朱欣 習曉麗 韓江濤

【摘要】 目的 探討血清學檢查中基于4因子的肝纖維化指數(shù)-4（fibrosis-4，F(xiàn)IB-4）、天冬氨酸轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）與血小板（platelet count，PLT）比值指數(shù)（aspartate aminotransferase to platelet ratio index，APRI）、天冬氨酸轉氨酶（AST）與谷丙轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）比值（aspartate aminotransferase to alanine amino-transferase ratio，AAR）對乙型肝炎肝硬化患者食管胃底靜脈曲張的預測價值。方法 回顧性分析2021年1月—2022年2月就診于宜賓市第一人民醫(yī)院的100例乙型肝炎肝硬化患者，以胃鏡檢查結果為金標準進行分類，其中，無食管胃底靜脈曲張者25例，輕-中度食管靜脈曲張者50例，重度食管胃底靜脈曲張者25例。統(tǒng)計100例患者的血清學指標，計算FIB-4、APRI、AAR。繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC），計算曲線下面積（area under curve，AUC），分析FIB-4、APRI、AAR對乙型肝炎肝硬化患者食管胃底靜脈曲張的預測價值。結果 不同組間的血清學比較結果顯示，重度組的FIB-4、APRI、AAR水平均高于輕-中度組與無曲張組，而輕-中度組與無曲張組的FIB-4、APRI、AAR水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。FIB-4、APRI、AAR預測食管胃底靜脈曲張的AUC分別為0.716、0.768、0.755，靈敏度分別為57%、67%、74%，特異度分別為100%、90%、76%。FIB-4、APRI、AAR預測重度食管胃底靜脈曲張的AUC分別為0.810、0.831、0.711，靈敏度分別為83%、67%、94%，特異度分別為78%、93%、48%。結論 血清學指標FIB-4、APRI、AAR對食管靜脈曲張及其嚴重程度預測價值中等，而APRI的臨床價值比FIB-4和AAR稍高。

【關鍵詞】 血清學檢查；乙型肝炎肝硬化；食管胃底靜脈曲張

文章編號：1672-1721（2024）01-0022-04 ? ? 文獻標志碼：A ? ? 中國圖書分類號：R575.2；R512.62

食管胃底靜脈曲張是肝硬化失代償期門靜脈高壓的常見并發(fā)癥，一旦食管靜脈曲張破裂出血會危及患者生命安全[1]，首次出血病死率50%～70%，反復出血病死率高達80%[2-3]。

電子胃鏡檢查是目前評估食管胃靜脈曲張程度的金標準，但該檢查為侵入性檢查，且作為常規(guī)篩查手段費用過于昂貴，所以尋找一種更為簡便的方法來評估食管胃靜脈曲張及曲張程度對臨床診療及隨訪具有重大意義。

血清學檢查作為一種常規(guī)檢查方法，已被廣泛應用于臨床診療工作中，相比于電子胃鏡檢查，血清學檢查操作更簡易、費用更加便宜。

本研究的目的是建立血清學指標中基于谷丙轉氨酶（ALT）、天冬氨酸轉氨酶（AST）、血小板（PLT）及年齡的非侵入性血清學肝纖維化評估指標FIB-4、APRI、AAR來預測食管胃底靜脈曲張及曲張嚴重程度，分析FIB-4、APRI、AAR是否可以監(jiān)測肝硬化患者食管靜脈曲張的進展，以此降低不良預后發(fā)生率，報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2021年1月—2022年2月于宜賓市第一人民醫(yī)院就診的100例乙型肝炎肝硬化患者。

納入標準：符合我國《慢性乙型肝炎防治指南》[4]中對乙型肝炎肝硬化的病理學診斷或臨床診斷標準；患者入院后均接受血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝功能、胃鏡等檢查。

排除標準：已發(fā)展為原發(fā)性肝癌；伴有血液系統(tǒng)疾??；門靜脈系統(tǒng)有血栓；既往使用β受體阻滯劑；2周內(nèi)消化道出血；藥物性肝損傷；既往行脾切除手術、內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g（endoscopic variceal ligation，EVL）及硬化術、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術的患者。

1.2 研究方法

胃鏡檢查：由宜賓市第一人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心經(jīng)驗豐富的主治及以上級別的醫(yī)生對完成相關檢查的患者進行操作，根據(jù)中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡分會2009年《消化道靜脈曲張及出血內(nèi)鏡診療規(guī)范試行方案》[5]對食管靜脈曲張的程度進行分類，輕度為曲張靜脈呈直線型，直徑 0.3 cm，紅色征（-）；中度為曲張靜脈直徑 0.3 cm，紅色征（+）或曲張靜脈呈蛇形迂曲隆起，直徑 1.0 cm，紅色征（-）；重度為曲張靜脈直徑1.0 cm，曲張靜脈呈串珠狀、結節(jié)狀或瘤狀，直徑 1.5 cm及以上，紅色征（±）。

