周馳 , 賴思宏,陳靜純,李旭,董寅

(1.杭州師范大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,浙江 杭州 311121;2.杭州醫(yī)學(xué)院;3.玉環(huán)市人民醫(yī)院 )

促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生健康高質(zhì)量發(fā)展是我國深化醫(yī)改和實(shí)現(xiàn)健康中國的重要舉措,自縣域醫(yī)共體深入建設(shè)以來,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)紛紛探索重大慢性病健康管理及相關(guān)的醫(yī)防融合特色措施[1-2]。通過前期研究構(gòu)建以健康價(jià)值為導(dǎo)向的績效評(píng)價(jià)體系來推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)以健康為中心的高效運(yùn)行,切實(shí)提升居民的健康水平。世界衛(wèi)生組織2000年報(bào)告中首次將衛(wèi)生健康系統(tǒng)的績效評(píng)價(jià)分為成就(Attainment)和效能(Performance)兩個(gè)方面,前者指?jìng)鹘y(tǒng)的健康產(chǎn)出,反映整體取得的業(yè)績情況;后者指在相同的衛(wèi)生健康資源條件下能取得的最佳績效,綜合反應(yīng)其運(yùn)行效率和能力。以往績效評(píng)價(jià)文獻(xiàn)多評(píng)價(jià)醫(yī)療為中心運(yùn)行效果,且側(cè)重運(yùn)行成就,本研究擬通過綜合指數(shù)法和數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(Data Envelopment Analysis, DEA)來全面反映基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以健康價(jià)值為導(dǎo)向的運(yùn)行成就與效能[3],為實(shí)現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)整體健康效益最大化改善提供決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資源來源

通過立意抽樣選取杭州市X地區(qū)和臺(tái)州市Y地區(qū)作為樣本地區(qū),從每個(gè)地區(qū)各選取一家運(yùn)行狀況好、中、差的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),合計(jì)選取6家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。本研究于2022年7～9月采用自制機(jī)構(gòu)調(diào)查表收集客觀數(shù)據(jù)、就診居民與醫(yī)務(wù)人員問卷收集主觀數(shù)據(jù)。調(diào)查內(nèi)容包括:①機(jī)構(gòu)調(diào)查表:包括轄區(qū)基本人口情況、衛(wèi)生人力、衛(wèi)生資金、衛(wèi)生物力、基本醫(yī)療服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、抽查指標(biāo)數(shù)據(jù)八個(gè)部分,每個(gè)指標(biāo)均由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)辦公室主任填寫2020～2021年的具體數(shù)值;②就診居民問卷:包括一般人口學(xué)特征、反應(yīng)性評(píng)價(jià)、滿意度評(píng)價(jià)三個(gè)部分。在每家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按人口比例等比調(diào)查50～65位就診居民(包括0～14歲居民5～10人,15～59歲居民25～30人,60歲及以上居民20～25人);③醫(yī)務(wù)人員問卷:包括一般人口學(xué)特征、滿意度評(píng)價(jià)兩個(gè)部分。在每家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)調(diào)查20～24位醫(yī)務(wù)人員(包括全科醫(yī)生4～5人,護(hù)士4～5人,公共衛(wèi)生醫(yī)師2～3人,下沉?？漆t(yī)生2～3人,中醫(yī)師2人,藥劑師2人,檢驗(yàn)師2人,行政管理人員2人)。

1.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

本研究圍繞投入-過程-產(chǎn)出模型,構(gòu)建起健康價(jià)值導(dǎo)向下基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。從人、財(cái)、物三個(gè)層面構(gòu)建與體現(xiàn)投入指標(biāo),從服務(wù)數(shù)量、效率、質(zhì)量三個(gè)層面來構(gòu)建與體現(xiàn)過程指標(biāo),從健康效益、社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益三個(gè)層面來構(gòu)建與體現(xiàn)產(chǎn)出指標(biāo)。最終形成包含衛(wèi)生人力、衛(wèi)生資金、衛(wèi)生物力、服務(wù)數(shù)量、服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量、健康素養(yǎng)與健康結(jié)局、反應(yīng)性與滿意度、費(fèi)用控制9個(gè)維度、50個(gè)績效評(píng)價(jià)指標(biāo)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 綜合指數(shù)法

