漆偉，張大偉，張揚(yáng)，雷偉，馬田成，姬宇飛

頸后路減壓融合內(nèi)固定術(shù)是目前臨床上常用的手術(shù)方式[1]，主要運(yùn)用于頸椎后縱韌帶骨化癥、脊髓型頸椎病及頸椎骨折等頸椎退行性變或頸髓損傷的治療，其效果已被廣泛認(rèn)可。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，人們的關(guān)注點(diǎn)已不僅局限于手術(shù)治療的效果，而更加注重手術(shù)切口愈合的成功率和美觀性[2]，特別是肥胖人群增加了手術(shù)操作的難度，導(dǎo)致更高的切口并發(fā)癥發(fā)生率、淺表和深部感染率、再手術(shù)率[3-6]。因此，頸后路手術(shù)切口的縫合質(zhì)量必須引起臨床醫(yī)師的重視。以往在臨床上通常采用慕絲線進(jìn)行常規(guī)縫合，該傳統(tǒng)縫合材料存在著一些問(wèn)題：①組織相容性差，易引起過(guò)敏反應(yīng)；②強(qiáng)度及韌性不足，組織液浸泡后易斷裂；③不可吸收，會(huì)產(chǎn)生排異反應(yīng)；④縫合時(shí)間較長(zhǎng)間接增加手術(shù)時(shí)間等。近些年，縫線已從普通慕絲線發(fā)展為各種人工合成的可吸收線[7]，可吸收線家族又誕生出免打結(jié)抗菌倒刺線，這種新型的外科縫線已廣泛運(yùn)用于骨關(guān)節(jié)外科[8-10]、婦科[11-12]、胃腸外科[13-14]、肝膽外科[15-16]等領(lǐng)域。目前，免打結(jié)抗菌倒刺線在肥胖患者頸后路手術(shù)切口中的報(bào)道鮮見(jiàn)。本研究從圍手術(shù)期、隨訪數(shù)據(jù)兩方面與普通慕絲線進(jìn)行詳細(xì)對(duì)比，全面評(píng)價(jià)免打結(jié)抗菌倒刺線在肥胖患者頸后路手術(shù)切口縫合中的有效性及安全性，為其在頸后路手術(shù)中的大范圍臨床運(yùn)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡45～65 歲；②確診為C3～C7 多節(jié)段脊髓型頸椎病或頸椎管狹窄癥，需要行頸后路手術(shù)；③無(wú)手術(shù)禁忌證；④體重指數(shù)（body mass index, BMI）≥28 kg/m2[17-19]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤及正在進(jìn)行放化療治療的患者；②皮膚病史及頸后皮膚損傷或缺損患者；③免疫系統(tǒng)疾病史患者；④血液疾病史者；⑤嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)者；⑥術(shù)前1 周內(nèi)有感冒、發(fā)熱、外傷或其他感染情況者；⑦傳染性疾病患者；⑧精神病或不能配合隨訪者。

選取2021年1月至2022年12月中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院骨科收治的需要接受頸后路手術(shù)的肥胖患者92例，2021年采用普通慕絲線縫合手術(shù)切口，入院的53例患者作為常規(guī)縫合組；2022年開(kāi)始采用免打結(jié)抗菌倒刺線進(jìn)行手術(shù)切口縫合，入院的39 例患者作為倒刺線縫合組?；颊咝g(shù)前均行血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率及C反應(yīng)蛋白檢查無(wú)異常。兩組患者的性別、年齡、BMI、糖尿病史、高血壓史、吸煙史、疾病分類(lèi)和手術(shù)節(jié)段比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1），存在可比性。

表1 兩組患者基線資料比較

本研究獲得中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（KY-20232136-F-1），患者均簽署知情同意，并于Clinical Trials.gov 注冊(cè)倫理試驗(yàn)（NCT05895968）。

