菅強，張博彥，菅鳳增，陳贊

頸椎管狹窄是由各種原因引起的頸椎椎管容積減小導致椎管內(nèi)脊髓受到壓迫，從而產(chǎn)生一系列脊髓型頸椎病癥狀的疾病。根據(jù)病因可分為發(fā)育性椎管狹窄（先天性）和繼發(fā)性椎管狹窄。后者主要包括外傷、后縱韌帶骨化癥（ossification of posterior longitudinal ligament, OPLL）、頸椎退行性疾病等。頸前路可控前移融合術(shù)（anterior controllable antedisplacement and fusion surgery, ACAF）是近年來研究報道的一種新術(shù)式，在治療各類頸椎管狹窄，特別是OPLL 導致的頸椎管狹窄中獲得了良好的療效[1]。2019 年7 月至2020 年9 月首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)外科應(yīng)用ACAF 手術(shù)治療17 例OPLL 所致頸椎管狹窄患者，總體療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①影像學診斷為OPLL 合并頸椎管狹窄；②有明顯神經(jīng)功能癥狀；③采用ACAF 治療。排除標準：①其他類型頸椎管狹窄（如發(fā)育性頸椎管狹窄）患者；②同時一期采用頸前路椎間盤切除減壓融合術(shù)（anterior cervical discectomy with fusion, ACDF）或頸前路椎體次全切除融合術(shù)（anterior cervical corpectomy decompression and fusion, ACCF）或后路減壓術(shù)治療的頸椎管狹窄患者。

2019 年7 月至2020 年9 月首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)外科采用ACAF 治療OPLL 合并頸椎管狹窄患者17 例納入本研究。其中男12 例，女5 例，年齡46～79 歲，平均（60.0±12.2）歲。首發(fā)癥狀包括肢體麻木5例，肢體疼痛7例，肢體無力5例。16例患者為首次手術(shù)；1 例患者為翻修手術(shù)，曾行后路椎板成形術(shù)，術(shù)后4 年癥狀復(fù)發(fā)[2]。所有患者術(shù)前完善X 線、計算機體層掃描（computed tomography, CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）檢查。根據(jù)術(shù)前MRI 可診斷頸椎管狹窄造成脊髓壓迫。術(shù)前CT 確定頸椎OPLL 病灶節(jié)段。頸椎側(cè)位X 線檢查顯示有效椎管矢狀徑/椎體矢狀徑＜0.75 診斷為頸椎管狹窄。1例患者OPLL累及1個節(jié)段，11例患者OPLL累及2 個節(jié)段，3 例患者OPLL 累及3 個節(jié)段，1 例患者OPLL 累及4 個節(jié)段，1 例患者OPLL 累及5 個節(jié)段。OPLL類型：混合型3例，孤立型12例，節(jié)段型2例。

本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院倫理委員會審批通過（臨研審［2021］154 號），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉后，在患者頭部和四肢置入監(jiān)測電極，術(shù)中進行脊髓功能電生理監(jiān)測。

患者取仰臥位，取胸鎖乳突肌前緣斜行切口，逐層切開，沿胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣，沿動脈鞘與內(nèi)臟鞘之間進行鈍性分離，顯露頸椎前緣。分離椎前筋膜顯露前縱韌帶和頸長肌。C 型臂X 線機透視定位頸椎節(jié)段，徹底切除計劃向前提拉的數(shù)個椎體頭側(cè)和尾側(cè)的椎間盤，切除后縱韌帶，充分減壓硬膜囊，在椎間隙內(nèi)放置高度適宜的融合器。然后分別摘除計劃向前提拉的數(shù)個椎體之間的椎間盤，在椎間隙中放置高度適宜的融合器。用咬骨鉗咬除計劃向前提拉的椎體前緣，直至椎體前緣與兩側(cè)橫突平行。使用2 mm 磨鉆在計劃向前提拉的椎體左側(cè)鉤突內(nèi)側(cè)進行開槽，直至硬脊膜囊，可見椎體內(nèi)側(cè)部分與椎體外壁完全離斷，在椎體左側(cè)開槽完成后，選取長度適宜的頸前路接骨板，以螺釘固定于計劃向前提拉椎體頭側(cè)和尾側(cè)的椎體。并在計劃向前提拉的所有椎體中植入螺釘，螺釘部分進入椎體，釘尾到達頸前路接骨板即可。然后以磨鉆在椎體右側(cè)開槽，所有椎體開槽完成后，依次旋緊每個計劃向前提拉椎體上的螺釘，將椎體提拉至頸前路接骨板后緣。透視確認椎體提拉滿意后，術(shù)區(qū)止血，反復(fù)沖洗，放置負壓引流管。逐層縫合頸闊肌、皮下和皮膚[2]。

