朱志勇，王慧聲，李錫，白希壯

膝單髁置換術（unicompartmental knee arthroplasty,UKA）是治療單間室膝骨關節(jié)炎的有效方法[1]。1982年首次使用牛津單髁假體進行了膝關節(jié)單間室置換術。固定平臺UKA 與活動平臺UKA 在臨床結果、影像學結果、翻修率和生存率方面差異無統(tǒng)計學意義[2]。但是與固定平臺UKA 相比，活動平臺UKA 用于膝關節(jié)外側間室置換時翻修的風險高4倍[3]?；顒悠脚_UKA 因墊片脫位失敗的風險較高，而固定平臺UKA 因假體磨損失敗的風險較高[4]。墊片脫位是活動平臺UKA 的常見并發(fā)癥，文獻報道墊片脫位發(fā)生率為0～5.3%[2]。更換墊片或直接應用全膝關節(jié)置換術（total knee arthroplasty, TKA）進行翻修是首選的治療方法。但是，更換墊片后再次脫位的發(fā)生率高達50%[3]。本研究報道1 例患者應用脛骨側固定墊片翻修更換墊片后再次脫位的牛津活動平臺UKA。本研究已獲得遼寧省人民醫(yī)院倫理委員會審批通過［2024（K014）］，患者簽署知情同意書。

1 臨床資料

患者，女，72 歲，身高164 cm，體重65 kg，體重指數(shù)（body mass index, BMI）23.88 kg/m2。臨床診斷：右膝關節(jié)前內側間室骨關節(jié)炎（圖1）。

圖1 術前右膝關節(jié)正側位X線片顯示右膝關節(jié)前內側間室骨關節(jié)炎

初次手術：2019 年11 月行右膝關節(jié)內側牛津活動平臺UKA。手術入路：髕骨內側入路；植入物：第三代牛津單髁中號股骨假體，右內側C 號脛骨假體，中號4 mm 活動墊片。術后患者恢復良好，膝關節(jié)具有良好的活動功能和穩(wěn)定性（圖2）。

圖2 術后第1日右膝關節(jié)正側位X線片顯示假體位置良好

術后1 年，患者在家中由臥位到下地的過程中，患膝由伸直至屈曲30°，突然彈跳伴伸直和屈曲受限。自覺膝關節(jié)前方有異物感，并可觸及異物，有壓痛?？韶撝匦凶?，行走時膝關節(jié)不穩(wěn)，屈伸活動受限，右膝關節(jié)正側位X線片顯示聚乙烯墊片前方脫位。

第一次翻修手術（更換墊片膝關節(jié)單髁翻修術）：墊片由4 mm更換為5 mm。術后患者恢復良好，膝關節(jié)具有良好的活動功能和穩(wěn)定性?；颊叱醮闻＝騼葌然顒悠脚_UKA和更換墊片膝關節(jié)單髁翻修術均在外院完成。

第一次更換墊片翻修術后1個月，同樣的變換體位過程中患者再次出現(xiàn)彈跳，劇烈疼痛，不能活動。右膝關節(jié)正側位X線片顯示墊片再次前脫位（圖3）。

圖3 第一次翻修術后1個月右膝關節(jié)正側位X線片顯示墊片前脫位

第二次翻修手術（脛骨側固定墊片膝關節(jié)單髁翻修術）：取右側髕骨內緣原切口，術中見聚乙烯墊片脫于內側間室前方；前交叉韌帶及內側副韌帶結構與功能良好；應用間隙測量尺測量屈曲間隙3 mm，伸直間隙6 mm（圖4）。復位5 mm 墊片，伸直位可見墊片外側與脛骨假體外側壁之間距離達8 mm；由伸直變屈曲位過程中，可見墊片逐漸出現(xiàn)，與脛骨假體外側壁接觸。術中取下脛骨假體，處理脛骨平臺并增加脛骨平臺后傾，屈伸間隙平衡12 mm，應用骨水泥固定平臺（Zimmer，Unicompartmental High Flex Knee System）5 號，12 mm 厚假體。術中測試膝關節(jié)屈曲、伸直穩(wěn)定。

圖4 第二次翻修術中所見

術后影像學檢查顯示假體位置良好，內側、前方和后方假體無懸出。下肢髖-膝-踝夾角（hip-knee-ankle angle, HKA）1°，外翻；脛骨假體后傾10°（圖5）。因術前墊片處于脫位狀態(tài)，未能行負重位雙下肢全長X線檢查進行下肢力線評估。

圖5 第二次翻修術后影像學表現(xiàn)