1.2 切口縫合方法

常規(guī)縫合組：分別采用7#、4#慕絲線縫合深筋膜層、淺筋膜層，用1#慕絲線縫合皮膚。術(shù)后2 周視切口愈合情況拆除皮膚縫線。

倒刺線縫合組：采用STRATAFIX? Symmetric PDS? Plus 1-0、2-0抗菌魚(yú)骨型倒刺線及STRATAFIX?Spiral PGA-PCL 3-0抗菌螺旋倒刺線（愛(ài)惜康公司）縫合深筋膜層、淺筋膜層及皮膚，縫線可以自行吸收，不需要拆線（圖1）。

圖1 免打結(jié)抗菌倒刺線

1.3 圍手術(shù)期處理

所有手術(shù)操作及切口縫合操作均由同一組高年資脊柱外科醫(yī)師完成，手術(shù)開(kāi)門(mén)減壓范圍均涉及C3～C7，為方便操作與統(tǒng)計(jì)學(xué)更加準(zhǔn)確，均選擇右側(cè)為門(mén)軸側(cè)，左側(cè)為門(mén)縫側(cè)。兩組手術(shù)術(shù)前半小時(shí)頭孢唑林鈉靜脈注射預(yù)防感染，術(shù)后重復(fù)使用2次，24 h內(nèi)停抗生素。術(shù)中切口縫合嚴(yán)格按照免打結(jié)抗菌倒刺線使用操作說(shuō)明進(jìn)行（圖2）。術(shù)后負(fù)壓引流48 h，當(dāng)引流量＜50 mL 時(shí)方可拔除引流管，如有腦脊液漏者，引流液清亮?xí)r方可拔出引流管。術(shù)后每2～3 d 進(jìn)行手術(shù)切口換藥。常規(guī)縫合組術(shù)后2 周視術(shù)部切口愈合情況拆除皮膚縫線。

圖2 抗菌魚(yú)骨型倒刺線縫合深筋膜層演示圖（A～C）及實(shí)操圖（D）

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)中切口縫合速度及縫合質(zhì)量：比較兩組切口長(zhǎng)度、縫合時(shí)間、縫合速度、皮下脂肪厚度?？p合時(shí)間：從第一針到最后一針。皮下脂肪厚度：術(shù)前使用MRI 矢狀位圖來(lái)測(cè)量皮下脂肪的厚度最大值[20]。采用滲漏試驗(yàn)驗(yàn)證縫合質(zhì)量：術(shù)者用無(wú)菌紗布卷在縫合完成的深筋膜層表面進(jìn)行滾動(dòng)按壓，如果在擠壓過(guò)程中有血性滲出，則提示該部位滲漏試驗(yàn)陽(yáng)性，深筋膜縫合質(zhì)量欠佳需要補(bǔ)縫。如果在滾動(dòng)并擠壓時(shí)并未見(jiàn)到切口有血性滲出，則提示滲漏試驗(yàn)陰性，深筋膜縫合質(zhì)量良好（圖3）。

圖3 滲漏試驗(yàn)實(shí)操圖

切口愈合率：依據(jù)第9版《外科學(xué)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定手術(shù)切口的愈合情況[21]。

切口并發(fā)癥：根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[22]、美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心關(guān)于預(yù)防手術(shù)部位感染的指南[23]和《中國(guó)骨科手術(shù)加速康復(fù)切口管理指南》[24]標(biāo)準(zhǔn)于術(shù)后2 周、4 周和3 個(gè)月對(duì)切口并發(fā)癥進(jìn)行目測(cè)評(píng)估并記錄，包含切口感染、切口開(kāi)裂、切口排線反應(yīng)、切口脂肪液化。

圍手術(shù)期功能評(píng)估：所有患者在術(shù)后2周、4周和3 個(gè)月于門(mén)診接受隨訪。頸髓功能評(píng)價(jià)采用日本骨科學(xué)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association, JOA）評(píng)分，切口疼痛癥狀采用視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale, VAS），頸椎功能采用頸椎功能障礙指數(shù)（neck disabilitv index, NDI）來(lái)評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本試驗(yàn)采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)比較組間差異；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（率）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法統(tǒng)計(jì)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 切口縫合時(shí)間、縫合速度及切口長(zhǎng)度

