Brisson治療小兒隱匿性陰莖的臨床效果，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2020年8月—2022年5月在務(wù)川仡佬族苗族自治縣人民醫(yī)院接受治療的68例小兒隱匿性陰莖患兒，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組與對照組，每組34例。對照組年齡4～10歲，平均（6.24±0.72）歲；試驗(yàn)組年齡5～10歲，平均（6.27±0.75）歲。2組患兒基本信息比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，批準(zhǔn)號為20220618。

納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《兒童隱匿性陰莖診治的中國專家共識》[4]，診斷為小兒隱匿性陰莖；家長對研究知情并同意患兒參加；患兒臨床資料保存完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞10歲；存在其他外生殖系統(tǒng)疾??；不配合研究；臨床資料不完整；存在溝通、交流障礙，先天性小陰莖；由肥胖導(dǎo)致的陰莖顯露不佳。

1.2 方法

對照組采用改良Devine手術(shù)治療。選取硬膜外連續(xù)麻醉，術(shù)中輔助患兒取平臥位，適當(dāng)抬高臀部，方便術(shù)中操作。縱行切開包皮口，包皮上翻直到能夠完全顯露陰莖頭，切口沿腹側(cè)延伸，呈環(huán)形，然后分離肉膜外層，讓皮膚完全脫套到陰莖根部，注意不要切斷陰莖懸韌帶。把近側(cè)陰莖皮膚用滑線或普通縫線固定在陰莖根部白膜處，使陰莖體附著，包皮內(nèi)板下彈性筋膜固定在陰莖近側(cè)白膜，對攏縫合陰莖皮膚。如果背側(cè)皮膚不夠，將腹側(cè)皮膚向背側(cè)轉(zhuǎn)移縫合。如果切口狹窄，需要切開包皮外板和內(nèi)板，讓內(nèi)外板切口呈梅花瓣形狀，避免切口攣縮。留置導(dǎo)尿管，用彈力網(wǎng)眼紗包裹陰莖。術(shù)后根據(jù)患兒實(shí)際恢復(fù)情況判斷尿管與包扎敷料拆除時間，彈性紗布保留2～3周。

試驗(yàn)組采用改良Brisson手術(shù)治療。選取全身麻醉聯(lián)合骶骨麻醉，術(shù)中輔助患兒取平臥位，在包皮腹側(cè)中線位置自包皮外口狹窄處切開外板，分別向遠(yuǎn)近端伸長解除狹窄，讓包皮上翻后能夠順利顯露陰莖頭。清理包皮內(nèi)部包皮垢，用碘伏充分消毒，陰莖頭置支持線，在距離冠狀溝水平0.5～1.0 cm處環(huán)形切開包皮內(nèi)板，深度達(dá)陰莖白膜水平，將包皮游離脫套到陰莖根部，解除纖維索條束縛，讓陰莖海綿體充分顯露，腹側(cè)包皮松解需達(dá)陰莖陰囊交接部，目的是完全解除狹窄環(huán)。把游離后堆積在背側(cè)的包皮組織展開，用背側(cè)中線無血管區(qū)剖開轉(zhuǎn)移皮瓣，或用紐扣眼法包皮成形術(shù)覆蓋包裹陰莖體組織。留置導(dǎo)尿管，用彈力網(wǎng)眼紗包裹陰莖。根據(jù)患兒恢復(fù)情況判斷尿管與包扎敷料拆除時間，彈性紗布保留1～2周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較2組患兒的手術(shù)指標(biāo)。包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量。（2）隨訪2個月，評估2組患兒術(shù)前與術(shù)后2個月的負(fù)性情緒。負(fù)性情緒采用兒童行為量表（child behavior check list，CBCL）[5]評估，評分越高代表負(fù)性情緒越嚴(yán)重。（3）比較2組患兒術(shù)后陰莖延長長度、陰莖外觀形態(tài)評分。陰莖外觀形態(tài)評分采用醫(yī)院自擬的量表評估，最高分10分，由專業(yè)醫(yī)生打分，評分越高表示陰莖外觀形態(tài)恢復(fù)越好。（4）記錄2組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況，包括感染、包皮水腫、皮瓣壞死、疼痛。（5）比較2組家長滿意率。用醫(yī)院自擬的滿意率調(diào)查問卷評估，由患兒家長對手術(shù)效果、治療過程進(jìn)行打分，最高分100分，≥90分為非常滿意，70～89分為一般滿意，≤69分為不滿意。滿意率=（非常滿意例數(shù)+一般滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)

試驗(yàn)組與對照組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 負(fù)性情緒

術(shù)前，2組患兒負(fù)性情緒評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2個月，2組患兒負(fù)性情緒評分均低于術(shù)前，且試驗(yàn)組低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 陰莖延長長度、陰莖外觀形態(tài)評分

試驗(yàn)組術(shù)后陰莖延長長度長于對照組，陰莖外觀形態(tài)評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4 并發(fā)癥

試驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

2.5 家長滿意率

試驗(yàn)組家長滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

3 討論

小兒隱匿性陰莖多由遺傳因素導(dǎo)致，或在妊娠期與母親服用激素類藥物有關(guān)。李林飛等[6]研究發(fā)現(xiàn)，隱匿性陰莖患兒可能合并有性染色體異常，如克氏綜合征，可通過細(xì)胞遺傳學(xué)手段明確患兒是否伴有染色體疾病。正常情況下，當(dāng)患兒成長到3～4歲，陰莖體可自行外露，否則需要接受專業(yè)治療。對于無法自愈的隱匿性陰莖患兒，由于陰莖部內(nèi)膜發(fā)育異常，疏松富有彈性的肉膜變?yōu)闆]有彈性且存在一定厚度的纖維筋膜，甚至發(fā)展為索條狀物，把陰莖拉向近側(cè)，拘束在恥骨聯(lián)合下方。目前，臨床治療小兒隱匿性陰莖以手術(shù)為主。隨著外科技術(shù)的快速發(fā)展，傳統(tǒng)術(shù)式逐漸被改良術(shù)式替代，如改良Brisson、Devine、Shirika手術(shù)等[7]。與傳統(tǒng)術(shù)式相比，改良術(shù)式具有創(chuàng)傷小、操作簡單等優(yōu)勢，可有效保護(hù)相關(guān)組織結(jié)構(gòu)，防止患兒承受巨大痛苦。隱匿性陰莖外板少，內(nèi)板多，陰莖背側(cè)皮膚短，腹側(cè)皮膚長，加上患兒年齡問題，需要將手術(shù)風(fēng)險降到最低，避免影響患兒正常生長發(fā)育，因而具體手術(shù)方法依然存在較大爭議。

在臨床上，隱匿性陰莖表現(xiàn)為陰莖肉膜發(fā)育異常，肉膜與筋膜之間存在脂肪組織層，包皮不能從陰莖根部附著在陰莖體上，而是直接附著在陰莖體前端，甚至附著在陰莖頸部，出現(xiàn)錐狀形狀，隨著陰莖肉膜中的彈性纖維變厚，隱匿程度加重[8]。對此，手術(shù)主要解決的問題為解除包皮外口狹窄，使陰莖體以及陰莖頭正常顯露，且勃起時不受阻礙，自然疲軟時不回縮，外觀上努力恢復(fù)自然形態(tài)，避免對患兒幼小心靈造成傷害。常規(guī)Brisson手術(shù)經(jīng)過在術(shù)中實(shí)施包皮脫套、皮瓣整形以及對陰莖、包皮進(jìn)行縫合與固定，可以基本消除小兒隱匿性陰莖臨床癥狀，矯正病理基礎(chǔ)。本研究在常規(guī)Brisson手術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，由陰莖腹側(cè)切口松解狹窄改為包皮腹側(cè)入路漸進(jìn)性解除狹窄。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后2個月負(fù)性情緒評分、并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對照組，術(shù)后陰莖延長長度長于對照組、陰莖外觀形態(tài)評分高于對照組，說明改良Brisson手術(shù)的臨床療效優(yōu)于改良Devine手術(shù)，患兒術(shù)后恢復(fù)情況更好。改良Brisson手術(shù)在腹側(cè)皮瓣整形過程中實(shí)施整體皮瓣轉(zhuǎn)移或是翻轉(zhuǎn)覆蓋，修整包皮時重點(diǎn)保留皮下組織與修建表皮，不縫合與固定包皮和陰莖，借助彈力繃帶加壓包扎促使自身貼合塑形。改良Devine手術(shù)雖然同樣采取包皮脫套，充分松解狹窄，可獲得一定臨床效果，但背側(cè)入路方式會增加水腫發(fā)生風(fēng)險，對兩側(cè)進(jìn)行縫合易損傷血管神經(jīng)束，導(dǎo)致出現(xiàn)各種并發(fā)癥，美觀度不高。為解決改良Devine手術(shù)存在的不足，張偉同等[9]提出，可將漸進(jìn)性皮瓣轉(zhuǎn)移技術(shù)與改良Devine手術(shù)聯(lián)合治療小兒隱匿性陰莖，能夠有效增加陰莖延長長度，縮短包皮水腫時間。改良Brisson手術(shù)在包皮外板腹側(cè)行縱向切口，可防止包皮機(jī)械擴(kuò)張引起組織水腫，整形時將外板保留在背側(cè)，使外觀形態(tài)看起來更加自然，最大程度改善外觀形態(tài)；術(shù)中將上翻后翻出的內(nèi)板組織轉(zhuǎn)移到陰莖腹側(cè)，能夠同陰囊皮膚完美結(jié)合，解決材料不足問題，而包皮皮瓣的大面積轉(zhuǎn)移以及對血管給予保護(hù)，可確保皮瓣成活率，重建淋巴回流系統(tǒng)，幫助盡快消腫，避免出現(xiàn)嚴(yán)重水腫；腹側(cè)切口向陰囊位置延伸的具體距離由患者自身陰莖體的長度確定，不僅能充分解除狹窄環(huán)，還能促進(jìn)包皮成形后陰莖陰囊角自然建立，顯著降低回縮風(fēng)險；不用對兩側(cè)進(jìn)行縫合固定，簡化手術(shù)流程，降低了神經(jīng)血管束損傷風(fēng)險，術(shù)中出血量更少，并發(fā)癥發(fā)生率低?；加须[匿性陰莖將直接影響患兒的心理健康，使患兒產(chǎn)生負(fù)性情緒。臨床療效與心理狀態(tài)呈正相關(guān)，臨床療效越好，越有利于患兒維持良好情緒。李靈等[10]研究發(fā)現(xiàn)，雖然改良Devine手術(shù)與改良Brisson手術(shù)均能夠治療小兒隱匿性陰莖，但后者效果更好，與本研究結(jié)果相同。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組家長滿意率高于對照組，說明家長更愿意采用改良Brisson手術(shù)治療患兒，這可能是因?yàn)楦牧糂risson手術(shù)治療小兒隱匿性陰莖后陰莖外觀形態(tài)恢復(fù)更好、并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)中出血量少。

綜上所述，改良Brisson手術(shù)治療小兒隱匿性陰莖的臨床療效顯著，術(shù)中出血量少，安全性高，還能促進(jìn)陰莖快速恢復(fù)到自然形態(tài)，提高美觀度，改善患兒負(fù)性情緒，減少并發(fā)癥發(fā)生，家長滿意率較高。

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（編輯：徐亞麗）