1.3 隨訪計劃及觀察指標

患者出院前及術(shù)后3、6、12 個月復(fù)查頸椎正側(cè)位X線片、頸椎CT三維重建和頸椎MRI。在CT軸位上橫突孔節(jié)段測量每個手術(shù)節(jié)段的椎管面積、椎管矢狀徑；在頸椎側(cè)位X 線片上測量C2～C7 Cobb 角。并采用頸椎日本骨科學會（Japanese Orthopaedic Association, JOA）評分、疼痛視覺模擬評分（visual analogue scales, VAS）評估患者神經(jīng)功能、疼痛情況，計算其改善率，頸椎JOA 評分改善率=（術(shù)后頸椎JOA評分-術(shù)前頸椎JOA評分）/（17-術(shù)前頸椎JOA評分）×100%，疼痛VAS 評分改善率=（術(shù)前疼痛VAS 評分-術(shù)后疼痛VAS 評分）/術(shù)前疼痛VAS 評分×100%。同時記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料呈正態(tài)分布者以均數(shù)±標準差表示，并采用t檢驗進行比較；呈偏態(tài)分布者以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示。由于病例數(shù)量較少，將手術(shù)所在節(jié)段的參數(shù)進行合并分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

所有患者均成功完成ACAF手術(shù)，手術(shù)時間3～6 h，平均（4.7±1.5）h。術(shù)中出血量為50（30，100）mL（30～500 mL）。1例患者提拉1個節(jié)段，11例患者提拉2個節(jié)段，3例患者提拉3個節(jié)段，1例患者提拉5個節(jié)段。術(shù)中1 例患者在C4 椎體右側(cè)開槽時出現(xiàn)右側(cè)椎動脈損傷，以明膠海綿填塞止血成功，術(shù)后第1 日出現(xiàn)小腦梗死，第2日出現(xiàn)意識模糊，急診行后顱窩減壓術(shù)；術(shù)后1 年隨訪，患者神志清醒，雙下肢肌力4 級，攙扶可站立。1例患者術(shù)后癥狀明顯緩解，但由于CT檢查顯示提拉效果不滿意，遂行后路C3～C4椎板切除和側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)。其余15 例患者癥狀均明顯改善，無神經(jīng)、椎動脈、硬脊膜損傷，無C5神經(jīng)根麻痹、軸性疼痛，前路切口均一期愈合，無感染、切口愈合不良。

術(shù)前患者C2～C7 Cobb 角為8.9°±8.0°，狹窄節(jié)段頸椎椎管矢狀徑為（6.7±2.0）mm。13 例患者K 線陽性，4 例患者K 線陰性。術(shù)前患者頸椎JOA 評分為（13.5±3.4）分，疼痛VAS評分為1.5（0，4.8）分。

本組患者隨訪15～28個月，平均（21.4±4.8）個月。末次隨訪時，患者有效椎管橫截面積、有效椎管矢狀徑、C2～C7 Cobb 角明顯改善（表1）。末次隨訪時，患者疼痛VAS 評分改善率為80.0%（50.0%，100%），頸椎JOA 評分改善率為66.7%（37.5%，100%），未見植入內(nèi)固定物松動移位。

表1 手術(shù)前后椎管容積和頸椎曲度比較（n=17，±s）

表1 手術(shù)前后椎管容積和頸椎曲度比較（n=17，±s）

時間有效椎管橫截面積（mm2）有效椎管矢狀徑（mm）C2～C7 Cobb角（°）術(shù)前末次隨訪t值P值13.2±5.1 22.5±5.3-9.666＜0.001 6.7±2.0 11.5±2.7-14.718＜0.001 8.9±8.0 19.7±3.8-5.913＜0.001

