洪澤亞，吳釩，梁德，吳志高，李志鋼

目前，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture, OVCF）已成為危害老年人健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題，該疾病嚴(yán)重影響老年人的身體健康與生活質(zhì)量，給家庭及社會(huì)帶來(lái)極大的負(fù)擔(dān)[1]。全球范圍內(nèi)，50 歲以上人群OVCF 的患病率為11%～50%，并且患病率隨著年齡的增長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)，女性患病率普遍高于男性[2]。臨床上部分OVCF 患者在CT 三維重建、MRI 等影像學(xué)檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)骨折椎體內(nèi)出現(xiàn)橫行透光區(qū)改變或真空裂隙樣變化，臨床上稱為椎體內(nèi)裂隙征（intravertebral vacuum cleft, IVC）[3]。越來(lái)越多的文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn)，IVC 的存在對(duì)經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty, PVP）治療OVCF的術(shù)中骨水泥滲漏率及骨水泥滲漏類型、手術(shù)療效與術(shù)后康復(fù)等均存在一定影響，故伴有IVC的OVCF受到越來(lái)越多國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注[4]。

對(duì)普通的OVCF 患者而言，伴有IVC 的OVCF 患者往往臨床癥狀更加嚴(yán)重、保守治療效果不理想，因而傾向于PVP/經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty, PKP）進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療[5]。但是PVP/PKP亦會(huì)造成一定的并發(fā)癥，其中最常見(jiàn)的就是骨水泥滲漏[6]，而伴有IVC 的OVCF 患者更容易發(fā)生骨水泥滲漏。因此，探索如何有效避免術(shù)中骨水泥滲漏已成為近年來(lái)研究的焦點(diǎn)，骨填充網(wǎng)袋技術(shù)被證明在陳舊性椎體骨折骨不連（Kümmell?。┬g(shù)中能夠有效降低骨水泥滲漏率[7]，而PKP 術(shù)中使用骨填充網(wǎng)袋技術(shù)是否能夠有效減少伴有IVC 的OVCF 患者的骨水泥滲漏率及中遠(yuǎn)期療效如何的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少。本研究回顧性分析骨填充網(wǎng)袋技術(shù)在PKP 治療伴有IVC 的OVCF 中對(duì)骨水泥滲漏的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65 歲；②參照《骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折診療與管理專家共識(shí)（2018 版）》[8]均符合OVCF診斷標(biāo)準(zhǔn)；③術(shù)前CT三維重建、MRI平掃等影像學(xué)檢查符合IVC 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；④有手術(shù)適應(yīng)證、無(wú)明顯手術(shù)禁忌證；⑤患者知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨水泥過(guò)敏者；②骨折椎體及椎旁存在感染、胸腰椎爆裂性骨折、骨腫瘤（包括脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤）等患者；③因患有嚴(yán)重心血管、肺、血液等系統(tǒng)疾病導(dǎo)致不能配合研究的患者；④明確診斷甲狀腺功能亢進(jìn)、骨軟化病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性骨髓瘤，以及其他病因引起骨量減少和骨質(zhì)疏松的患者；⑤長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素或其他影響骨代謝藥物，以及各種先天性骨代謝紊亂的患者；⑥既往患有精神疾病或老年癡呆的患者；⑦各種原因?qū)е码S訪資料不全的患者。

2021年6月至2022年6月湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科因OVCF 住院治療的PKP 手術(shù)患者共計(jì)255 例，根據(jù)上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)回顧性納入91 例伴IVC 的OVCF患者，其中接受單純PKP手術(shù)的48例作為單純PKP 組，接受骨填充網(wǎng)袋技術(shù)結(jié)合PKP 手術(shù)的43 例作為骨填充網(wǎng)袋PKP 組。女65例，男26例；年齡68～98 歲；骨折椎體分布于T8～L5。兩組患者的性別、年齡、骨折椎體分布情況等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組患者基線資料比較

