劉浩，洪瑛，孟陽，王型金，劉洋，王貝宇，丁琛

目前，頸椎病的發(fā)病率逐年上升，且呈年輕化趨勢[1]。對于合并嚴重神經(jīng)癥狀和脊髓壓迫的患者，常需要進行手術(shù)治療。頸前路減壓手術(shù)（anterior cervical spine surgery, ACSS）由于具有減壓徹底、創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)點，應(yīng)用最為廣泛。血腫是ACSS術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生可能壓迫脊髓，導(dǎo)致肢體癱瘓，甚至危及患者生命[2-4]。因此，ACSS術(shù)后多選擇放置引流管，以利于出血的引流，減少術(shù)后血腫的發(fā)生[3,5]。但ACSS 術(shù)后放置引流管推遲了患者的下床時間，限制了患者的術(shù)后康復(fù)進程。此外，引流管的放置和拔除會導(dǎo)致患者疼痛、恐懼和焦慮[4-6]，降低患者滿意度。

近年來，加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念在骨科手術(shù)中的應(yīng)用日趨廣泛[7]，其中“無管”手術(shù)是其中重要的一環(huán)。有研究報道，隨著手術(shù)及止血技術(shù)的發(fā)展，ACSS 術(shù)后引流量明顯減少，多數(shù)患者術(shù)后引流量＜20 mL[4-5,8]。目前，尚無關(guān)于ACSS 術(shù)后不放置引流管的臨床療效及安全性的相關(guān)研究。本研究旨在探討ACSS 術(shù)后不放置引流管是否影響患者術(shù)后臨床療效，是否增加術(shù)后血腫、吞咽困難、頸部腫脹等并發(fā)癥的發(fā)生，以及是否影響患者術(shù)后康復(fù)及患者滿意度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為雙節(jié)段神經(jīng)根型或/和脊髓型頸椎?。虎谛蠧4/5、C5/6 或C5/6、C6/7 雙節(jié)段頸前路椎間盤切除植骨融合術(shù)（anterior cervical discectomy and fusion, ACDF）；③內(nèi)植物為Zero-P 或Zero-P VA 零切跡椎間融合器（Depuy Synthes,USA）；④臨床資料完整，隨訪12 個月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在頸椎手術(shù)病史者；②合并頸椎腫瘤、結(jié)核、感染、骨質(zhì)疏松、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病者；③術(shù)前存在吞咽困難者；④術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏者；⑤臨床資料不完整、失訪或隨訪時間不足12個月的患者。

根據(jù)上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，回顧性分析2019年6月至2020 年12 月于四川大學(xué)華西醫(yī)院行C4/5、C5/6 或C5/6、C6/7 雙節(jié)段ACDF 的108 例患者的臨床資料，其中20 例未放置引流管，88 例放置了引流管。將未放置引流管的20 例患者作為未放置引流管組，為提高研究效率，排除混雜因素，采用1∶2 匹配病例進行對照研究，按照性別相同、手術(shù)節(jié)段相同的配比條件選擇放置引流管的40例患者作為放置引流管組。兩組患者的年齡、性別、體重指數(shù)（body mass index,BMI）、手術(shù)節(jié)段、手術(shù)時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），放置引流管組患者術(shù)中出血量顯著高于未放置引流管組（P＜0.01），詳見表1。

本研究通過四川大學(xué)華西醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過（2019 年審946 號），患者均豁免知情同意。

1.2 手術(shù)方式

患者術(shù)前均行氣管推移訓(xùn)練，所有手術(shù)由同一主刀醫(yī)師完成?；颊呷⊙雠P位，墊頸枕、稍后伸。按標(biāo)準(zhǔn)右側(cè)Smith-Robinson手術(shù)入路逐層顯露至椎前。用短針頭標(biāo)記手術(shù)節(jié)段，C 型臂X 線機透視確認節(jié)段。安裝Caspar撐開器，根據(jù)術(shù)前MRI、CT顯示致壓物特點決定減壓范圍，切除突出髓核及增生骨贅行徹底椎間隙減壓。根據(jù)試模結(jié)果植入合適型號填充人工骨的Zero-P 或Zero-P VA 椎間融合器。再次透視確認內(nèi)固定位置后，逐層關(guān)閉切口。術(shù)者根據(jù)患者一般情況、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、組織損傷及止血情況決定是否放置引流管[8]。

1.3 術(shù)后處理

放置引流管組的患者術(shù)后24 h 左右拔除引流管，抗生素（頭孢唑林鈉1 000 mg，每8 h一次）預(yù)防感染24 h，激素（甲潑尼龍40 mg，每日一次）抗炎1～3 d，頸托保護3個月。

1.4 隨訪計劃及評價指標(biāo)