典型病例見圖1～3。

圖1 患者，男，74歲，頸椎OPLL，采用ACAF治療

圖2 患者，男，60歲，頸椎OPLL，采用ACAF治療

圖3 患者，男，37歲，頸椎OPLL，采用ACAF治療

3 討論

頸椎OPLL 在東亞地區(qū)高發(fā)[3-4]，常引起椎管狹窄，導致脊髓型頸椎病[5]。

以往根據(jù)頸椎OPLL 累及節(jié)段的數(shù)量[6]、K 線性質(zhì)決定手術(shù)方式[7]，采用前路、后路或是前后聯(lián)合入路進行手術(shù)。前路手術(shù)的優(yōu)點是可以直接切除后縱韌帶骨化物斑塊，達到對脊髓直接減壓的效果[8]；缺點是手術(shù)難度較大，出現(xiàn)腦脊液漏和脊髓損傷的風險較高，而且鈦籠塌陷等植入物失敗率較高[9-10]。后路手術(shù)相對簡單安全[11]，可以借助頸椎的弓弦效應(yīng)達到解除脊髓壓迫的效果，但軸性疼痛和C5 神經(jīng)根麻痹等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，目前尚缺乏確切的解決辦法[12-15]。此外，K 線陰性、多節(jié)段頸椎OPLL 患者手術(shù)治療一直是臨床難點，需要前后聯(lián)合入路，甚至后前后聯(lián)合入路治療[16-18]。

Sun等[19]首次報道的ACAF手術(shù)方式改變了以往前路治療頸椎OPLL 必須切除OPLL 斑塊的思維模式，將OPLL 斑塊作為頸椎椎體的一部分。手術(shù)過程中切除一部分椎體前緣，將剩余椎體連同椎體后緣的OPLL 斑塊整體向前提拉，擴大椎管容積，解除脊髓壓迫。一系列的研究表明，ACAF 在預(yù)防頸椎OPLL 前路手術(shù)過程中腦脊液漏、脊髓損傷等并發(fā)癥方面的優(yōu)勢明顯[20]。由于可以保留頸椎前柱結(jié)構(gòu)，多節(jié)段頸椎OPLL 患者采用ACAF 手術(shù)方式，術(shù)后發(fā)生植入物塌陷、內(nèi)固定失敗的風險降低。此外，ACAF可以有效恢復(fù)頸椎生理曲度[21]，可以從前路對多節(jié)段頸椎椎管進行擴大成形，因此可以替代后路椎管擴大成形術(shù)，避免了后路手術(shù)導致的軸性疼痛、C5神經(jīng)根麻痹等并發(fā)癥[22]。

本研究中17例患者術(shù)后獲得良好的手術(shù)效果。頸椎管狹窄椎管節(jié)段矢狀徑由術(shù)前的（6.7±2.0）mm增加至末次隨訪時的（11.5±2.7）mm。所有患者的頸椎生理曲度明顯改善，C2～C7 Cobb 角由術(shù)前的8.9°±8.0°增大至末次隨訪時的19.7°±3.8°。說明ACAF可以有效恢復(fù)椎管容積，解除椎管狹窄，并且恢復(fù)頸椎生理曲度，這對K 線陰性多節(jié)段頸椎OPLL 患者尤為重要。后路椎管擴大成形術(shù)和后路椎管減壓融合術(shù)雖然可以增加椎管容積，但均無法糾正頸椎曲度，因此對K線陰性頸椎管狹窄患者，采用后路手術(shù)治療時療效較差。本組患者術(shù)后MRI 檢查顯示，頸髓前方蛛網(wǎng)膜下腔恢復(fù)，頸髓壓迫明顯改善，頸髓形態(tài)恢復(fù)正常，患者術(shù)后頸椎JOA 評分和疼痛VAS 評分明顯改善，說明ACAF 可以有效緩解患者脊髓壓迫，改善患者術(shù)后神經(jīng)功能。