血清學檢查：收集患者基本信息及檢測的血清學指標AST、ALT、PLT。

相關指標計算公式如下。

FIB-4=（年齡×AST）/（PLT×1/2ALT） ? ? ? ? （1）

APRI=（AST/ULN）/PLT×100 ? ? ? ? ? ? ? ?（2）

AAR=AST/ALT ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? （3）

式（2）中：ULN為AST的正常參考值上限，為40 U/L。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，符合偏態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)及四分位間距［M（Q1，Q3）］進行統(tǒng)計學描述，多個獨立樣本的非參數(shù)檢驗及事后兩兩比較采用Kruskal-Wallis H檢驗。繪制ROC曲線分析FIB-4、APRI、AAR指標對食管胃底靜脈曲張的預測價值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同組間血清學指標比較

將100例乙型肝炎肝硬化患者以胃鏡檢查結果為標準進行分組，無食管胃底靜脈曲張者25例（無曲張組），輕-中度食管靜脈曲張者50例（輕-中度組），重度食管胃底靜脈曲張者25例（重度組），比較3組患者的血清學相關指標。根據(jù)Kruskal-Wallis H檢驗，3組間的血清學指標比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。根據(jù)事后兩兩比較結果顯示，無曲張組和輕-中度組間的各指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；無曲張組和重度組間的各指標比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；輕-中度組與重度組間的各指標比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 FIB-4、APRI、AAR預測乙型肝炎肝硬化伴食管胃底靜脈曲張的價值

FIB-4、APRI、AAR對乙型肝炎肝硬化患者伴食管胃底靜脈曲張預測的靈敏度、特異度、最佳截斷值、AUC、陽性預測值（positive predictive value，PPV）、陰性預測值（negative predictive value，NPV）見表2、表3。FIB-4、APRI、AAR對乙型肝炎肝硬化患者伴食管胃底靜脈曲張的預測價值的ROC曲線見圖1、圖2。

3 討論

肝硬化是臨床常見的慢性進行性肝病，是由一種或多種病因長期或反復作用形成的彌漫性肝損害，其中以乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染最為多見。肝硬化早期無明顯臨床癥狀，失代償期以門靜脈高壓和肝功能減退為臨床特征。持續(xù)的門靜脈高壓引起門靜脈系統(tǒng)血流受阻和（或）血流量增加，門靜脈及其屬支血管內(nèi)靜力壓升高并伴側支循環(huán)形成，臨床主要表現(xiàn)為腹腔積液、食管胃靜脈曲張、脾大和肝性腦病等，其中最危險的是食管靜脈曲張破裂出血，因此及時對食管靜脈曲張患者進行臨床診斷十分重要。對門靜脈曲張程度檢測的金標準有胃鏡檢查和門靜脈壓力測定，但均為侵入性有創(chuàng)操作，安全性較低，患者接受檢查時多有不適，降低了患者的依從性。血清學檢查、瞬時彈性成像技術、影像學檢查等均為無創(chuàng)評估食管靜脈曲張的方法[6-8]，血清學檢查簡單、快捷，能減小患者的經(jīng)濟壓力，是當前臨床研究的熱點。

APRI、AAR和FIB-4是基于ALT、AST、PLT及年齡建立的非侵入性血清學肝纖維化評估指標，《世界衛(wèi)生組織乙型肝炎防治指南》關于肝纖維化的無創(chuàng)檢查，給出了推薦APRI作為資源有限地區(qū)評估成人是否存在肝硬化（APRI評分＞2分）的首選非侵入診斷方法[9]。FIB-4和AAR是目前研究比較多的無創(chuàng)模型，F(xiàn)IB-4由年齡、ALT、AST、PLT等常見指標組成，使用廣泛，已被寫進我國乙型和丙型肝炎指南。AAR模型中僅包含轉氨酶，目前已用于診斷肝硬化[10]、靜脈曲張[11]等研究。

研究結果顯示，重度組各項指標明顯高于輕-中度組、無曲張組，而輕-中度組與無曲張組各指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），這可能與觀察例數(shù)較少有關。相關研究表明，當ROC曲線下面積＞0.9時，提示診斷價值較高；當ROC曲線下面積為0.7～0.9時，提示診斷價值中等；當ROC曲線下面積為0.5～0.7時，提示診斷價值較低。