術(shù)后3 d、3個月、6個月、12個月及之后每年進行定期隨訪，復(fù)查頸椎X線片及CT頸椎骨三維重建掃描。1.4.1 一般指標(biāo)：包括年齡、性別、BMI、手術(shù)節(jié)段、手術(shù)時間、術(shù)中出血量等。

1.4.2 臨床療效：術(shù)前及術(shù)后3 d、3個月、12個月采用日本骨科學(xué)會（Japanese Orthopaedic Association,JOA）評分、疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）進行臨床療效評估。

1.4.3 并發(fā)癥：主要包括頸部血腫、頸部腫脹及吞咽困難。

本研究應(yīng)用椎前軟組織厚度（prevertebral soft tissue thickness, PSTT）評估患者術(shù)后3 d、3 個月、6 個月、12個月的頸部腫脹情況，具體測量方法見圖1[9-10]：于頸椎側(cè)位X 線片沿目標(biāo)椎體前后緣皮質(zhì)中點向前做一延長線與氣管影后緣相交，該交點與椎體前緣中點的距離即為該節(jié)段的椎前軟組織厚度。逐個測量C2～C7 節(jié)段椎前軟組織厚度，取其均值作為患者椎前軟組織厚度。由兩名研究者對上述影像學(xué)指標(biāo)進行兩次獨立測量和計算，時間間隔1 周，所獲數(shù)據(jù)的平均值作為結(jié)果。

圖1 PSTT的測量方法示意圖

應(yīng)用Bazaz 評分系統(tǒng)評價患者術(shù)后3 d、3 個月、12 個月的吞咽困難程度。具體分級標(biāo)準(zhǔn)為：輕度，進食固體食物時常有吞咽困難；中度，進食某些固體食物時常有吞咽困難，而進食流食時偶有吞咽困難；重度，進食大多數(shù)固體食物時常有吞咽困難，而進食流食時偶有吞咽困難。

1.4.4 術(shù)后康復(fù)：應(yīng)用術(shù)后臥床及術(shù)后住院時間評估患者術(shù)后恢復(fù)情況。

1.4.5 患者滿意度：通過模擬滿意度量表（0～10分）進行評分，0～4 分為不滿意，5～7 分為基本滿意，8～10 分為非常滿意。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較應(yīng)用兩獨立樣本t檢驗；組內(nèi)不同隨訪時間點比較應(yīng)用配對t檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)（率）表示，兩組間比較應(yīng)用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

未放置引流管組和放置引流管組患者在術(shù)后各隨訪時間點的JOA 評分，頸痛、臂痛VAS 評分均較術(shù)前有顯著改善（P均＜0.01）。術(shù)前和術(shù)后各隨訪時間點，兩組患者的JOA 評分，頸痛、臂痛VAS 評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較（±s，分）

表2 兩組患者臨床療效比較（±s，分）

注：①與術(shù)后各隨訪點比較，P＜0.05。

JOA評分臂痛VAS評分頸痛VAS評分例數(shù)40分組術(shù)后12個月1.8±0.4 1.9±0.4 0.465 0.644術(shù)前術(shù)后3 d 術(shù)前術(shù)后3 d 術(shù)前術(shù)后3 d放置引流管組未放置引流管組t值P值9.8±1.1①20 10±1.1①0.516 0.608 10.8±0.8 11.0±0.9 0.753 0.455術(shù)后3個月12.6±0.9 12.9±1.2 1.001 0.321術(shù)后12個月14.1±0.8 14.4±0.9 1.281 0.205 6.6±1.2①6.4±0.9①-0.672 0.504 3.2±0.9 3.0±0.6-0.814 0.419術(shù)后3個月2.8±0.9 2.5±0.6-1.275 0.207術(shù)后12個月1.8±0.7 1.7±0.5-0.871 0.387 3.8±0.8①3.9±0.7①0.112 0.911 2.1±0.5 2.2±0.5 0.370 0.713術(shù)后3個月2.9±0.7 2.8±0.6-0.582 0.563

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)頸部血腫。術(shù)后3 d、3個月、12 個月時，未放置引流管組的吞咽困難發(fā)生率分別為35.0%、20.0%、5.0%，放置引流管組為32.5%、17.5%、7.5%，各隨訪時間點兩組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05，表3）。未放置引流管組和放置引流管組患者術(shù)前平均PSTT 分別為（10.8±1.5）mm、（10.2±1.7）mm，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組患者術(shù)后3 d 的PSTT 均較術(shù)前明顯升高（P均＜0.01），之后逐步恢復(fù)至術(shù)前水平；兩組術(shù)后各隨訪時間點PSTT 比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），詳見表4。

