徐勝杰，柳曉林，史金鵬，施進興

腰椎融合術后手術部位感染（surgical site infection, SSI）的發(fā)生率高達16.1%[1]。SSI 不僅增加患者的痛苦、延長住院時間，而且需要花費高額的醫(yī)療費用[2]，因此SSI 的預防與治療備受關注。研究表明，術野局部應用一定劑量的萬古霉素粉劑能夠降低SSI 發(fā)生率、縮短住院時間和提高患者生活質量[3-5]。然而，過量應用萬古霉素可能引起肝腎功能損傷、紅人綜合征、凝血功能異常和皮疹等藥物相關不良反應，其帶來的潛在危險不容忽視[6-7]。目前，腰椎融合術中局部應用萬古霉素的最佳劑量尚未達成共識。本研究擬比較不同劑量萬古霉素預防腰椎融合術后SSI的療效，旨在為腰椎融合術中局部應用萬古霉素的劑量提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①診斷為腰椎退行性疾病，行后路腰椎融合內固定術；②隨訪時間≥12 個月；③術前3 個月內無其他部位感染。排除標準：①存在頭孢類抗生素或萬古霉素過敏史者；②合并腰椎感染性疾病、腰椎腫瘤者；③合并重度骨質疏松或其他嚴重骨代謝性疾病者。

2019 年3 月至2022 年8 月福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院收治腰椎退行性疾病患者236例，依據(jù)上述納入與排除標準選取180 例患者進行回顧性分析。所有患者均接受后路腰椎融合內固定術治療。其中58例患者采用常規(guī)圍手術期預防感染方案（常規(guī)組）；122例患者采用常規(guī)圍手術期預防感染方案聯(lián)合局部應用0.5 g 萬古霉素粉劑（0.5 g 萬古霉素組，62 例）或1.0 g萬古霉素粉劑（1.0 g萬古霉素組，60例）。

常規(guī)組58例患者，男21例，女37例，年齡45～84歲，平均（62.0±7.6）歲；0.5 g萬古霉素組62例患者，男25例，女37 例，年齡29～82 歲，平均（61.0±11.2）歲；1.0 g 萬古霉素組60例患者，男21例，女39例，年齡44～78歲，平均（59.4±12.5）歲。

本研究經福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院倫理委員會審批通過（［2023］福醫(yī)附二倫理審字244號），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法

麻醉后患者取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾。取腰椎后正中切口，根據(jù)病變節(jié)段數(shù)目決定手術切口長度。采用電刀逐層切開皮下組織、腰背筋膜，在骨膜下剝離雙側豎棘肌，確定椎弓根螺釘置入點后，使用后路鈦制棒釘系統(tǒng)進行內固定，咬除融合節(jié)段的棘突、部分關節(jié)突、椎板等，摘除椎間盤組織，刮除融合節(jié)段處的終板，試模后選取相應大小的融合器，用咬骨鉗將咬除的棘突、椎板或關節(jié)突骨組織咬成均勻的顆粒骨，置于椎間隙前方及融合器內部，進行填充植骨。透視確認螺釘及融合器位置滿意，腰椎序列正確，沖洗傷口，止血?？晌站€縫合腰背筋膜，縫合皮膚，放置1根負壓引流管。

1.3 圍手術期預防感染處理措施

1.3.1 常規(guī)組

采用常規(guī)圍手術期預防感染方案：術前0.5～1.0 h靜脈滴注頭孢唑林鈉2.0 g，術中超過4 h 追加2.0 g，術后24 h內再靜脈滴注2.0 g。

1.3.2 萬古霉素組

在常規(guī)圍手術期預防感染方案的基礎上聯(lián)合應用萬古霉素粉劑：在術野徹底止血和沖洗后，在縫合手術切口前將0.5 g或1.0 g萬古霉素粉劑均勻撒于皮下組織、深筋膜、釘棒系統(tǒng)及椎間隙（圖1）。術后當日夾閉引流管以避免萬古霉素粉劑流失，術后第1日再重新開放。