盡管手術(shù)操作較為復(fù)雜，但術(shù)中無脊髓損傷、腦脊液漏發(fā)生。在術(shù)后隨訪過程中，未出現(xiàn)植入物沉降、移位等內(nèi)固定失敗問題。同樣，在Yang 等[22]報道的ACAF 與頸前路椎體次全切除融合術(shù)的對比研究中，ACAF 可實現(xiàn)更充分的脊髓減壓，顯著降低腦脊液漏發(fā)生率（2/34vs. 5/36），無融合器沉降發(fā)生，說明ACAF 不同于傳統(tǒng)的ACCF，術(shù)中損傷脊髓和硬膜的概率較低，且術(shù)后植入物穩(wěn)定，有效避免了傳統(tǒng)ACCF的兩大常見并發(fā)癥。另外，術(shù)后頸椎MRI檢查可見頸脊髓未發(fā)生漂移，而在原位被充分減壓，這優(yōu)于頸后路椎管擴大成形術(shù)中頸脊髓需要依靠頸椎的弓弦效應(yīng)向后移位避開來自前方的壓迫。文獻報道，頸后路手術(shù)C5 神經(jīng)根麻痹與頸髓向后漂移有關(guān)[23]。本研究中術(shù)后無一例患者出現(xiàn)C5 神經(jīng)根麻痹，說明ACAF可以有效預(yù)防C5神經(jīng)根麻痹。同樣，在Yang等[22]報道的ACAF治療49例退變后凸性頸椎管狹窄癥的研究中，無一例患者出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹。由此可見，無論K 線性質(zhì)、骨化物類型、累及節(jié)段長短、初次后路手術(shù)失敗，ACAF 均可有效治療OPLL，獲得較為滿意的臨床療效，因此，ACAF 適用于各種類型的OPLL，尤其適用于難度較大的多節(jié)段K 線陰性的OPLL。

ACAF 的難點在于：在相應(yīng)椎體側(cè)方截骨，截骨位置偏外可能導致椎動脈損傷，截骨位置偏內(nèi)可能導致椎管減壓不充分；截骨深度不夠椎體后緣存在骨性連接而導致椎體向前提拉失敗，截骨深度超過椎體后緣將導致硬膜損傷、腦脊液漏，甚至脊髓損傷。本研究中患者術(shù)中應(yīng)用2 mm 磨鉆，在顯微鏡下進行椎體側(cè)方截骨，一方面通過感受磨鉆在磨開椎體后緣皮質(zhì)骨時出現(xiàn)的落空感，另一方面在顯微鏡下直視觀察磨鉆在椎體后緣研磨時椎體后緣骨質(zhì)磨除的情況，可以精確判斷椎體側(cè)方截骨的效果。本研究中患者未出現(xiàn)截骨不足導致的椎體提拉失敗，或是截骨過深損傷硬脊膜和脊髓的情況。

本研究中1 例患者在C4 椎體右側(cè)截骨時磨鉆突破橫突孔內(nèi)壁，損傷右側(cè)椎動脈，術(shù)中出現(xiàn)洶涌的動脈性出血，術(shù)中采用明膠海綿填塞止血，患者術(shù)后發(fā)生了右側(cè)小腦半球梗死?；仡櫥颊咝g(shù)前頭頸部CT圖像，發(fā)現(xiàn)其頸椎右側(cè)橫突孔直徑明顯大于左側(cè)橫突孔直徑，推測該患者右側(cè)椎動脈為優(yōu)勢椎動脈。后續(xù)加強了術(shù)前對患者椎動脈情況的評估，未再發(fā)生椎動脈損傷事件。

本研究中1 例連續(xù)性頸椎OPLL 患者，OPLL 斑塊從C3 延續(xù)至C7，術(shù)中需要將C3～C7 的5 個椎體向前提拉，同時固定融合C2～T1 共7 個節(jié)段椎體。因此需要14 孔鈦板進行前路內(nèi)固定術(shù)。因材料所限，C2～C3 節(jié)段采用了1 個4 孔鈦板與尾側(cè)C3～T1的12 孔鈦板進行拼接，完成了手術(shù)。術(shù)后患者神經(jīng)功能明顯改善，但復(fù)查頸椎CT 和MRI 發(fā)現(xiàn)C3 椎體提拉不足，C2～C4 仍然存在椎管狹窄，遂再次進行后路C2～C4 椎管減壓術(shù)。因此可見，鈦板拼接會影響椎體提拉效果，不推薦使用。同時，完善ACAF專用的頸前路內(nèi)固定系統(tǒng)將進一步提高ACAF 的療效。

4 結(jié)論

ACAF 可以有效治療OPLL 導致的頸椎管狹窄，緩解患者的脊髓壓迫癥，尤其是對于K 線陰性、多節(jié)段頸椎OPLL 患者。ACAF 可以有效避免以往頸前路椎體次全切除融合術(shù)常見的硬脊膜損傷，以及頸后路減壓術(shù)常見的頸部軸性疼痛和C5神經(jīng)根麻痹等并發(fā)癥。術(shù)前詳細地評估患者椎動脈走行情況、術(shù)中應(yīng)用顯微外科技術(shù)進行椎體側(cè)方截骨對提高手術(shù)的安全性至關(guān)重要。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突