表3 兩組患者吞咽困難發(fā)生情況比較［例（%）］

表4 兩組患者椎前軟組織厚度比較（±s，mm）

表4 兩組患者椎前軟組織厚度比較（±s，mm）

注：①與術(shù)前比較，P＜0.05。

術(shù)后12個月10.6±1.7 11.0±1.3 1.020 0.312分組放置引流管組未放置引流管組t值P值例數(shù)40 20術(shù)前10.2±1.7 10.8±1.5 1.336 0.187術(shù)后3 d 15.6±3.3①15.3±1.6①-0.351 0.727術(shù)后3個月11.7±2.0 12.0±1.6 0.596 0.553術(shù)后6個月10.9±1.9 11.5±1.4 1.332 0.188

2.3 術(shù)后康復(fù)情況

未放置引流管組患者術(shù)后臥床及術(shù)后住院時間較放置引流管組明顯縮短，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.01，表5）。

表5 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況與滿意度比較（±s）

表5 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況與滿意度比較（±s）

分組放置引流管組未放置引流管組P值例數(shù)40 20臥床時間（h）10.1±3.1 5.7±1.0＜0.001住院時間（d）3.6±1.1 2.3±0.6＜0.001患者滿意度（分）8.2±1.1 9.1±0.8 0.003

2.4 患者滿意度

末次隨訪時未放置引流管組的患者滿意度評分顯著高于放置引流管組（P＜0.01，表5）。

3 討論

3.1 不放置引流管的可行性

Robinson 和Smith 于1955 年首次報道了經(jīng)頸動脈鞘和氣管食管內(nèi)臟鞘之間筋膜間隙的ACSS，由于其良好的臨床療效，目前仍為治療頸椎病的最常用術(shù)式[11]。ACSS 手術(shù)經(jīng)封套筋膜、氣管筋膜、椎前筋膜包裹而成的間隙顯露至椎前，周圍血管鞘和內(nèi)臟鞘等重要組織結(jié)構(gòu)均由上述筋膜包繞，因此具有出血少、損傷小的優(yōu)點。ACSS 手術(shù)隨著手術(shù)技術(shù)及止血技術(shù)的不斷發(fā)展，術(shù)中出血量明顯減少，已成為名副其實的“無血”手術(shù)。von Eckardstein 等[12]向163 名脊柱外科醫(yī)師進行調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，42%的調(diào)查對象認為常規(guī)ACSS 術(shù)后引流量較少，術(shù)后可以不放置引流管。Kogure 等[5]將行單節(jié)段ACDF 的43 例患者隨機分為放置引流管組和不放置引流管組，兩組患者術(shù)后均未發(fā)生頸部血腫，臨床療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2018年以前，四川大學(xué)華西醫(yī)院在ACSS術(shù)后常規(guī)放置引流管，臨床觀察發(fā)現(xiàn)大多數(shù)ACSS 術(shù)后患者引流量較少，常不足20 mL。為探討ACSS術(shù)后不放置引流管的可行性，Liu等[8]回顧性分析了2016—2017年92例單或雙節(jié)段ACSS手術(shù)患者的術(shù)后引流量，結(jié)果顯示83.7%的患者術(shù)后引流量＜10 mL，94.6%的患者術(shù)后引流量＜30 mL。多數(shù)學(xué)者及專家共識認為拔除引流管的標(biāo)準(zhǔn)是每日引流量＜50 mL[13]，單、雙節(jié)段ACSS 理論上達到了不放置引流管的標(biāo)準(zhǔn)，因而自2018 年開始對單、雙節(jié)段ACSS 患者選擇性不放置引流管，并于2021 年開始對符合標(biāo)準(zhǔn)的ACSS 患者常規(guī)不放置引流管，截至目前已有超過350 例ACSS 患者術(shù)中未放置引流管，術(shù)后均未出現(xiàn)頸部血腫。

本研究觀察了兩組患者術(shù)后頸部血腫及吞咽困難的發(fā)生情況，并應(yīng)用PSTT量化評估患者頸部腫脹情況。研究結(jié)果提示，未放置引流管組患者頸部血腫、吞咽困難的發(fā)生情況及術(shù)后PSTT與放置引流管組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，與Kogure等[5]的報道結(jié)果一致。因此認為，在術(shù)前準(zhǔn)確評估、術(shù)中仔細操作、徹底止血的前提下，ACSS 術(shù)后不放置引流管是安全、可行的。

3.2 不放置引流管的優(yōu)點

頸前路手術(shù)后頸部血腫是術(shù)后重要并發(fā)癥之一，嚴重時可壓迫氣道導(dǎo)致患者死亡，文獻報道其發(fā)生率為0.2%～1.9%[3]。因此，多數(shù)醫(yī)師在頸前路手術(shù)后常規(guī)放置引流管以減少頸部血腫的發(fā)生。然而，引流管的放置和拔除會明顯加重患者的疼痛、恐懼、焦慮，并導(dǎo)致術(shù)后瘢痕的發(fā)生；此外，放置和拔除引流管可能會損傷血管而導(dǎo)致血腫的形成；另有文獻報道，放置引流管會增加切口感染的發(fā)生率，延長患者住院時間，增加尿路感染、深靜脈血栓等臥床并發(fā)癥的發(fā)生[5-6,8,12-14]。