本研究對(duì)各項(xiàng)投入指標(biāo)及健康產(chǎn)出指標(biāo)進(jìn)行無綱量化處理的基礎(chǔ)上,結(jié)合層次分析法和乘積法確定的權(quán)重系數(shù),對(duì)投入指標(biāo)和健康產(chǎn)出指標(biāo)進(jìn)行歸集,構(gòu)建形成醫(yī)療資源投入指數(shù)、預(yù)防資源投入指數(shù)、健康產(chǎn)出指數(shù)[4]。其中,投入綜合指數(shù)越高,表示基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)/預(yù)防服務(wù)方面投入的衛(wèi)生資源越多;健康產(chǎn)出指數(shù)越高,表示基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轄區(qū)內(nèi)居民獲得的健康效益越高。

1.3.2 DEA法

基于綜合指數(shù)法計(jì)算得到的投入與產(chǎn)出指數(shù),運(yùn)用DEA法來評(píng)價(jià)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)行效能,包括CCR和BCC兩種基本模型,分別在假定規(guī)模報(bào)酬不變及可變的前提下,衡量各決策單元的綜合效率[5]。運(yùn)用DEAP2.1軟件,在CCR模型計(jì)算基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康產(chǎn)出的綜合效率的基礎(chǔ)上,用BCC模型測(cè)算基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康產(chǎn)出的純技術(shù)效率和規(guī)模效率。隨后通過產(chǎn)出導(dǎo)向模型,即測(cè)算在標(biāo)化各機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源投入和預(yù)防資源投入條件下,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要達(dá)到DEA有效,各項(xiàng)健康效益產(chǎn)出應(yīng)增加的程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以健康價(jià)值為導(dǎo)向的運(yùn)行成就

樣本地區(qū)6家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整體運(yùn)行成就平均得分為70.01分,杭州市X地區(qū)3家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整體運(yùn)行成就平均得分為68.57分,臺(tái)州市Y地區(qū)3家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整體運(yùn)行成就平均得分為71.46分。其中,杭州市X地區(qū)3家基層醫(yī)療衛(wèi)生與臺(tái)州市Y地區(qū)3家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均在過程維度績效表現(xiàn)較好(得分率≥75%),在投入維度和產(chǎn)出維度表現(xiàn)較差(得分率<75%)。見表1與表2。

表1 健康價(jià)值導(dǎo)向下基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整體運(yùn)行成就得分與各維度得分

表2 健康價(jià)值導(dǎo)向下基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整體運(yùn)行成就的各項(xiàng)指標(biāo)得分

2.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以健康價(jià)值為導(dǎo)向的運(yùn)行效能

6家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源投入指數(shù)、預(yù)防資源投入指數(shù)、健康產(chǎn)出指數(shù)均值分別為0.104、0.073、0.072。杭州市X地區(qū)3家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源投入指數(shù)、預(yù)防資源投入指數(shù)、健康產(chǎn)出指數(shù)均值分別為0.119、0.050、0.065;臺(tái)州市Y地區(qū)3家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源投入指數(shù)、預(yù)防資源投入指數(shù)、健康產(chǎn)出指數(shù)均值分別為0.089、0.097、0.080。見表3。

表3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入、產(chǎn)出情況

6家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的綜合技術(shù)效率為0.794,杭州市X地區(qū)3家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的綜合技術(shù)效率為0.864,臺(tái)州市Y地區(qū)3家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的綜合技術(shù)效率為0.724。其中,C機(jī)構(gòu)與F機(jī)構(gòu)的綜合技術(shù)效率、純技術(shù)效率及規(guī)模效率等于1,且松弛變量S+=S-=0,達(dá)到了DEA有效。剩余4家非DEA有效的機(jī)構(gòu)中,A機(jī)構(gòu)、D機(jī)構(gòu)和E機(jī)構(gòu)表現(xiàn)為規(guī)模報(bào)酬遞減的狀態(tài),表示其目前衛(wèi)生服務(wù)資源投入過多,但綜合效能運(yùn)行較低,可適當(dāng)控制或縮小規(guī)模以增強(qiáng)綜合運(yùn)行效能;B機(jī)構(gòu)表現(xiàn)為規(guī)模報(bào)酬遞增的狀態(tài),表示其目前規(guī)模較小,可適當(dāng)擴(kuò)大規(guī)模以增強(qiáng)綜合運(yùn)行效能。見表4。

表4 健康價(jià)值導(dǎo)向下基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整體運(yùn)行效能

