施美玲

【摘要】 目的 分析研究基于PDCA的質(zhì)量控制理念對(duì)院前急救病歷書寫和管理質(zhì)量的影響。方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法選取蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院急診科院前急救病歷260份，選取2020年3月1月—2021年10月31日的130份病歷作為對(duì)照組，行傳統(tǒng)病歷質(zhì)量干預(yù)；將2021年11月1日—2022年11月30日的130份病歷作為研究組，行PDCA病歷質(zhì)量干預(yù)。觀察2組的病歷書寫質(zhì)量、病歷管理質(zhì)量。結(jié)果 研究組各維度的缺陷率、病歷不合格率、病歷返修率均低于對(duì)照組（P＜0.05），2 h病歷歸檔率、4 h病歷歸檔率均高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 基于PDCA的質(zhì)量控制理念可以提高院前急救病歷的書寫和管理質(zhì)量，值得臨床進(jìn)一步

推廣。

【關(guān)鍵詞】 PDCA；院前急救；病歷書寫；病歷管理

文章編號(hào)：1672-1721（2024）01-0016-03 ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? ? 中國圖書分類號(hào)：R197.323

院前急救為搶救急危重癥患者的重要治療環(huán)節(jié)，包括科學(xué)的院前急救措施和規(guī)范的快速轉(zhuǎn)運(yùn)等步驟，高質(zhì)量的院前急救可為患者贏得院內(nèi)搶救機(jī)會(huì)，改善急危重癥患者的預(yù)后，一定程度上可反映醫(yī)療衛(wèi)生水平及應(yīng)急救援能力[1]。院前急救病歷管理是院前急救工作的重要組成部分，規(guī)范的院前急救病歷有利于打造綠色、暢通、高效的院前—院內(nèi)急救通道，從而消除醫(yī)療安全隱患，改善急危重癥患的急救質(zhì)量。傳統(tǒng)的病歷質(zhì)量干預(yù)措施忽略了院前急救患者起病急驟、病情危重的特點(diǎn)，缺乏針對(duì)性的病歷干預(yù)方案，臨床病歷存在書寫欠缺規(guī)范、病歷信息不明確等問題，導(dǎo)致急救病案書寫質(zhì)量及管理質(zhì)量欠佳，影響院前急救質(zhì)量[2]。PDCA循環(huán)質(zhì)量干預(yù)系一種循環(huán)管理理念，包括計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理

4個(gè)階段，可顯著提高急性心肌梗死患者的院前急救護(hù)理質(zhì)量[3]。但目前基于PDCA的質(zhì)量控制理念對(duì)院前急救病歷書寫和管理質(zhì)量影響的相關(guān)研究仍較少，回顧性分析蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院急診科院前急救病歷260例進(jìn)行研究，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)數(shù)字表法選取蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院急診科院前急救病歷260份，將2020年3月1月—2021年10月31日的130份病歷作為對(duì)照組，行傳統(tǒng)病歷質(zhì)量干預(yù)；2021年11月1日—2022年11月30日的130份病歷作為研究組，行PDCA病歷質(zhì)量干預(yù)。對(duì)照組外科病歷63份，內(nèi)科病歷59份，其他病歷8份。研究組外科病歷57份，內(nèi)科病歷66份，其他病歷7份。2組的病歷分科具有可比性（P＞0.05）。本研究已獲得蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，且經(jīng)所有患者及其家屬書面同意，符合《赫爾辛基宣言》中的相關(guān)要求。

1.2 方法

對(duì)照組行傳統(tǒng)病歷質(zhì)量干預(yù)。每周對(duì)急診病歷行質(zhì)量控制檢查，分析、匯總出現(xiàn)的問題并及時(shí)予以公示，同時(shí)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)教育。

