蔣繼樂，何達(dá)，李祖昌，李楠

頸后路椎管成形術(shù)是臨床上治療頸椎后縱韌帶骨化癥（ossification of posterior longitudinal ligament,OPLL）的常用手術(shù)方法，其能夠有效地?cái)U(kuò)大椎管容積、解除脊髓壓迫、緩解神經(jīng)損害癥狀。其中雙開門手術(shù)因?qū)ΨQ性好、固定牢靠等優(yōu)勢(shì)更受臨床醫(yī)師青睞[1]。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院自2001年開始采用棘突縱割雙開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)（spinous process splitting laminoplasty using coralline hydroxyapatite,SLAC）治療頸椎OPLL 患者。該術(shù)式縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中出血量，術(shù)后3 個(gè)月可達(dá)到門軸側(cè)骨型融合[2]，獲得了良好的臨床效果[3]。但由于椎管成形術(shù)為間接減壓，長(zhǎng)期療效與原發(fā)病灶的進(jìn)展、頸椎曲度的變化等因素密切相關(guān)，尚需要長(zhǎng)期臨床隨訪驗(yàn)證。同時(shí)對(duì)于重度狹窄的頸椎OPLL，手術(shù)方式尚存爭(zhēng)議，尤其是椎管占位超過60%的重度壓迫患者，術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)效果往往較差[4]。部分學(xué)者認(rèn)為，重度狹窄的患者單純后路手術(shù)無(wú)法獲得滿意的減壓效果[5]，常需要一期或分期前路手術(shù)進(jìn)行治療[6]，或者行單純前路手術(shù)[7]。單一后路手術(shù)治療重度狹窄的骨性壓迫患者能否達(dá)到與壓迫較輕患者同樣的療效，目前臨床上仍有爭(zhēng)議。為此，本研究擬探討SLAC 治療多節(jié)段重度頸椎OPLL的長(zhǎng)期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為多節(jié)段（≥3 個(gè)節(jié)段）頸椎OPLL，保守治療無(wú)效，脊髓壓迫癥狀明顯進(jìn)展；②隨訪超過9 年；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①行一期或分期前路手術(shù)的患者；②合并頸椎腫瘤、感染、外傷等其他頸椎疾病的患者；③同期行頸椎內(nèi)固定術(shù)（椎弓根螺釘或者側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)）的患者。

2005 年5 月至2011 年7 月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院采用頸椎SLAC治療235例多節(jié)段頸椎OPLL患者。依據(jù)上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，共47例患者納入本研究。其中男25 例，女22 例，年齡32～72 歲，平均（51.1±14.5）歲?；颊咭孕凶卟环€(wěn)、精細(xì)動(dòng)作受限、雙手麻木等脊髓壓迫癥狀為主。

本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過（積倫科審字第202012-02 號(hào)），患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均接受SLAC，手術(shù)方法參考既往文獻(xiàn)[8]：患者全身麻醉后，取俯臥位，取頸后正中切口，暴露C3～C7 棘突，其中保留C2 和C7 棘突肌肉止點(diǎn)，于C3行全椎板切除術(shù)，避免C3進(jìn)行雙開門后棘突對(duì)半棘肌的刺激，在C7 頭側(cè)行部分椎板切除，從C4 椎板頭端至C6/7 之間穿入套管，在套管引導(dǎo)下穿入線鋸，并縱行劈開C4～C6 棘突；用高速磨鉆在C4～C6 兩側(cè)椎板與側(cè)塊連接處開槽，切除一側(cè)皮質(zhì)，然后沿棘突正中掀開棘突，行雙開門椎管成形術(shù)，術(shù)中可見硬膜囊后移伴搏動(dòng)，使用磨鉆在C4～C6 棘突上打眼，并植入珊瑚人工骨，使用絲線固定人工骨，逐層關(guān)閉切口。

對(duì)于C2 后方有壓迫的患者，行C2 穹窿下減壓，保留C2棘突和半棘肌在C2棘突的附著點(diǎn)，磨鉆磨除C2尾端1/2椎板進(jìn)行充分減壓。

對(duì)于C7 后方有壓迫者，需行C7 后方徹底減壓，術(shù)中棘突縱割的節(jié)段延長(zhǎng)至C7，切除T1 頭側(cè)部分椎板，手術(shù)節(jié)段為C3～T1。

1.3 隨訪計(jì)劃與觀察指標(biāo)

