李春敏，李宏超，滿斯亮，王玲艷，徐松，張亮，潘靖

脊柱關(guān)節(jié)?。╯pondyloarthropathy, SpA）是一組以中軸骨、外周關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍組織炎癥為共同特點(diǎn)的系統(tǒng)性炎癥性疾病，包括中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎（axial spondyloarthritis, axSpA）、銀屑病關(guān)節(jié)炎（psoriatic arthritis, PsA）、炎性腸病（inflammatory bowel disease, IBD）相關(guān)性關(guān)節(jié)炎和反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等亞型[1-2]。SpA的致殘性很強(qiáng)，一旦治療不及時(shí)可能導(dǎo)致不可逆的脊柱和外周關(guān)節(jié)畸形、功能受限和生活質(zhì)量嚴(yán)重受累[3-4]。盡管近年來生物制劑和小分子靶向藥物的引入顯著改善了SpA的預(yù)后，而康復(fù)治療依然是SpA治療的基石，包括有氧運(yùn)動(dòng)、肌肉力量和呼吸功能訓(xùn)練、平衡和拉伸運(yùn)動(dòng)及步態(tài)調(diào)整等，在疼痛控制、畸形矯正及關(guān)節(jié)功能和步態(tài)改善方面的療效確切[5-6]。

世界衛(wèi)生組織將依從性定義為對(duì)醫(yī)務(wù)工作者關(guān)于服藥、飲食和/或生活方式調(diào)整的合理建議的采信程度。依從性是影響臨床療效和治療費(fèi)用的重要決定因素之一。既往研究提示，SpA患者對(duì)于藥物治療的依從性相對(duì)理想[7-8]，但針對(duì)SpA 患者康復(fù)治療依從性的研究報(bào)道甚少[9-10]。本研究旨在評(píng)估SpA 患者對(duì)于康復(fù)治療的依從性，進(jìn)而分析SpA 患者康復(fù)治療依從性不佳的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合2009年國際脊柱關(guān)節(jié)炎學(xué)會(huì)（Assessment of Spondylo Arthritis International Society,ASAS）關(guān)于axSpA的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]、2006年P(guān)sA分類標(biāo)準(zhǔn)（classification criteria for psoriatic arthritis,CASPAR）[12]或IBD 相關(guān)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]；②患者年齡為18～50歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重精神疾患或認(rèn)知功能障礙者；②年齡＜18歲或＞50歲的患者；③數(shù)據(jù)收集不全者。

2021年3月至2023年7月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院門診就診678例SpA 患者，根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)回顧性納入435 例患者，其中axSpA 371 例（85.3%）、PsA 41例（9.4%）、IBD相關(guān)性關(guān)節(jié)炎23例（5.3%）。

本研究獲得首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院倫理審查委員會(huì)審批通過（積倫［K2024］第［015］號(hào)-00），患者均簽署知情同意書。

1.2 數(shù)據(jù)收集

收集患者的人口學(xué)資料、疾病相關(guān)數(shù)據(jù)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果。人口學(xué)資料包括性別、體重指數(shù)（body mass index, BMI）、家族史、長期居住地（農(nóng)村或城市）、吸煙史和教育水平。疾病相關(guān)數(shù)據(jù)包括發(fā)病年齡、診斷年齡、就診年齡、診斷延遲（診斷年齡-發(fā)病年齡）、疾病病程（就診年齡-發(fā)病年齡）、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（extra-articular manifestations，EAMs）（包括銀屑病、IBD 和葡萄膜炎）、用藥狀態(tài)、疾病整體活動(dòng)度和功能狀態(tài)、生活質(zhì)量評(píng)分和內(nèi)科合并癥。用藥狀態(tài)包括非甾體抗炎藥（nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs）、傳統(tǒng)合成改善病情抗風(fēng)濕藥（conventional synthetic disease-modifying anti-rheumatic drugs, csDMARDs）、生物合成改善病情抗風(fēng)濕藥（biologic disease modifying anti rheumatic drugs,bDMARDs）和靶向合成改善病情抗風(fēng)濕藥（targeted synthetic disease-modifying anti- rheumatic drugs,tsDMARDs）。如患者在評(píng)估時(shí)間節(jié)點(diǎn)之前使用上述藥物超過半年以上則視為持續(xù)使用者。疾病整體活動(dòng)度和功能狀態(tài)采用巴氏強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)指數(shù)（Bath ankylosing spondylitis disease activity index,BASDAI）[14]和巴氏強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)（Bath ankylosing spondylitis functional index, BASFI）[15]進(jìn)行評(píng)估。生活質(zhì)量評(píng)分采用強(qiáng)直性脊柱炎生活質(zhì)量指數(shù)（ankylosing spondylitis quality of life index,ASQoL）[16]和12 項(xiàng)健康評(píng)估簡表（12-item short form health survey, SF-12）[17]系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，后者包括心理功能評(píng)分（mental component summary, MCS）和軀體功能評(píng)分（physical component summary, PCS）。患者內(nèi)科合并癥使用風(fēng)濕性疾病合并癥指數(shù)（rheumatic disease comorbidity index, RDCI）進(jìn)行評(píng)分[18]。實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)包括血紅蛋白（hemoglobin, HGB）水平、紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate, ESR）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein, CRP）水平、白蛋白（albumin, ALB）水平及人類白細(xì)胞抗原 B27（human leucocyte antigen-B27, HLA-B27）。