研究組行PDCA病歷質(zhì)量干預(yù)。該干預(yù)措施分為

4個(gè)階段：（1）制定院前急診病歷書寫及管理計(jì)劃。對(duì)既往急診病歷進(jìn)行檢查，分析病歷書寫及管理出現(xiàn)的問題，成立院前急診病歷書寫和管理質(zhì)量管理委員會(huì)，通過查閱文獻(xiàn)、小組討論等方式明確管理流程，建立院前急診病歷書寫和管理質(zhì)量體系，于2021年11月1日起正式實(shí)施。（2）實(shí)施院前急診病歷書寫及管理方案，對(duì)潛在的影響因素采取針對(duì)性的干預(yù)措施。針對(duì)醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)方面的問題，向急診科科室主任積極溝通病歷規(guī)范管理的意義，組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范》《院前急救病歷重度缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》等內(nèi)容，加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理的教育。定期開展病歷管理規(guī)定、法律法規(guī)的專題講座，強(qiáng)調(diào)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)管理病歷的重要性，培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員規(guī)范書寫病歷的正確態(tài)度和專業(yè)素養(yǎng)。對(duì)比分析優(yōu)秀規(guī)范的院前急診病歷書寫及不合格的院前急診病歷書寫，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員對(duì)院前急診病歷的書寫管理，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)院前急診病歷書寫管理的能力。針對(duì)設(shè)備儀器方面的問題，每日定時(shí)檢查醫(yī)院計(jì)算機(jī)、打印機(jī)等設(shè)備的工作狀況，確保計(jì)算機(jī)、打印機(jī)等設(shè)備可正常使用，保證充足的打印紙張、油墨等供應(yīng)。針對(duì)病歷信息雜亂難以管理的問題，結(jié)合患者的電子病歷信息，將院前病歷、急診派車單、告知單合為一體，設(shè)計(jì)專用表格化院前急救病歷模板，針對(duì)不同類型的突發(fā)事件，選用不同的表格化院前急救病歷模板，突出轉(zhuǎn)運(yùn)途中的傷情分類、急救措施，使醫(yī)護(hù)人員能集中精力判斷患者的病情并采取相應(yīng)措施，避免延誤病情，同時(shí)制作病歷歸檔報(bào)表，將患者的病歷信息一并歸檔。優(yōu)化電子病歷系統(tǒng)，設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)化院前急診病歷模板，增加一般資料、診斷、急救記錄、知情同意、醫(yī)護(hù)人員簽名、交接記錄等維度的提示信息，保證病歷信息的完整性。針對(duì)醫(yī)護(hù)人員缺乏監(jiān)督書寫不規(guī)范的問題，安排2名病歷管理人員不定時(shí)檢查病歷填寫情況，制定獎(jiǎng)懲細(xì)則，對(duì)2 h歸檔率＜90%的科室予以處罰，對(duì)2 h歸檔率≥90%的科室予以獎(jiǎng)勵(lì)。（3）定期檢查院前急診病歷書寫及管理效果。由院前急診病歷書寫和管理質(zhì)量管理委員會(huì)的

2名質(zhì)控人員與各科室主任經(jīng)病歷管理系統(tǒng)每日對(duì)病歷書寫及管理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)完成情況按照獎(jiǎng)懲細(xì)則予以獎(jiǎng)懲。（4）改進(jìn)病歷書寫及管理中存在的不足。每月評(píng)估病歷書寫及管理質(zhì)量，將病歷書寫及管理質(zhì)量與績效掛鉤，客觀總結(jié)取得的成果，及時(shí)溝通、總結(jié)、修改病歷質(zhì)控管理中出現(xiàn)的問題。定期培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員的臨床思維，加強(qiáng)質(zhì)量優(yōu)化意識(shí)，將成功的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)后納入下一輪的PDCA循環(huán)標(biāo)準(zhǔn)中，保證病歷數(shù)據(jù)的可靠性、真實(shí)性、完整性，不斷提高病歷書寫及管理質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察2組的病歷書寫質(zhì)量、病歷管理質(zhì)量。

病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]：統(tǒng)計(jì)2組病歷在患者一般資料維度（姓名、年齡、職業(yè)、既往病史、藥物過敏史填寫缺漏、不完整、不明確、填寫錯(cuò)誤、術(shù)語不規(guī)范等）、診斷維度（術(shù)語欠規(guī)范、次序顛倒、病因不明確、病理診斷號(hào)亂填等）、急救記錄維度（急救時(shí)間不明、急救時(shí)間有誤、急救手術(shù)或急救操作填錯(cuò)、急救手術(shù)級(jí)別填錯(cuò)等）、知情同意維度（告知單內(nèi)容缺失、內(nèi)容錯(cuò)誤等）、醫(yī)護(hù)人員簽名維度（漏簽、代簽等）、電子歸檔維度（未在電子平臺(tái)規(guī)范填寫患者病歷資料、未及時(shí)歸檔、未及時(shí)打印等）、交接記錄維度（交接時(shí)間不明確、交接內(nèi)容不明確、有涂改或刮痕、缺乏連續(xù)性等）等方面發(fā)生的缺陷率。

病歷管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]：將病歷分為甲級(jí)、乙級(jí)、不合格（包括丙級(jí)）、返修，統(tǒng)計(jì)2組的病歷不合格率、病歷返修率。統(tǒng)計(jì)2組病歷急救任務(wù)結(jié)束后2 h、4 h病歷歸檔率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組病歷書寫質(zhì)量對(duì)比

研究組一般資料維度、診斷維度、急救記錄維度、患者知情同意維度、醫(yī)護(hù)人員簽名維度、電子歸檔維度、交接記錄維度等缺陷率低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