兩組切口長(zhǎng)度、皮下脂肪厚度相比，無(wú)明顯差異（P＞0.05），倒刺線縫合組手術(shù)時(shí)間、縫合時(shí)間、皮下皮膚縫合時(shí)間、深筋膜縫合時(shí)間和術(shù)中出血量均低于常規(guī)縫合組（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者切口縫合時(shí)間、縫合速度及切口長(zhǎng)度比較

2.2 切口愈合率

倒刺線縫合組患者的切口愈合率為97.4%，高于常規(guī)縫合組的79.2%（P＜0.05，表3）。

表3 兩組患者切口愈合率比較［例（%）］

2.3 臨床療效及切口并發(fā)癥情況

倒刺線縫合組手術(shù)前后JOA 評(píng)分差值高于常規(guī)縫合組（P＜0.001），而兩組的NDI 評(píng)分改善程度（P=0.516）和VAS評(píng)分改善程度（P=0.183）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。倒刺線縫合組患者切口感染發(fā)生率（P=0.013）和切口開(kāi)裂發(fā)生率（P＜0.001）低于常規(guī)縫合組，而兩組的切口排線反應(yīng)發(fā)生率（P=0.232）和切口脂肪液化發(fā)生率（P=0.466）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表4。

表4 兩組患者臨床療效及切口并發(fā)癥情況比較

2.4 發(fā)生腦脊液滲漏患者的切口感染與切口開(kāi)裂發(fā)生率

本研究共25 例發(fā)生腦脊液滲漏，其中常規(guī)縫合組18 例，倒刺線縫合組7 例。兩組切口感染發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.156），而倒刺線縫合組切口開(kāi)裂發(fā)生率低于常規(guī)縫合組（P=0.032）。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組發(fā)生腦脊液滲漏患者的切口感染與切口開(kāi)裂發(fā)生率比較［例（%）］

兩組典型病例詳見(jiàn)圖4、5。

圖4 患者，女，48歲，BMI為32.3 kg/m2，有糖尿病史10余年，因頸椎管狹窄癥并不全癱行C3～C7后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)，手術(shù)切口進(jìn)行常規(guī)縫合，后因切口開(kāi)裂進(jìn)行創(chuàng)面擴(kuò)大清創(chuàng)，深筋膜層使用1-0魚(yú)骨線縫合，皮膚使用4#慕絲線全層縫合

圖5 患者，男，53歲，BMI為28.1 kg/m2，有糖尿病史20余年，因頸椎管狹窄癥行C3～C7后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)，術(shù)中深筋膜層使用1-0抗菌魚(yú)骨型倒刺線縫合，皮下層使用2-0抗菌魚(yú)骨型倒刺線縫合，皮膚使用3-0抗菌螺旋倒刺線縫合

3 討論

頸后路手術(shù)是臨床上治療頸椎管狹窄癥的常見(jiàn)術(shù)式，由于手術(shù)部位及局部解剖的特殊性，切口縫合質(zhì)量是影響頸后路手術(shù)時(shí)間及成功率的重要因素，特別是對(duì)于肥胖患者，通常合并有糖尿病史、高血壓史及吸煙史，無(wú)疑增加了頸后路切口縫合的難度及切口并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，是影響術(shù)后切口感染的重要因素之一[20]。既往頸后路手術(shù)切口縫合通常選用普通慕絲線，其屬于不可吸收材料，生物相容性較差，容易導(dǎo)致皮膚對(duì)合不良和局部炎癥反應(yīng)，且術(shù)后需要拆線，容易造成明顯的“蜈蚣?！盵25]。同時(shí)，普通縫合材料存在著一系列潛在的問(wèn)題，如異物反應(yīng)、局部組織缺血、頑固性疼痛和延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間等。