Kehlet[7]于1997年首次提出ERAS理念并得到了全世界眾多學(xué)者的推崇[8]。骨科ERAS 主要圍繞“無栓、無腫、無感、無管、無吐、無帶”等核心理念進行，其中“無管”手術(shù)是骨科ERAS的重要一環(huán)[15-18]。本研究發(fā)現(xiàn)，未放置引流管組患者術(shù)后臥床和術(shù)后住院時間均較放置引流管組明顯縮短，尤其是術(shù)后住院時間平均縮短1.3 d。隨著不放置引流管技術(shù)的日趨成熟，頸前路手術(shù)的日間化將服務(wù)于更多患者，進一步促進頸前路手術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)。

3.3 不放置引流管的評估標(biāo)準(zhǔn)

頸前路手術(shù)后頸部血腫的發(fā)生率雖低，而一旦發(fā)生則帶來嚴重的后果。因此，本研究對擬不放置引流管的患者執(zhí)行嚴格的評估標(biāo)準(zhǔn)：①患者凝血功能正常，術(shù)前未服用抗凝藥物，高血壓控制穩(wěn)定；②顯露時遵循間隙入路原則，肌肉、血管鞘和內(nèi)臟鞘表面的頸深筋膜保護完整，頸深筋膜可有效減少組織滲血及滲液；③應(yīng)用雙極電凝或絲線結(jié)扎方法對血管出血行確切止血，對椎管內(nèi)靜脈叢或骨面出血應(yīng)徹底止血至無活動性出血；④關(guān)閉切口前徹底沖洗創(chuàng)腔，沿皮膚切緣、頸闊肌下、筋膜間隙、頸長肌區(qū)域止血，核實術(shù)野中無活動性出血，頸闊肌和頸長肌的深面應(yīng)重點關(guān)注，縫合頸長肌有利于減少其周圍出血；⑤關(guān)閉切口時，在縫合頸闊肌時注意觀察創(chuàng)腔內(nèi)滲液情況，滲液較多時應(yīng)及時放置引流管；⑥手術(shù)時間＜3 h，術(shù)中出血量＜50 mL。

除上述術(shù)中評估要點外，術(shù)后需注意控制患者收縮壓小于130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），避免劇烈咳嗽或腹壓過大，術(shù)后頸部血腫和一過性高血壓密切相關(guān)。本研究中心已有超過350 例ACSS 手術(shù)患者未放置引流管，手術(shù)節(jié)段包括單節(jié)段至四節(jié)段，手術(shù)方式涵蓋ACDF、人工頸椎間盤置換術(shù)（artificial cevical disc replacement, ACDR）、頸前路椎體次全切除融合術(shù)（anterior cervical corpectomy decompression and fusion, ACCF）及聯(lián)合手術(shù)，所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)頸部血腫及嚴重并發(fā)癥。本研究中心回顧性分析2021 年185 例單節(jié)段或雙節(jié)段的ACSS 手術(shù)，經(jīng)評估后超過90%患者術(shù)后未放置引流管，認為針對單節(jié)段或雙節(jié)段ACSS 手術(shù)可常規(guī)評估術(shù)中是否放置引流管；對于切除骨范圍較多的ACCF 和三、四節(jié)段手術(shù)，術(shù)者應(yīng)嚴格評估，量力而行[8]。

總之，頸前路手術(shù)不放置引流管需要術(shù)者具有豐富的技術(shù)儲備，而不適于初學(xué)者；不放置引流管的關(guān)鍵在于手術(shù)時間短、組織損傷輕、止血徹底及嚴格評估。

3.4 本研究的局限性

本研究存在以下不足之處：①本研究為單中心回顧性研究設(shè)計，可能存在研究對象的選擇性偏倚；②本研究為提高研究效率，采用1∶2匹配病例進行對照研究，納入病例數(shù)量相對較少；③本研究關(guān)于不放置引流管的評估標(biāo)準(zhǔn)主要為經(jīng)驗總結(jié)，尚無可量化的評價標(biāo)準(zhǔn)。

4 結(jié)論

經(jīng)仔細評估后，手術(shù)時間短、組織損傷輕、止血徹底的ACSS 術(shù)后不放置引流管安全、可行，不增加患者術(shù)后頸部血腫及吞咽困難的風(fēng)險，可顯著縮短術(shù)后臥床及術(shù)后住院時間，有利于患者術(shù)后康復(fù)。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突