本研究經(jīng)湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)［2022 倫申第（研007）號(hào)］，患者均簽署知情同意。

1.2 手術(shù)方法

患者俯臥位于手術(shù)床，腹部墊一個(gè)特制軟墊，使腹腔懸空、胸腰段椎體處于背伸狀態(tài)，在C 型臂X 線機(jī)透視下明確骨折椎體部位，并進(jìn)行標(biāo)記。

骨填充網(wǎng)袋PKP 組：置入穿刺套管建立工作通道，沿工作通道將擴(kuò)張球囊放置骨折椎體前部1/3處，注入碘海醇造影劑逐步擴(kuò)張至骨折椎體復(fù)位滿意后退出球囊。最后通過(guò)工作通道預(yù)先將骨填充網(wǎng)袋置入椎體真空裂隙區(qū)，緩慢向骨填充網(wǎng)袋內(nèi)灌注拉絲狀骨水泥，注入過(guò)程中通過(guò)C型臂X線機(jī)透視來(lái)判斷骨水泥充盈及椎體彌散情況，骨水泥填充滿意后停止注入骨水泥，待其凝固后拔出套管及工作通道，傷口消毒后無(wú)菌輔料包扎傷口。單純PKP 組：置入穿刺套管建立工作通道，沿工作通道將擴(kuò)張球囊放置骨折椎體前部1/3 處，注入碘海醇造影劑逐步擴(kuò)張至骨折椎體復(fù)位滿意后退出球囊。最后通過(guò)工作通道預(yù)先將骨水泥推桿置入椎體真空裂隙區(qū)，緩慢向椎體內(nèi)灌注拉絲狀骨水泥，注入過(guò)程中通過(guò)C 型臂X線機(jī)透視來(lái)判斷骨水泥充盈及椎體彌散情況，骨水泥填充滿意后后停止注入骨水泥，待其凝固后拔出骨水泥推桿及工作通道，傷口消毒后無(wú)菌輔料包扎傷口。

術(shù)后遵醫(yī)囑規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療：阿侖膦酸鈉（杭州默沙東制藥有限公司，每片70 mg），清晨空腹口服，每次1片，每周1次，服用后加喝溫開水200 mL，坐立半小時(shí)以上。同時(shí)配合碳酸鈣D3片每日1片（惠氏制藥有限公司，每片600 mg），骨化三醇膠囊每日1粒（羅氏制藥有限公司，每粒0.25 μg）治療。

1.3 隨訪計(jì)劃及觀察指標(biāo)

術(shù)后第1日、6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行門診隨訪。

影像學(xué)復(fù)查有無(wú)骨水泥滲漏，以及骨水泥滲漏部位。進(jìn)行疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scal,VAS）、Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index, ODI）、傷椎高度壓縮比、傷椎局部后凸角（local kyphotic angle, LKA）。通過(guò)門診隨訪或電話隨訪統(tǒng)計(jì)VAS評(píng)分、ODI、傷椎高度壓縮比及傷椎LKA；傷椎高度壓縮比=（估算的原傷椎高度-傷椎現(xiàn)高度）/（估算的原傷椎高度-傷椎現(xiàn)高度）×100%，或=［（下位椎體高度+上位椎體高度）/2-患椎體高度］/［（下位椎體高度+上位椎體高度）/2］×100%[9]。傷椎LKA采用Cobb角的測(cè)量方法，根據(jù)以傷椎為中心的脊柱側(cè)位X線片，測(cè)量傷椎上一個(gè)椎體的上終板與傷椎下一個(gè)椎體的下終板垂線的夾角α即為傷椎LKA[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（率）表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料使用Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的正態(tài)分布性，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)使用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示。進(jìn)行兩組間均值比較時(shí)，使用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的正態(tài)分布性，使用方差齊性F檢驗(yàn)，兩組數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布和方差齊性則使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，若兩組數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布而不符合方差齊性則使用獨(dú)立樣本t'檢驗(yàn)，若不符合正態(tài)分布則使用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。組內(nèi)治療前后比較符合正態(tài)分布使用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布使用Wilcnxon檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后分別進(jìn)行了12～18 個(gè)月的隨訪觀察，平均（12.6±3.5）個(gè)月。骨填充網(wǎng)袋PKP 組典型病例資料見(jiàn)圖1。