圖1 在縫合手術切口前將萬古霉素粉劑局部應用于術野

1.4 隨訪計劃及觀察指標

術后1周、1個月、6個月及12個月門診隨訪。觀察患者術后SSI情況及致病菌，記錄患者術前及術后1 周、1 個月、12 個月C 反應蛋白（C-reactive protein,CRP）水平、紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate, ESR），記錄患者術后1周、1個月、6個月、12個月疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale, VAS）、腰椎日本骨科協(xié)會（Japanese Orthopaedic Associatio,JOA）評分[8]，并觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

腰椎術后SSI 的診斷標準[9]主要包括：①手術傷口紅腫、疼痛伴有炎癥指標持續(xù)升高；②手術切口持續(xù)3 d 出現(xiàn)膿性分泌物伴或不伴有炎癥指標持續(xù)升高；③術后3 d 出現(xiàn)不能用呼吸、泌尿或消化系統(tǒng)炎癥解釋的發(fā)熱；④切口分泌物培養(yǎng)出細菌，但由于抗生素的干預，結果可能為陰性；⑤傷口不愈合，竇道形成等，據(jù)此進行綜合判斷。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示；方差齊，組間比較采用單因素方差分析，進一步兩兩比較采用Tukey-Kramer 檢驗；方差不齊，組間比較采用Welch 方差分析，進一步兩兩比較采用Games-Howell 檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較

三組患者性別、年齡、體重指數(shù)、吸煙、合并癥（包括冠心病、糖尿病、高血壓）、術前血紅蛋白水平、術前白蛋白水平等差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05，表1），具有可比性。

表1 三組患者一般臨床資料比較

2.2 手術評價指標比較

三組患者手術時間、術中出血量、術后引流量、引流管留置時間、術后住院時間、手術切口長度差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），見表2。

表2 三組患者手術評價指標比較（±s）

表2 三組患者手術評價指標比較（±s）

組別常規(guī)組0.5 g萬古霉素組1.0 g萬古霉素組F值P值例數(shù)58 62 60手術時間（min）186±45 179±47 181±39 0.388 0.679術中出血量（mL）381±165 347±168 341±218 0.863 0.424術后引流量（mL）116±43 117±35 127±45 1.065 0.348術后住院時間（d）6.6±2.3 7.0±2.4 7.2±3.2 0.793 0.454置管引流時間（d）2.7±0.6 2.7±0.6 2.6±0.5 0.890 0.412手術切口長度（cm）6.2±1.8 6.8±1.5 6.7±1.9 2.109 0.124

2.3 術后SSI情況

本組患者隨訪時間12～30 個月，平均（16.6±4.8）個月。共有6 例患者術后發(fā)生SSI，總發(fā)生率為3.3%（6/180）。其中，1.0 g 萬古霉素組無一例患者術后發(fā)生SSI；0.5 g 萬古霉素組1 例（1.6%）患者術后發(fā)生非葡萄球菌感染；常規(guī)組5例（8.6%）患者術后發(fā)生SSI，其中葡萄球菌感染3 例（5.2%），非葡萄球菌感染1 例（1.7%），耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillinresistantStaphylococcusaureus, MRSA）感染1 例（1.7%）。萬古霉素組SSI 發(fā)生率低于常規(guī)組［0.8%（1/122）vs. 8.6%（5/58）］，1.0 g 萬古霉素組SSI 發(fā)生率低于常規(guī)組（Fisher確切概率法，P=0.016）。

萬古霉素組1 例患者術后SSI 為淺層感染，經過單純清創(chuàng)、定期換藥后好轉；常規(guī)組3例患者術后SSI經清創(chuàng)后置管引流，2 例患者術后SSI 經清創(chuàng)后放置真空負壓引流裝置，治療后傷口均逐漸愈合。