本研究中FIB-4、APRI、AAR預測食管胃底靜脈曲張的AUC分別為0.716、0.768、0.755，預測重度食管靜脈曲張的AUC分別為0.810、0.832、0.711，故FIB-4、APRI、AAR對食管靜脈曲張及其嚴重程度的預測價值中等。ZHANG Z Q等[12]對1 543例慢性乙肝患者的FIB-4、APRI、AAR進行分析研究，其中AAR對肝纖維化的診斷價值較小，而FIB-4和APRI有相似的診斷準確性，對于肝纖維化的診斷至關重要。

本研究中出現(xiàn)差異可能是由于PLT、ALT、AST受多種因素影響，如抽血時間、標本送檢時間、藥物治療和肝功能等[13-14]。本研究結果提示，在診斷有無靜脈曲張時，APRI的AUC值高于FIB-4和AAR；在診斷重度靜脈曲張時，APRI的AUC值高于FIB-4和AAR，故APRI的臨床應用價值更高。

綜上所述，ROC曲線分析顯示，F(xiàn)IB-4、APRI及AAR對乙型肝炎肝硬化伴食管胃底靜脈曲張均有一定預測價值，特別對重度食管胃底靜脈曲張預測效果更佳，可用于預測食管胃底靜脈曲張。結合臨床綜合分析，這些指標可在資源條件有限的情況下作為胃鏡檢查的有效補充，具有一定的臨床實用價值。

參考文獻

[1] ZHANG C Q，LI J.From the Baveno Ⅵ consensus to see the individualized treatment of esophageal and gastric varices in liver cirrhosis[J].J Clin Hepatol，2016，32（2）：242-244.

[2] GARCIA-TSAO G.Current management of the complications of cirrhosis and portal hypertension：variceal hemorrhage，ascites ascites，and spontaneous bacterial peritonitis[J].Gastroenter，2001，120（3）：726-748.

[3] ICHIKAWA T，MACHIDA N，KANEKO H，et al.C-reactive protein can predict patients with cirrhosis at a high risk of early mortality sfter acutre esophageal variceal bleeding[J].Intern Med，2019，58（4）：487-495.

[4] PISCAGLIA F，MARINELLI S，BOTA S，et al.The role of ultrasound elastographic techniques in chronic liver disease：current status and future perspectives[J].Eur J Radiol，2014，83（3），450-455.

[5] 令孤恩強.消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案[C]//中華醫(yī)學會.第十屆國際治療內(nèi)鏡及消化病學術會議論文集．蘇州：中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡分會，2010.

[6] 孟磊，劉云霞，姚文暾，等.肝硬化患者中性粒細胞及白細胞與胃食管靜脈曲張破裂出血的關系[J].山東醫(yī)藥，2012，52（28）：26-27.

[7] 李庭紅，劉芳，韓濤，等.脾臟硬度對肝硬化患者食管胃底靜脈曲張的評估[J].中華傳染病雜志，2012，30（10）：603-608.

[8] 劉芳，李雋，韓濤，等.簡易無創(chuàng)評分系統(tǒng)對乙型肝炎肝硬化患者食管靜脈曲張出血的評估[J].中華傳染病雜志，2014，32（2）：111-115.

[9] 胡曉云，劉智泓，孫劍.《2015年世界衛(wèi)生組織慢性乙型肝炎病毒感染預防、關懷和治療指南》解讀：無創(chuàng)肝纖維化評估、抗病毒治療策略和國家防治計劃實施[J].臨床肝膽病雜志，2015，31（6）：829-832.

[10] ABDOLLAHI M，POURI A，GHOJAZADEH M，et al.Non-invasive serum fibrosis markers：a study in chronic hepatitis[J].Bioimpacts，2015，5（1）：17-23.

[11] STERLING R，LISSEN E，CLUMECK N，et al.Development of a simple noninvasive index to predict significant fibrosis in patients with HIV/HCV coinfection[J].Hepatology，2006，43（6）：1317-1325.

[12] ZHANG Z Q，WANG G S，KANG K F，et al.The diagnostic accuracy and clinical utility of three noninvasive models for predicting liver fiborsis in patients with HBV infection[J].PLoS One，2016，11（4）：e0152757.

[13] PARK J，KWON H，CHO J，et al.Is the spleen stiffness value acquired using acoustic radiation force impulse （ARFI） technology

predictive of the presence of esophageal varices in patients with cirrhosis of various etiologies？[J].Med Ultrason，2016，18（1）：11-17.

[14] WANG J H，CHUAH S K，LU S N，et al.Transient elastography and simple blood markers in the diagnosis of esophageal varices for compensated patients with hepatitis B virus-related cirrhosis[J].J Gastroenterol Hepatol，2012，27（7）：1213-1218.

（編輯：郭曉添）