圖1 患者，女，68歲，咳嗽后突發(fā)腰背部疼痛3周，診斷為L(zhǎng)I椎體壓縮性骨折伴IVC，行骨填充網(wǎng)袋結(jié)合PKP手術(shù)

2.1 兩組患者骨水泥滲漏情況比較

術(shù)后影像學(xué)復(fù)查結(jié)果顯示：骨水泥總滲漏率為28.6%，其中單純PKP組滲漏率為43.8%、骨填充網(wǎng)貸PKP 組滲漏率為11.6%（P=0.001）。末次隨訪結(jié)果提示26 例骨水泥滲漏的患者均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷、肺栓塞、心肌梗死、腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者的椎管內(nèi)滲漏率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.623），但骨填充網(wǎng)袋PKP 組在椎旁滲漏率及椎間隙內(nèi)滲漏率均低于單純PKP組（P均＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者骨水泥滲漏情況比較［例（%）］

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分、ODI比較

兩組患者術(shù)后第1日、6個(gè)月的VAS評(píng)分、ODI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。術(shù)后12 個(gè)月時(shí)，兩組患者VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而骨填充網(wǎng)袋PKP組ODI優(yōu)于單純PKP組（P＜0.01），詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分、ODI比較［M（QR）］

2.3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)傷椎高度壓縮比、傷椎LKA比較

術(shù)后第1 天，兩組患者的傷椎高度壓縮比、傷椎LKA 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。術(shù)后6、12個(gè)月時(shí)，骨填充網(wǎng)袋PKP組傷椎高度壓縮比、傷椎LKA 均優(yōu)于單純PKP 組（P均＜0.05），詳見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)傷椎高度壓縮比、傷椎LKA比較（±s）

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)傷椎高度壓縮比、傷椎LKA比較（±s）

時(shí)間點(diǎn)術(shù)后第1日t值0.125 P值0.902 t值1.727 P值0.103術(shù)后6個(gè)月2.574 0.020 2.828 0.012術(shù)后12個(gè)月組別骨填充網(wǎng)袋PKP組單純PKP組骨填充網(wǎng)袋PKP組單純PKP組骨填充網(wǎng)袋PKP組單純PKP組例數(shù)48 43 48 43 48 43傷椎高度壓縮比（%）1.3±0.1 1.3±0.1 4.9±0.7 2.6±0.5 6.9±1.1 3.3±0.7 2.715 0.015傷椎LKA（°）13.0±1.4 10.3±0.8 15.6±1.2 11.5±0.8 17.8±1.4 12.9±0.7 3.016 0.008