術后1 年，患者美國膝關節(jié)協(xié)會（the American Knee Society, AKS）評分87 分，無膝關節(jié)外側疼痛等不適。右側膝關節(jié)X線片顯示假體位置良好、無透亮線，外側間室無退變（圖6）。

圖6 第二次翻修術后1年影像學表現(xiàn)及大體像

2 討論

墊片脫位是活動平臺UKA 的常見并發(fā)癥之一[7]。在活動平臺UKA 術后失敗的病例中，墊片脫位發(fā)生率為7%，感染發(fā)生率為6%，假體周圍骨折發(fā)生率為2%[8]。牛津活動平臺UKA 術中墊片脫位主要是由于手術技術失誤引起，如屈伸間隙不平衡、內側副韌帶損傷、殘留骨水泥或骨贅撞擊、假體安放位置不良、創(chuàng)傷、長期做高屈曲動作等。此外，墊片脫位發(fā)生率高還與脛骨假體位置過度內翻或外翻、關節(jié)線抬高、后傾不足、脛骨假體內旋等有關。還有一種特殊的情況是墊片并沒有脫位，而是活動墊片組件旋轉180°[9]。這在常規(guī)膝關節(jié)正側位X 線片上不易識別，應加以注意。

Ro 等[10]發(fā)現(xiàn)亞洲患者墊片脫位發(fā)生率高于歐美患者，原因在于亞洲患者的傳統(tǒng)生活方式和宗教習俗，包括跪坐或盤腿坐。在亞洲國家中，韓國UKA墊片脫位發(fā)生率較高，尤其是初次UKA 術后5 年內[1]。在處理單髁墊片脫位中，更換墊片單髁翻修術后墊片再次脫位的發(fā)生率較高，可高達50%[6]，約55%的墊片脫位發(fā)生在活動平臺UKA術后2年內[5]。

95%的活動平臺UKA術后出現(xiàn)并發(fā)癥與患者的選擇或外科手術技術相關[11]，雖然62%的牛津活動平臺UKA 出現(xiàn)了手術技術失誤，但僅6%被認為是嚴重的失誤并進行翻修[8]。為了避免手術技術的失誤和術后墊片脫位的發(fā)生，外科醫(yī)師需要理解墊片脫位發(fā)生的原因。初次墊片脫位最常見的原因是假體位置不良，其次是屈伸間隙不平衡、術中內側副韌帶（medial collateral ligament, MCL）損傷和假體的撞擊；繼發(fā)性的墊片脫位是因為慢性MCL損傷、股骨假體松動、聚乙烯墊片磨損和墊片斷裂[5]。無論墊片脫位是創(chuàng)傷性的還是非創(chuàng)傷性的，在活動平臺UKA 術后發(fā)生墊片脫位往往是多因素的；必須認識到UKA術后墊片脫位的多危險因素特性，因為如果在翻修手術時沒有處理好所有導致墊片脫位的危險因素，可能會導致翻修手術失敗率增加和再次脫位[12]。

墊片脫位的治療方案包括閉合復位、切開探查和更換墊片、固定平臺UKA 翻修或TKA 翻修[6]。根據(jù)墊片脫位的原因和患者情況選擇手術方案。

閉合復位很少進行，因其不能解決導致墊片脫位的根本原因。Noureddine等[13]報道了1例單髁活動平臺后脫位自發(fā)復位的病例，術中切開探查墊片自發(fā)復位，并行更換墊片進行翻修。

一般來說，更換墊片單髁翻修術和應用TKA 進行翻修是首選的手術方法[6]。但是，在更換墊片單髁翻修術后有墊片再次脫位的風險，尤其是潛在的脫位原因沒有糾正的患者。Kim 等[14]在對1 576 例接受UKA的患者的回顧性研究中報道了21%的患者在單純更換墊片后發(fā)生再次脫位。如果墊片脫位的根本原因僅為內側間室過緊（通過縮小墊片型號來處理）、屈曲不穩(wěn)定（通過增大墊片型號來處理）或由于骨贅引起的撞擊（通過去除撞擊的骨或骨贅來處理），在消除墊片脫位的潛在危險因素后，更換墊片單髁翻修術是一個合理的選擇。然而，當無法確定墊片脫位的原因或脫位的原因（MCL 松弛、嚴重的假體位置不良、假體松動或嚴重的屈伸間隙不平衡）在術中無法處理時，應考慮進行TKA翻修[6]。