2.4 術后炎癥因子水平、ESR比較

術后1 周0.5 g 或1.0 g 萬古霉素組患者CRP 水平、ESR 均低于常規(guī)組患者（P均＜0.05），且1.0 g 萬古霉素組與0.5 g 萬古霉素組患者CRP 水平、ESR 差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05），見表3。

表3 三組患者手術前后炎癥因子水平及ESR比較（±s）

表3 三組患者手術前后炎癥因子水平及ESR比較（±s）

CRP（mg/L）ESR（mm/h）組別例數(shù)術前3.0±2.3 2.9±2.7 3.1±2.7 0.134 0.874術后1周90.6±17.8 65.0±18.8 47.6±19.4 78.819＜0.05術后1個月2.8±2.9 2.7±3.1 2.9±3.0 0.030 0.971術后12個月5.2±6.0 4.1±5.7 4.7±6.8 0.414 0.661常規(guī)組0.5 g萬古霉素組1.0 g萬古霉素組F值P值58 62 60術前11.9±6.1 13.2±6.9 11.6±6.3 1.069 0.346術后1周89.3±14.5 71.4±15.6 57.8±15.4 63.562＜0.05術后1個月32.2±13.5 30.5±17.4 34.1±17.6 0.752 0.473術后12個月9.8±5.2 12.0±8.5 11.0±8.0 1.626 0.201

2.5 術后疼痛及功能評分比較

術后1周、術后1個月0.5 g或1.0 g萬古霉素組患者疼痛VAS 評分均低于常規(guī)組患者（P均＜0.05），腰椎JOA評分均高于常規(guī)組患者（P均＜0.05）；但術后6個月、術后12個月三組患者疼痛VAS評分、腰椎JOA評分差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），見表4。

表4 三組患者術后疼痛及功能評分比較（±s，分）

表4 三組患者術后疼痛及功能評分比較（±s，分）

疼痛VAS評分腰椎JOA評分組別例數(shù)術后1周5.0±0.7 4.5±1.1 4.3±0.6 14.963＜0.05術后1個月2.2±1.0 1.9±0.6 1.7±0.5 7.975 0.001術后6個月1.2±0.8 1.1±0.7 1.1±0.7 0.384 0.682術后12個月0.8±0.7 0.7±0.6 0.7±0.7 0.180 0.836常規(guī)組0.5 g萬古霉素組1.0 g萬古霉素組F值P值58 62 60術后1周15.5±0.7 17.2±1.5 17.6±1.0 99.536＜0.05術后1個月17.9±0.9 20.6±1.7 20.9±1.3 139.124＜0.05術后6個月22.5±1.0 23.0±1.3 22.8±1.1 2.861 0.061術后12個月25.0±1.3 25.1±1.5 25.1±1.0 0.096 0.908

2.6 并發(fā)癥發(fā)生情況

圍手術期僅常規(guī)組1例患者發(fā)生腦脊液漏，囑其臥床休息，以無菌紗布壓迫傷口，同時予以抗炎對癥處理，并保持引流管引流通暢；引流量少于50 mL/d予以拔除，患者無頭暈頭痛、惡心嘔吐等不適。0.5 g或1.0 g 萬古霉素組患者均未發(fā)生耳毒性、腎毒性和低血壓等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