1.3 依從性評(píng)價(jià)

對(duì)于康復(fù)治療依從性態(tài)度評(píng)價(jià)采用18 項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練態(tài)度評(píng)估問卷（exercise attitude questionnaire,EAQ）[9,21]。該問卷為Likert 四級(jí)半定量評(píng)估系統(tǒng)，包括很不同意得1分、較不同意得2分、比較同意得3分、非常同意得4 分。EAQ=（原始得分-18）/54×100，得到0～100 分的最終EAQ 評(píng)分。0 分為依從性最差，100分為依從性最高。以50分作為依從性分界值，將患者分為依從性良好組和依從性不佳組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（率）表示。兩組間比較采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)。將單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.10）的因素納入多因素邏輯回歸分析，評(píng)估具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素，以風(fēng)險(xiǎn)比（odds ratio,OR）、95%置信區(qū)間（confidence interval,CI）及P值表示。

2 結(jié)果

435 例患者的數(shù)據(jù)完備，相關(guān)人口學(xué)、臨床和疾病相關(guān)數(shù)據(jù)以及實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)見表1。EAQ 評(píng)分為48.1（40.7，55.6）分，其中249 例（57.2%）患者視為依從性不佳（EAQ 評(píng)分≤50 分），186 例（42.8%）患者視為依從性良好（EAQ 評(píng)分＞50分）。兩組間人口學(xué)數(shù)據(jù)、疾病相關(guān)數(shù)據(jù)和實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)比較結(jié)果見表1。其中組間比較結(jié)果提示兩組間以下參數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：就診年齡（P＜0.001）、診斷年齡（P=0.004）、疾病病程（P＜0.001）、診斷延遲（P＜0.001）、農(nóng)村來源（P=0.021）、合并銀屑病（P=0.012）、合并IBD（P=0.012）、HGB水平（P＜0.001）、ESR（P=0.006）、CRP水平（P=0.016）、ALB水平（P=0.001）、應(yīng)用NSAIDs（P=0.005）、BASDAI（P＜0.001）及BASFI（P=0.018）。

表1 SpA患者康復(fù)依從性良好組與依從性不佳組患者臨床特征比較

將上述單因素比較結(jié)果納入多因素邏輯回歸模型，結(jié)果提示與依從性不佳顯著相關(guān)的因素包括：合并IBD（OR=3.132，P=0.047）、應(yīng)用NSAIDs（OR=1.998，P=0.002）、BASDAI（OR=1.148，P=0.012）、疾病病程（OR=1.061，P＜0.001）和ESR（OR=1.014，P=0.009），詳見表2。

表2 SpA患者康復(fù)依從性不佳的多因素邏輯回歸分析結(jié)果

3 討論

本團(tuán)隊(duì)另一項(xiàng)針對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎患者橫斷面單中心的研究中，同樣以EAQ 評(píng)分作為評(píng)估手段的康復(fù)治療依從性不佳占比高達(dá)78.9%[10]，遠(yuǎn)高于其他研究結(jié)果所報(bào)告的51%～95%[9,19-20]。本研究在此基礎(chǔ)上將研究對(duì)象擴(kuò)展到SpA 患者，包括axSpA371 例（85.3%），PsA 41例（9.4%）及IBD 相關(guān)性關(guān)節(jié)炎23例（5.3%）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)EAQ 評(píng)分僅為48.1（40.7，55.6）分，以50 分作為分界值的依從性不佳占比仍然高達(dá)57.2%。康復(fù)治療是SpA 治療的基石，依從性不佳將不可避免地對(duì)整體治療效果和預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面影響。目前在學(xué)術(shù)界對(duì)于依從性的界定尚缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，特別是缺乏定量化的準(zhǔn)確評(píng)估手段。18項(xiàng)EAQ評(píng)分是一項(xiàng)簡便快捷的定量化主觀問卷，既往已被研究證實(shí)其具有可靠的信度和效度，已用于多項(xiàng)真實(shí)世界的研究并獲得了理想的臨床結(jié)果[9-10,21]。因此，本研究中同樣使用18項(xiàng)EAQ評(píng)分評(píng)估SpA患者的康復(fù)依從性。