除此之外，通過固定墊片單髁對墊片反復脫位的活動平臺單髁進行翻修也是一種選擇。本研究報道了1 例應用脛骨側固定平臺翻修更換墊片后再次脫位的牛津活動平臺UKA。本病例第一次翻修經更換墊片后再次發(fā)生脫位，對其術后右膝關節(jié)正側位X線片及右膝關節(jié)CT 平掃進行充分的影像學評估，分析可能導致墊片脫位原因：①假體位置不良：股骨假體屈曲角度過大，達到19°；脛骨假體外旋達到13°；股骨假體與脛骨假體匹配不良，墊片在伸直和屈曲過程中會出現(xiàn)與側壁的撞擊。股骨假體與脛骨假體的位置不良可能是本病例墊片脫位的危險因素之一。②MCL 松弛：第一次墊片脫位后更換厚墊片（4 mm更換為5 mm）。MCL 松弛可能由力線過度矯正導致或者術中MCL損傷導致。本病例在第二次翻修術中已經證實前交叉韌帶及MCL結構與功能良好。③力線的矯正：第一次翻修更換厚墊片后可能出現(xiàn)過度矯正力線的情況（由于患者在當?shù)蒯t(yī)院行初次UKA和第一次翻修術，受醫(yī)療條件限制，未能行負重位雙下肢全長X 線檢查對力線進行評估）。關于UKA 力線矯正度數(shù)目前尚無定論。本病例翻修的主要目的為了消除墊片脫位的原因，第二次翻修術后下肢機械軸力線1°外翻，理論上有可能改變膝關節(jié)運動學和加速外側間室退變，臨床結果有待進一步隨訪和觀察。④屈伸間隙不平衡：過緊的屈曲間隙可能會影響活動墊片的正常后移，增加活動墊片前部抬高，并增加膝關節(jié)屈曲時活動墊片后部的磨損。本病例第二次翻修術中應用間隙測量尺測量屈曲間隙3 mm，伸直間隙6 mm，證實屈伸間隙不平衡。綜上，作者認為本病例出現(xiàn)墊片反復脫位的原因主要在于假體位置不良和屈伸間隙不平衡。

本病例墊片反復脫位的原因在第二次翻修術中證實為股骨側及脛骨側假體位置異常，匹配不良，墊片與脛骨側壁之間的距離增大；屈伸間隙不平衡，伸直間隙6 mm＞屈曲間隙3 mm。作者認為屈伸間隙不平衡和脛骨假體位置不良是墊片脫位的主要原因，通過術中翻修脛骨假體，處理脛骨平臺和加大脛骨后傾角度，增加屈曲間隙，使屈伸間隙平衡，均為12 mm，應用組合式脛骨固定平臺進行翻修。

根據(jù)Zimmer 公司提供的操作手冊和牛津UKA教程，在獲得MCL自然張力時，應該使用間隙測量尺分別在20°和100°測量伸直和屈曲間隙。但是，Araki等[15]的研究表明，在牛津UKA術中，約41%的膝關節(jié)在完全伸直位比20°屈曲時間隙更松；因此，需要更多的研究證明應該選擇哪一個間隙為伸直間隙。本病例的治療方案是依據(jù)患者的情況和需求、墊片脫位的原因、假體設計和固定的特點而決定的。因此，對于墊片脫位主要是由于單純的脛骨側假體位置不良或脛骨側假體松動、屈曲間隙小于伸直間隙等引起的，或者患者情況不允許行TKA 翻修，可以通過固定平臺單髁對反復脫位的活動平臺單髁進行翻修。這種翻修方式具有手術時間短、住院時間短、恢復快、保留骨量、并發(fā)癥少、費用低等優(yōu)點。雖然運動學及摩擦學研究都證明，與活動平臺單髁假體相比，固定平臺單髁假體表現(xiàn)欠佳，但是臨床數(shù)據(jù)并未顯示固定平臺單髁假體的臨床效果劣于活動平臺單髁假體。術后1年，本例患者AKS 評分87分，無其他不適。目前暫無單半徑球面股骨假體與固定平臺假體匹配的相關文獻及研究數(shù)據(jù)，假體的磨損及壽命還需要大量病例和臨床試驗去證明。

綜上所述，單獨應用更換活動墊片進行活動平臺單髁翻修術沒有消除潛在的脫位因素，再次脫位的發(fā)生率很高。對于脛骨側假體位置不良或脛骨側假體松動、屈曲間隙小于伸直間隙等墊片脫位的主要原因，或者患者情況不允許進行TKA翻修，可以采用脛骨側固定平臺單髁對反復脫位的活動平臺單髁進行翻修。對于無法確定墊片脫位的原因或脫位原因（MCL 松弛、嚴重的假體位置不良、假體松動或嚴重的屈伸間隙不平衡）在術中無法處理時，應考慮進行TKA翻修。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突