術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月、1 年及之后每年定期隨訪。術(shù)后6 個(gè)月、術(shù)后2 年和末次隨訪時(shí)采用頸椎改良日本骨科協(xié)會(huì)（modified Japanese Orthopedic Association,mJOA）評(píng)分、頸椎功能障礙指數(shù)（neck disability index, NDI）評(píng)估患者神經(jīng)功能，同時(shí)計(jì)算頸椎mJOA評(píng)分改善率，計(jì)算公式為：頸椎mJOA評(píng)分改善率=（術(shù)后頸椎mJOA 評(píng)分-術(shù)前頸椎mJOA 評(píng)分）/（17-術(shù)前頸椎mJOA 評(píng)分）×100%；將患者術(shù)后短期隨訪時(shí)最高的頸椎mJOA 評(píng)分和NDI 定義為術(shù)后最佳頸椎mJOA評(píng)分和最佳NDI。

術(shù)后3 個(gè)月和末次隨訪時(shí)行頸椎X 線檢查。頸椎X 線片測(cè)量矢狀面參數(shù)，包括過屈位、中立位及過伸位C2～C7 Cobb 角、C7 傾斜角、C2～C7 矢狀面垂直距離（sagittal vertical axis, SVA）。 頸椎前凸角（cervical lordosis, CL）定義為中立位C2～C7 Cobb角。由于放大倍率不同，本研究使用相對(duì)SVA 值（relative SVA, rSVA）取代C2～C7 SVA 絕對(duì)值，rSVA=C2～C7 SVA/C4椎體前后緣的直徑。同時(shí)計(jì)算椎管占位率及頸椎活動(dòng)度，計(jì)算公式為：椎管占位率=（壓迫最嚴(yán)重水平的椎管寬度-椎管有效寬度）/椎管寬度。頸椎活動(dòng)度=過伸位C2～C7 Cobb 角-過屈位C2～C7 Cobb角。同時(shí)觀察患者軸性癥狀和C5 神經(jīng)根麻痹發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。重復(fù)測(cè)量資料的比較采用方差分析；兩組間的比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

47 例患者隨訪108～182 個(gè)月，平均（131.5±24.1）個(gè)月。

20 例患者椎管占位率＜60%（壓迫組），27 例患者椎管占位率≥60%（重度壓迫組）。壓迫組與重度壓迫組患者年齡、性別差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P均＞0.05，表1）。

表1 壓迫組與重度壓迫組患者一般資料比較

2.2 神經(jīng)功能

患者的神經(jīng)功能大多在術(shù)后6個(gè)月達(dá)到滿意的恢復(fù)效果，少數(shù)患者需要1～2 年達(dá)到神經(jīng)功能的恢復(fù)。與術(shù)前相比，47例患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)最佳時(shí)頸椎mJOA評(píng)分增加（3.6±2.4）分，NDI降低（4.8±7.3）%；與術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)最佳時(shí)相比，47例患者末次隨訪時(shí)頸椎mJOA評(píng)分降低（0.6±2.1）分，NDI增加（0.8±2.7）%，見表2。

表2 患者手術(shù)前后神經(jīng)功能評(píng)分比較（n=47）

手術(shù)前后壓迫組與重度壓迫組患者頸椎mJOA評(píng)分、頸椎mJOA 評(píng)分改善率、NDI 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05，表3）。

表3 手術(shù)前后壓迫組與重度壓迫組患者臨床功能評(píng)分比較

2.3 影像學(xué)指標(biāo)

末次隨訪時(shí)，47 例患者CL 由術(shù)前的14.4°±10.2°下降至12.1°±11.6°，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.087）;末次隨訪時(shí)，47 例患者過屈位C2～C7 Cobb 角、過伸位C2～C7 Cobb 角、頸椎活動(dòng)度、rSVA、C7 傾斜角與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05，表4）。

表4 患者術(shù)前與末次隨訪時(shí)影像學(xué)指標(biāo)比較（n=47，±s）

表4 患者術(shù)前與末次隨訪時(shí)影像學(xué)指標(biāo)比較（n=47，±s）

時(shí)間術(shù)前末次隨訪t值P值CL（°）14.4±10.2 12.1±11.6 1.410 0.087過屈位C2-C7 Cobb角（°）-14.8±12.7-5.5±11.1 6.894＜0.001過伸位C2-C7 Cobb角（°）22.1±10.3 15.3±8.8 8.121 0.01頸椎活動(dòng)度（°）38.1±12.6 22.6±11.7 9.121＜0.001 rSVA（mm）0.7±0.8 1.3±0.6-0.412＜0.001 C7傾斜角（°）17.4±7.9 23.9±11.6-6.923＜0.001