3 討論

骨水泥滲漏是椎體強(qiáng)化術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，鑒于其較高的發(fā)生率受到臨床醫(yī)師的持續(xù)關(guān)注。雖然大部分骨水泥滲漏的患者沒(méi)有臨床癥狀，但嚴(yán)重骨水泥滲漏者可造成對(duì)脊髓的熱損傷，甚至導(dǎo)致肺栓塞而死亡[11-12]。尹航等[13]研究發(fā)現(xiàn)，骨填充網(wǎng)袋技術(shù)能夠有效減少PKP 術(shù)中骨水泥滲漏和術(shù)后相鄰椎體再骨折；康肖等[14]應(yīng)用明膠海綿結(jié)合二次球囊擴(kuò)張PKP 聯(lián)合技術(shù)與傳統(tǒng)PKP 的比較發(fā)現(xiàn)，在PKP 術(shù)中應(yīng)用明膠海綿結(jié)合二次球囊擴(kuò)張技術(shù)能明顯減少骨水泥滲漏的發(fā)生；姚方超等[15]研究發(fā)現(xiàn)，采用改良穿刺套管可以避免反復(fù)穿刺出現(xiàn)穿刺路徑的骨水泥滲漏，還可以避免反復(fù)穿刺致終板、椎體后緣破損而增加術(shù)中骨水泥滲漏；但通過(guò)改進(jìn)手術(shù)器械與穿刺技術(shù)能否改善伴有IVC 的OVCF 患者的術(shù)中骨水泥滲漏尚無(wú)相關(guān)報(bào)道。本研究回顧性分析行PKP 治療的91 例伴有IVC 的OVCF 患者的臨床資料，術(shù)后影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)骨填充網(wǎng)袋PKP 組的骨水泥滲漏率明顯低于單純PKP 組（P＜0.01），充分說(shuō)明骨填充網(wǎng)袋技術(shù)不僅能夠降低一般OVCF 骨折患者的骨水泥滲漏率，對(duì)減少伴有IVC的OVCF患者的術(shù)中骨水泥滲漏同樣具有滿意的臨床療效。本研究還發(fā)現(xiàn)，在骨水泥椎管內(nèi)滲漏率方面，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與Zhu 等[16]的觀點(diǎn)類似，但是骨填充網(wǎng)袋PKP組在椎旁組織骨水泥滲漏率、椎間隙內(nèi)骨水泥滲漏率均明顯低于單純PKP 組（P均＜0.05），推測(cè)其機(jī)制有以下兩點(diǎn)：①骨填充網(wǎng)袋可以起到類似機(jī)械屏障的作用，能夠直接封堵椎體裂隙或破口來(lái)防止術(shù)中骨水泥滲漏；②骨填充網(wǎng)袋會(huì)增加骨水泥的黏度，降低骨水泥的流動(dòng)性，避免骨水泥通過(guò)椎體裂隙流出。

也有觀點(diǎn)認(rèn)為，骨填充網(wǎng)袋PKP 會(huì)影響術(shù)后的臨床療效，并導(dǎo)致術(shù)后骨折椎體的再塌陷等并發(fā)癥[17-18]。本研究隨訪發(fā)現(xiàn)，在治療伴有IVC的OVCF患者中，兩組患者術(shù)后第1日、6個(gè)月、12個(gè)月的VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后第1日、6個(gè)月的ODI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而術(shù)后12個(gè)月時(shí)骨填充網(wǎng)袋PKP 組的ODI 明顯優(yōu)于單純PKP 組（P＜0.05）。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后第1日的傷椎高度壓縮比、傷椎LKA 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；術(shù)后6、12 個(gè)月時(shí)，兩組患者的傷椎高度壓縮比、傷椎LKA 較術(shù)后第1 日均有不同程度丟失，但是骨填充網(wǎng)袋PKP組的傷椎高度壓縮比、傷椎LKA均優(yōu)于單純PKP 組（P均＜0.05），充分表明骨填充網(wǎng)袋技術(shù)不僅能夠預(yù)防術(shù)中骨水泥滲漏，而且VAS評(píng)分的改善與單純PKP相當(dāng)，同時(shí)能夠?qū)h(yuǎn)期骨折椎體高度與傷椎LKA的丟失起到一定的預(yù)防作用，也進(jìn)一步驗(yàn)證了其改善術(shù)后12個(gè)月ODI的作用。

本研究為單中心、回顧性研究，因此存在選擇偏倚、論證力度弱的問(wèn)題，期望在以后的工作中進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、采用多中心臨床研究及更高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)證實(shí)其臨床療效。

4 結(jié)論

骨填充網(wǎng)袋技術(shù)在PKP 治療伴有IVC 的OVCF患者中，能夠有效防止骨水泥滲漏，同時(shí)還可以對(duì)術(shù)后傷椎的椎體高度丟失和LKA 丟失起到一定的預(yù)防作用，值得臨床推薦。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突