免打結(jié)抗菌倒刺線是一種線體上有緊密排列的倒刺狀結(jié)構(gòu)的可吸收縫線，不僅能夠使切口兩側(cè)組織緊密對(duì)合，還能依靠倒刺結(jié)構(gòu)有效防止縫合組織開(kāi)裂，特別是對(duì)于張力較大的深筋膜層[26]；同時(shí)，免打結(jié)抗菌倒刺線的組織抓持力高于同規(guī)格普通縫線連續(xù)或者間斷縫合，即使在一處切斷的情況下，依然能保持穩(wěn)定安全的組織抓持力[27]，其縫合的水密性優(yōu)異，可防止關(guān)節(jié)液、血液、組織液等通過(guò)深筋膜滲透至皮下，降低切口感染的風(fēng)險(xiǎn)[28]?；谏鲜鰞?yōu)點(diǎn)，免打結(jié)抗菌倒刺線在多種手術(shù)組織縫合中得到廣泛使用[29-31]。與普通慕絲線相比，免打結(jié)抗菌倒刺縫線具有縫合速度更快、對(duì)組織刺激更小、無(wú)打結(jié)相關(guān)并發(fā)癥、張力分布均勻、固定更有效、閉合創(chuàng)口更緊密等優(yōu)勢(shì)，但是國(guó)內(nèi)外關(guān)于免打結(jié)抗菌倒刺線應(yīng)用于肥胖患者頸后路手術(shù)切口縫合的研究較少，故成為本研究的重要關(guān)注方向。

頸后路手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)幾乎是頸前路手術(shù)的兩倍，因此切口成功閉合對(duì)于頸后路手術(shù)的成功至關(guān)重要[32-33]。包括切口感染、切口開(kāi)裂、切口排線反應(yīng)和切口脂肪液化形成等許多切口并發(fā)癥，都可能與切口閉合技術(shù)有關(guān)。因此，了解切口閉合技術(shù)之間并發(fā)癥發(fā)生率和結(jié)果的差異可以有效減少術(shù)后并發(fā)癥和改善患者預(yù)后[34]。手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)增加創(chuàng)面污染和感染的風(fēng)險(xiǎn)[35-37]。在手術(shù)切口及皮下脂肪厚度相差無(wú)幾的情況下，倒刺線縫合組無(wú)論是手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量還是縫合時(shí)間均低于常規(guī)縫合組（P＜0.05），這與免打結(jié)抗菌倒刺線本身不需要打結(jié)，且具有較強(qiáng)的組織抓持力的技術(shù)特點(diǎn)相契合。更重要的是，由于肥胖患者頸后皮下脂肪相對(duì)較厚，造成手術(shù)切口較深，無(wú)疑增加了縫合的難度和時(shí)間，進(jìn)而增加了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)對(duì)外科醫(yī)師的縫合技術(shù)要求也相應(yīng)提高。使用免打結(jié)抗菌倒刺線縫合肥胖患者頸后路手術(shù)切口在很大程度上簡(jiǎn)化了縫合的步驟，對(duì)于年輕醫(yī)師而言更容易掌握。本研究結(jié)果認(rèn)為，倒刺線縫合組患者的切口愈合率及患者滿意度顯著高于常規(guī)縫合組（P＜0.05），說(shuō)明免打結(jié)抗菌倒刺線在肥胖患者頸后路手術(shù)切口縫合中的應(yīng)用效果較好。

與普通慕絲線相比，免打結(jié)抗菌倒刺線對(duì)組織造成的刺激更小，從而有效降低了組織的炎性反應(yīng)。免打結(jié)抗菌倒刺線將傳統(tǒng)的浸漬工藝改為熏蒸工藝，將抗菌成分植入了縫線內(nèi)，比原有的可吸收抗菌縫線所采用的浸漬法濃度更高、浸潤(rùn)更深入，所以抗菌效能更持久，可以殺死細(xì)菌和抑制細(xì)菌在縫線上定植達(dá)11～23 d。本研究結(jié)果顯示：①免打結(jié)抗菌倒刺線可以顯著降低切口感染率（P＜0.05）。另外，抗菌魚(yú)骨型倒刺線由聚對(duì)二氧環(huán)己酮材料制成，其張力支撐時(shí)間長(zhǎng)達(dá)60 d，可以在組織愈合的關(guān)鍵期保留足夠的張力強(qiáng)度，進(jìn)而更好地促進(jìn)切口組織的愈合。②免打結(jié)抗菌倒刺線可有效防止切口開(kāi)裂（P＜0.01），在肥胖患者頸后切口本身存在張力較高的情況下顯得尤為重要，也正是由于抗菌魚(yú)骨型倒刺線應(yīng)對(duì)高張力的設(shè)計(jì)，為肌肉筋膜層提供了長(zhǎng)效可靠的支撐[28]。③免打結(jié)抗菌倒刺線在應(yīng)對(duì)切口排線反應(yīng)及切口脂肪液化方面的表現(xiàn)與普通慕絲線比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與肥胖患者皮下脂肪較厚且切口張力較高有直接關(guān)系。