2.2 2組病歷管理質(zhì)量對(duì)比

研究組病歷不合格率、病歷返修率低于對(duì)照組（P＜0.05），2 h、4 h病歷歸檔率均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

3 討論

院前急救患者具有發(fā)病急、病情重、進(jìn)展快的特點(diǎn)。醫(yī)護(hù)人員作為搶救工作最直接的實(shí)施者，參與患者搶救的全過程，急救工作密度大、協(xié)調(diào)性強(qiáng)。院前急救病歷是醫(yī)護(hù)人員為患者進(jìn)行搶救治療、動(dòng)態(tài)反映患者病情變化的書面記錄，能夠反映醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)學(xué)理論水平及實(shí)踐水平，完整、準(zhǔn)確、真實(shí)的病歷對(duì)于減少醫(yī)療糾紛、提高醫(yī)療質(zhì)量等具有重要意義。

目前臨床實(shí)踐中，醫(yī)護(hù)人員院前急救病歷書寫及管理素質(zhì)不高、設(shè)備儀器維護(hù)不當(dāng)、病歷信息管理混亂、監(jiān)督機(jī)制缺乏等問題較為普遍，傳統(tǒng)的病歷質(zhì)量干預(yù)無法應(yīng)對(duì)院前急救病歷的書寫及管理挑戰(zhàn)[6]，故采取更加高效的干預(yù)措施至關(guān)重要。PDCA的質(zhì)量控制理念包括計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理4個(gè)連續(xù)的階段，通過分析影響院前急救病歷質(zhì)量的因素，有計(jì)劃地確定目標(biāo)并制定方案，總結(jié)這一循環(huán)突顯的問題，不斷優(yōu)化質(zhì)量干預(yù)措施，逐步提升院前急救病歷質(zhì)量[7]。

本研究顯示，研究組各項(xiàng)維度的缺陷率均低于對(duì)照組（P＜0.05），表明基于PDCA的質(zhì)量控制理念可提高院前急救病歷書寫質(zhì)量。分析原因是，基于PDCA的質(zhì)量控制方案是一套科學(xué)高效的質(zhì)量控制體系，其中，計(jì)劃階段通過檢查既往急診病歷，細(xì)致分析病歷書寫及管理出現(xiàn)的問題，增強(qiáng)干預(yù)的針對(duì)性和有效性。實(shí)施階段針對(duì)院前急救病歷書寫存在的問題及其影響因素，通過開展專題講座、分析典型病歷提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)病歷書寫、管理的專業(yè)素養(yǎng)。檢查階段強(qiáng)調(diào)對(duì)病歷書寫的定期監(jiān)督，細(xì)化獎(jiǎng)懲制度，充分激發(fā)醫(yī)護(hù)人員的內(nèi)生動(dòng)力，增強(qiáng)院前急診病歷書寫的計(jì)劃性和標(biāo)準(zhǔn)性。處理階段通過改進(jìn)病歷書寫及管理中存在的不足，總結(jié)取得的干預(yù)成果，不斷修改、反饋其中存在的問題，逐步提高院前急救病歷書寫質(zhì)量[8]。

本研究顯示，研究組的病歷不合格率、病歷返修率均低于對(duì)照組（P＜0.05），2 h、4 h病歷歸檔率均高于對(duì)照組（P＜0.05），表明基于PDCA的質(zhì)量控制理念可提高院前急救病歷管理質(zhì)量。分析原因?yàn)?，PDCA的質(zhì)量控制模式結(jié)合院前急救病歷管理的特點(diǎn)，保證流暢的設(shè)備系統(tǒng)和充分的物資供應(yīng)，確保病歷系統(tǒng)發(fā)揮作用，同時(shí)優(yōu)化電子病歷系統(tǒng)，設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)化院前急診病歷模板，提供多維度的病歷書寫提示，保證病歷記錄的準(zhǔn)確性、真實(shí)性、完整性，客觀連續(xù)反映院前急救患者的全流程信息。此外加強(qiáng)對(duì)病歷歸檔的檢查，對(duì)2 h歸檔率＜90%的科室予以處罰，對(duì)2 h歸檔率≥90%的科室予以獎(jiǎng)勵(lì)，將病歷書寫及管理質(zhì)量與績效掛鉤，督促醫(yī)護(hù)人員及時(shí)將病歷歸檔，不斷提高病歷管理質(zhì)量[9]。

綜上所述，基于PDCA的質(zhì)量控制理念可提高院前急救病歷書寫和管理質(zhì)量，值得臨床進(jìn)一步推廣。

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（編輯：郭曉添）