盡管無菌手術技術已經取得了很大進展，但SSI仍然是腰椎融合術后令人擔憂的并發(fā)癥之一。SSI給患者帶來巨大的身體、心理和經濟負擔[10-12]，因此，如何降低SSI 發(fā)生率尤為重要。目前仍缺乏直接證據(jù)，但絕大多數(shù)研究表明在脊柱手術切口中應用萬古霉素粉劑能夠顯著降低SSI發(fā)生率，并且該策略已經得到廣泛認同[13-17]。Strom 等[3]回顧性分析了接受腰椎椎板切除和后路融合術的253例患者，發(fā)現(xiàn)局部應用萬古霉素粉劑的SSI發(fā)生率從11%下降至0。一項薈萃分析納入分析了17 321 例接受脊柱手術的患者，其中7 432 例患者在手術切口局部應用萬古霉素粉劑，結果顯示，實驗組SSI 發(fā)生率僅為對照組的0.39 倍[4]。但是，Horii 等[18]認為脊柱手術中切口局部應用萬古霉素粉劑不能降低SSI發(fā)生率，可能是由于該研究中萬古霉素組患者發(fā)生SSI 的風險明顯高于對照組患者。本研究中1.0 g萬古霉素組無一例患者術后發(fā)生SSI，0.5 g 萬古霉素組術后發(fā)生非葡萄球菌感染1 例（1.6%），常規(guī)組5 例（8.6%）患者術后發(fā)生SSI，萬古霉素組SSI 發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，進一步支持了術野局部應用萬古霉素粉劑預防SSI 的有效性。

萬古霉素是一種廣泛用于革蘭氏陽性菌感染的糖肽類抗生素。與靜脈給藥方式相比，切口內局部應用萬古霉素粉劑的主要優(yōu)點是血栓性靜脈炎、紅人綜合征、耳毒性和腎毒性等不良反應的發(fā)生率更低[19]。在最近的一項系統(tǒng)綜述中，共有6 701 例接受脊柱手術的患者在切口內預防性應用萬古霉素粉劑，與萬古霉素相關的不良反應發(fā)生率僅為0.3%[20]。本研究中未發(fā)生與萬古霉素粉劑相關的過敏反應、耳毒性和腎毒性等并發(fā)癥，這與大多數(shù)其他研究結果一致[21-24]。其可能的原因是，術野局部應用萬古霉素粉劑，組織不易吸收入血，血藥濃度較低。

在脊柱手術切口中局部應用萬古霉素粉劑預防SSI 已形成共識。然而，局部使用萬古霉素最合適的劑量尚無統(tǒng)一標準，目前大多數(shù)脊柱后路手術中應用萬古霉素劑量為0.5 g、1.0 g 或2.0 g[4,6-7,25-26]。本研究比較了局部應用0.5 g 或1.0 g 萬古霉素預防腰椎融合術后SSI 的療效，結果發(fā)現(xiàn)萬古霉素組患者SSI發(fā)生率明顯低于常規(guī)組患者。CRP、ESR 等對術后SSI 的診斷和疾病進展具有重要意義[27]。本研究發(fā)現(xiàn)，術后1 周1.0 g 萬古霉素組患者CRP 水平和ESR顯著低于0.5 g萬古霉素組患者；且術后1周和術后1個月，0.5 g 或1.0 g 萬古霉素組患者疼痛VAS 評分顯著低于常規(guī)組患者，腰椎JOA 評分顯著高于常規(guī)組患者，可能與萬古霉素的使用加速了切口局部組織的炎癥反應有關。本研究結果表明，術野局部應用0.5 g、1.0 g 萬古霉素粉劑均能有效降低腰椎融合術后SSI發(fā)生率，術野局部應用1.0 g 萬古霉素能夠更好地降低患者術后炎癥因子水平，改善術后療效。Haimoto等[28]在接受脊柱手術的患者中局部應用1.0 g 萬古霉素粉劑，結果患者SSI 發(fā)生率明顯降低，并且未發(fā)生相關不良反應。

本研究局限性：①樣本量較少，SSI 陽性率較低，需要更大的樣本量進行比較研究；②隨訪時間較短，為了更好地評估不同劑量萬古霉素的安全性和療效差異，應進行更長時間和更大范圍的系列研究。

4 結論

腰椎融合術中局部應用0.5 g、1.0 g萬古霉素粉劑能夠顯著降低SSI發(fā)生率，局部使用1.0 g萬古霉素能夠更好地降低患者術后炎癥因子水平，改善術后療效。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突