腦脊液滲漏是脊柱手術(shù)中常見(jiàn)的并發(fā)癥。正確和及時(shí)地處理腦脊液滲漏是預(yù)防切口問(wèn)題的第一步。據(jù)報(bào)道，在頸椎手術(shù)中，腦脊液滲漏的發(fā)生率約為1%，在腰椎手術(shù)中約為14%[38]。切口全層開(kāi)裂是指包括脊柱肌肉和深筋膜在內(nèi)的所有軟組織層均出現(xiàn)開(kāi)裂，導(dǎo)致切口不愈合和內(nèi)固定暴露，感染風(fēng)險(xiǎn)高。Feng 等[39]認(rèn)為切口全層開(kāi)裂的主要原因是大量腦脊液沿著縫合不良的筋膜進(jìn)入皮下軟組織。既往研究顯示，與采用普通慕絲線間斷縫合的方法相比，頸后路手術(shù)中使用免打結(jié)抗菌倒刺線連續(xù)縫合切口會(huì)降低術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生率[40]，與本研究結(jié)果一致。事實(shí)上，抗菌魚(yú)骨型倒刺線連續(xù)縫合的水密性優(yōu)于普通慕絲線間斷縫合[29]，可以提升組織對(duì)合的一致性，減小縫合間隙，防止?jié)B液，對(duì)于頸后路手術(shù)中出現(xiàn)腦脊液滲漏具有良好的密閉性，最大程度減少由于滲液積聚使縫線長(zhǎng)時(shí)間浸泡導(dǎo)致的因縫線變性松弛或斷裂而出現(xiàn)切口開(kāi)裂及切口感染的情況。同時(shí)，也避免了因切口開(kāi)裂或切口感染進(jìn)行二次清創(chuàng)縫合手術(shù)對(duì)患者造成的負(fù)擔(dān)和壓力。

本研究中所有術(shù)者均為經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的高年資脊柱外科醫(yī)師，在使用免打結(jié)抗菌倒刺線縫合切口過(guò)程中也出現(xiàn)過(guò)斷線的情況，可能與縫合時(shí)操作不當(dāng)有關(guān)，因?yàn)榈勾叹€所具有倒刺狀結(jié)構(gòu)，纏線時(shí)會(huì)對(duì)縫線產(chǎn)生切割而導(dǎo)致縫線斷裂。另外，由于免打結(jié)抗菌倒刺線的倒刺狀結(jié)構(gòu)與組織之間形成牢固的咬合關(guān)系，可以防止縫線褪出，當(dāng)術(shù)者用力過(guò)大時(shí)，也容易造成縫線的斷裂。因此，免打結(jié)抗菌倒刺線在切口縫合時(shí)一定要注意方法及力度。對(duì)于肥胖患者頸后路手術(shù)切口深筋膜的縫合，建議在不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的前提下，盡可能回縫一遍，以增強(qiáng)深筋膜層切口縫合的強(qiáng)度，降低切口開(kāi)裂的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究提供了免打結(jié)抗菌倒刺線在肥胖患者頸后路手術(shù)切口縫合中應(yīng)用有效性及安全性的證據(jù)，但由于是單中心回顧性研究且研究時(shí)間較短，樣本量較少，導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定偏倚。

4 結(jié)論

免打結(jié)抗菌倒刺線在肥胖患者頸后路手術(shù)切口縫合中具有良好的有效性和安全性，可以顯著降低手術(shù)切口感染、開(kāi)裂及滲液等切口并發(fā)癥的發(fā)生率，提高縫合速度，降低手術(shù)時(shí)間及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突