術(shù)前、末次隨訪時(shí)壓迫組與重度壓迫組患者CL、頸椎活動(dòng)度、rSVA、C7 傾斜角差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05，表5）。

表5 術(shù)前、末次隨訪時(shí)壓迫組與重度壓迫組患者影像學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表5 術(shù)前、末次隨訪時(shí)壓迫組與重度壓迫組患者影像學(xué)指標(biāo)比較（±s）

組別例數(shù)CL（°）術(shù)前14.2±9.0 15.1±8.5-1.211 0.663末次隨訪1.3±0.5 1.3±0.7-0.104 0.804末次隨訪11.5±11.1 12.4±11.3-0.920 0.256頸椎活動(dòng)度（°）術(shù)前38.8±11.2 37.4±10.2 0.821 0.629末次隨訪23.9±10.9 22.0±11.7 0.087 0.613 rSVA（mm）術(shù)前0.7±0.9 0.7±0.8 0.102 0.829壓迫組重度壓迫組t值P值20 27 C7傾斜角（°）術(shù)前16.7±7.8 17.8±6.9-0.864 0.466末次隨訪22.4±12.1 24.1±13.5-1.257 0.645

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

本組47例患者中，10例（21.3%）患者術(shù)后出現(xiàn)軸性癥狀，軸性癥狀均持續(xù)至末次隨訪時(shí)，癥狀包括頸肩部僵硬、傷口周圍疼痛、牽拉或緊繃等。2 例（4.3%）患者術(shù)后出現(xiàn)C5 神經(jīng)根麻痹，術(shù)后半年均自行緩解。隨訪過程中2例患者出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重；1例患者在外院診斷為肌萎縮，術(shù)后癥狀未見明顯緩解，于外院神經(jīng)內(nèi)科繼續(xù)治療（術(shù)前頸椎mJOA評(píng)分11分，末次隨訪時(shí)9分）；1例患者術(shù)后早期隨訪神經(jīng)功能改善（術(shù)前頸椎mJOA評(píng)分11分，術(shù)后2年隨訪時(shí)14分），4 年前出現(xiàn)言語(yǔ)不清、行動(dòng)不便（末次隨訪時(shí)頸椎mJOA評(píng)分6分），未至神經(jīng)內(nèi)科就診。

壓迫組與重度壓迫組患者術(shù)后軸性癥狀、C5 神經(jīng)根麻痹、神經(jīng)癥狀加重等并發(fā)癥發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05，表6）。

表6 壓迫組與重度壓迫組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［例（%）］

典型病例見圖1。

圖1 患者，男，57歲，因多節(jié)段頸椎OPLL采用SLAC治療

3 討論

3.1 SLAC的長(zhǎng)期療效

既往國(guó)內(nèi)SLAC相關(guān)長(zhǎng)期隨訪研究較少，僅有2篇文獻(xiàn)報(bào)道，分別來(lái)自北京大學(xué)第三醫(yī)院[9]和中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院[10]，中位隨訪時(shí)間分別為3 年和6 年，但納入患者隨訪時(shí)間長(zhǎng)短不一，難以觀察長(zhǎng)期療效。本研究結(jié)果顯示，SLAC 能夠有效改善頸椎OPLL 患者的神經(jīng)功能，并保持長(zhǎng)期療效，頸椎mJOA評(píng)分從術(shù)前的（11.9±3.2）分上升到術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)最佳時(shí)的（14.7±2.1）分，并一直保持至末次隨訪時(shí)的（14.1±2.3）分，這與既往其他椎管成形術(shù)遠(yuǎn)期療效類似[11]。

值得注意的是，SLAC 術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)最佳時(shí)神經(jīng)功能評(píng)分明顯改善，但長(zhǎng)期隨訪過程中仍有部分下降。本研究中，術(shù)后頸椎mJOA改善率最高能夠達(dá)到63.1%，但末次隨訪時(shí)僅維持至52.3%。Moon等[12]觀察到，對(duì)于頸椎OPLL 患者，前路手術(shù)和后路手術(shù)的恢復(fù)過程并不完全一致，以術(shù)后4 年為界，術(shù)后短期內(nèi)后路手術(shù)頸椎JOA 改善率較好，而長(zhǎng)期隨訪前路手術(shù)的療效更確切[13]。這可能與前路手術(shù)直接切除病灶有關(guān)系。