眾所周知，藥物和康復(fù)訓(xùn)練是SpA 的主要治療手段。既往關(guān)于SpA 患者對(duì)于藥物治療依從性的研究中，服藥依從性不佳的相關(guān)因素包括年齡、生活質(zhì)量評(píng)分、給藥途徑及潛在并發(fā)癥等[7-8,22-23]。本研究發(fā)現(xiàn)，作為疾病活動(dòng)度標(biāo)志的BASDAI（OR=1.148，P=0.012）及作為炎癥指標(biāo)的ESR 升高（OR=1.014，P=0.009）是康復(fù)治療依從性不佳的相關(guān)因素。ESR持續(xù)升高所代表的高炎癥狀態(tài)與SpA 的整體疾病活動(dòng)度呈正相關(guān)，后者正是影響疾病預(yù)后的決定性因素。近年來，國際上開始關(guān)注SpA 的達(dá)標(biāo)治療（treat to target, T2T）理念[24-25]，其目的在于最大限度地減少炎性腰背痛及外周關(guān)節(jié)癥狀，抑制新骨形成，從而改善SpA 患者的活動(dòng)能力和患者預(yù)后?？祻?fù)治療是T2T 的核心內(nèi)容之一，T2T 理念的貫徹也在理論上有望改善患者的康復(fù)依從性。

近年來針對(duì)IBD 相關(guān)性關(guān)節(jié)炎合并肌少癥的研究結(jié)果陸續(xù)報(bào)道[26-27]，提示肌少癥與IBD 相關(guān)性關(guān)節(jié)炎患者的高炎癥狀態(tài)和腸道炎癥相關(guān)的消耗性營養(yǎng)不良有關(guān)，另一方面與SpA新骨形成和肌肉廢用性萎縮所導(dǎo)致的活動(dòng)減少密切相關(guān)。長期慢病管理策略和康復(fù)治療在IBD相關(guān)性關(guān)節(jié)炎中的意義也日益受到重視[28-29]。本研究發(fā)現(xiàn)，合并IBD（OR=3.132，P=0.047）也是SpA 患者對(duì)康復(fù)治療依從性不良的相關(guān)因素。因此，針對(duì)IBD相關(guān)性關(guān)節(jié)炎的整體治療療效監(jiān)測中應(yīng)將患者對(duì)于康復(fù)治療的依從性考慮在內(nèi)。

本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用NSAIDs（OR=3.517，P=0.016）也是康復(fù)治療依從性不佳的相關(guān)因素，與既往研究結(jié)果保持一致[10]。NSAIDs一直都是SpA治療的一線藥物，有證據(jù)提示長期應(yīng)用NSAIDs 可以有效延緩脊柱的新骨形成[30-31]。患者在應(yīng)用NSAIDs獲得臨床緩解后極有可能在疼痛、晨僵和活動(dòng)度等癥狀方面獲得迅速和顯著的緩解，反而可能會(huì)對(duì)后續(xù)康復(fù)治療的依從性產(chǎn)生負(fù)面影響。因此，臨床上對(duì)應(yīng)用NSAIDs 的患者制定康復(fù)計(jì)劃時(shí)應(yīng)將上述情況考慮在內(nèi)，如NSAIDs 劑量的調(diào)整、康復(fù)手段和療程的個(gè)體化以及合用bDMARDs和/或tsDMARDs。

本研究的主要局限性在于橫斷面的研究設(shè)計(jì)，缺乏動(dòng)態(tài)性的觀察，因而難以對(duì)相關(guān)因素與結(jié)局變量的因果關(guān)系進(jìn)行判定，未來有待進(jìn)一步研究觀察SpA 患者康復(fù)治療依從性的變化規(guī)律。受限于單中心樣本量的限制，也使得多因素邏輯回歸模型的分析效率受到影響。此外，本研究中有諸多因素并未被納入分析，如人口學(xué)參數(shù)中的收入水平和婚姻狀態(tài)等，疾病相關(guān)參數(shù)中的巴氏強(qiáng)直性脊柱炎脊柱測量學(xué)指數(shù)（Bath ankylosing spondylitis metrology index, BASMI），影像學(xué)參數(shù)中的改良Stoke強(qiáng)直性脊柱炎脊柱損傷評(píng)分（modified Stoke ankylosing spondylitis spine score, mSASSS）、巴氏強(qiáng)直性脊柱炎影像學(xué)損傷指數(shù)（Bath ankylosing spondylitis radiology index of hip, BASRI-h）及骨密度指標(biāo)等。

4 結(jié)論

SpA 患者的康復(fù)治療依從性是值得關(guān)注的臨床問題。本研究結(jié)果提示，該類患者對(duì)于康復(fù)治療的整體依從性不佳，特別是合并高疾病活動(dòng)度、應(yīng)用NSAIDs、長病程及合并IBD 的患者。因而亟待制定SpA 個(gè)體化的康復(fù)治療方案以求改善其康復(fù)治療依從性，提高SpA的治療效率和整體預(yù)后。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突