3.2 重度壓迫的頸椎OPLL患者的療效

本研究結(jié)果顯示，壓迫組患者術(shù)前mJOA評(píng)分為（12.2±3.0）分，重度壓迫組患者為（11.5±4.6）分，兩者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.368）。影像學(xué)檢查提示重度壓迫并不意味著神經(jīng)癥狀更重。既往研究也顯示，頸椎OPLL 患者臨床癥狀與病程、年齡、外傷病史和磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）高信號(hào)表現(xiàn)相關(guān)性更強(qiáng)[14]，而并不直接與椎管占位率相關(guān)。也有學(xué)者嘗試使用計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography, CT）測(cè)量三維上的椎管占位容積[15]，發(fā)現(xiàn)與平面上椎管占位率相比，三維上的椎管占位容積能更好地反映對(duì)神經(jīng)的壓迫情況。

本研究結(jié)果顯示，后路手術(shù)能夠明顯減輕椎管占位率＞60%的重度壓迫組患者的神經(jīng)癥狀，與壓迫組患者相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者頸椎mJOA 評(píng)分、NDI和并發(fā)癥發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。但也有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于重度壓迫的患者，前路椎體次全切術(shù)療效更佳，尤其是長(zhǎng)期隨訪療效差異更明顯[16]。但也有研究認(rèn)為，手術(shù)方式與具體骨化灶形態(tài)有關(guān)，與椎管占位率無(wú)明顯相關(guān)性[17]。

除此之外，本研究中患者平均年齡為（51.1±14.5）歲，對(duì)于年齡更大的患者來(lái)說，后路手術(shù)療效更好，因?yàn)榍奥肥中g(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量多及其他術(shù)后并發(fā)癥可能會(huì)影響術(shù)后療效[18]，尤其是短期療效[19]。

3.3 影響長(zhǎng)期隨訪療效的因素

晚期神經(jīng)功能惡化是頸后路術(shù)后長(zhǎng)期隨訪過程中的常見并發(fā)癥，但隨著后路手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，對(duì)頸后路肌肉韌帶復(fù)合體保護(hù)的重視，該并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降。在一項(xiàng)長(zhǎng)期隨訪研究中，15%的患者出現(xiàn)頸椎JOA 評(píng)分降低2 分以上，尤其是術(shù)后10 年，僅2%的患者出現(xiàn)骨化灶進(jìn)展[14]。本研究中共有2 例（4.3%）患者出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，但與骨化灶進(jìn)展無(wú)明顯關(guān)系。

頸椎曲度是另一個(gè)影響手術(shù)效果的關(guān)鍵因素[20]。由于后路手術(shù)是依靠前凸實(shí)現(xiàn)的間接減壓，因此能否保持前凸角度是維持良好手術(shù)效果的關(guān)鍵。本研究中，末次隨訪時(shí)患者CL 由術(shù)前的14.4°±10.2°下降至末次隨訪時(shí)的12.1°±11.6°，保持了良好的前凸。Lau 等[21]的研究也顯示，術(shù)后前凸維持得越好，神經(jīng)功能恢復(fù)越好，疼痛評(píng)分越低。

頸椎活動(dòng)度的變化與癥狀之間也有明顯的相關(guān)性，研究顯示頸椎活動(dòng)度更大的患者癥狀常更為嚴(yán)重[22]，提示頸椎活動(dòng)度也是頸椎OPLL 患者預(yù)后不佳的一個(gè)危險(xiǎn)因素[23]。本研究中，雖然SLAC 并沒有固定頸椎，但兩組患者術(shù)后頸椎活動(dòng)度均明顯下降。

3.4 本研究的局限性

本研究缺乏前路手術(shù)作為對(duì)照，有待進(jìn)一步開展多中心的前后路手術(shù)對(duì)比研究，明確多節(jié)段頸椎OPLL患者的最佳治療方案。

4 結(jié)論

長(zhǎng)期臨床和影像學(xué)隨訪發(fā)現(xiàn)，后路雙開門椎管成形術(shù)能夠有效地治療多節(jié)段頸椎OPLL 患者，明顯改善神經(jīng)功能，維持頸椎前凸，并保持術(shù)后遠(yuǎn)期療效。對(duì)于重度壓迫的患者，SLAC能夠獲得同樣滿意的療效。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突