為進(jìn)一步判斷基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)如何改進(jìn)能達(dá)到DEA有效,即實(shí)現(xiàn)最佳運(yùn)行效能,通過松弛變量改進(jìn)值和徑向改進(jìn)值對(duì)非DEA有效的4家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行投影分析。其中,A機(jī)構(gòu)存在健康產(chǎn)出不足的情況,其需要增加29.114%的健康產(chǎn)出才能達(dá)到DEA有效;B機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療資源投入過剩、健康產(chǎn)出不足的情況,其需要減少18.280%的醫(yī)療資源投入并增加22.857%的健康產(chǎn)出才能達(dá)到DEA有效;D機(jī)構(gòu)和E機(jī)構(gòu)均存在預(yù)防資源投入過剩和健康產(chǎn)出不足的情況,其分別需要減少5.738%與2.020%的預(yù)防資源投入,并分別增加108.696%與45.238%的健康產(chǎn)出才能達(dá)到DEA有效。見表5。

表5 非DEA有效的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行效能的改進(jìn)值

3 討論

3.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以健康價(jià)值為導(dǎo)向的整體運(yùn)行成就有較大提升空間

本研究發(fā)現(xiàn)樣本地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以健康價(jià)值為導(dǎo)向的整體運(yùn)行成就得分為70.01分(滿分100分),提示當(dāng)前仍有較大幅度的績效提升空間。其中,樣本地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在過程維度得分率相對(duì)較高,而在投入維度與產(chǎn)出維度得分率相對(duì)較低。這可能是由于:一方面縣域醫(yī)共體在建設(shè)過程中,牽頭醫(yī)院與專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加強(qiáng)了對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn),通過定期開展幫扶與指導(dǎo),有效促進(jìn)了基層醫(yī)務(wù)人員服務(wù)效率與服務(wù)質(zhì)量的提升[7]。另一方面縣域醫(yī)共體部分與健康相關(guān)的資源投入新舉措尚未全面開展或正處于開展過程中,產(chǎn)出效果顯現(xiàn)可能存在滯后。同時(shí),現(xiàn)有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的考核方案?jìng)?cè)重于服務(wù)效率與醫(yī)療費(fèi)用控制,對(duì)健康產(chǎn)出效益的評(píng)價(jià)相對(duì)不足。今后縣域醫(yī)共體的建設(shè)應(yīng)進(jìn)一步統(tǒng)籌醫(yī)療與預(yù)防資源配置形成醫(yī)防合力,扎實(shí)推進(jìn)慢性病一體化門診、全專科聯(lián)合門診、醫(yī)療與健康雙處方等服務(wù)開展,加強(qiáng)與專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的高效協(xié)同機(jī)制,逐步打造預(yù)防、醫(yī)療、慢病管理、康復(fù)為一體的服務(wù)鏈,并把居民獲得的健康效益作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核的重點(diǎn)內(nèi)容[8-9]。另外,要強(qiáng)化以健康價(jià)值為導(dǎo)向的考核結(jié)果利用,將其與醫(yī)務(wù)人員崗位聘用、薪酬待遇、職稱評(píng)聘等掛鉤,提高績效工資差額,激發(fā)醫(yī)務(wù)人員工作積極性,真正把促進(jìn)人群健康作為服務(wù)的目標(biāo)導(dǎo)向并加速落地[10-11]。

3.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療預(yù)防資源投入產(chǎn)出失衡制約運(yùn)行效能

樣本地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的綜合技術(shù)效率實(shí)際值為0.794,表明79.40%的醫(yī)療衛(wèi)生資源得到了有效利用,當(dāng)前整體運(yùn)行效能尚可。這也反映了浙江省近年來在縣域醫(yī)共體建設(shè)方面改革的成效,堅(jiān)持以人民健康為中心,加強(qiáng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革,在基層形成了慢性病醫(yī)防一體化醫(yī)療健康服務(wù)模式,對(duì)于轄區(qū)內(nèi)資源的統(tǒng)籌管理發(fā)揮了一定成效[12]。從樣本地區(qū)間的比較來看,杭州市的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在實(shí)踐服務(wù)中側(cè)重醫(yī)療資源投入和服務(wù)技術(shù)水平的提升,醫(yī)療資源配置相對(duì)更合理、管理技術(shù)與手段相對(duì)更成熟,綜合技術(shù)效率相對(duì)更高。臺(tái)州市的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)近年來加大對(duì)基層健康專員隊(duì)伍及家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建設(shè),推動(dòng)基層健康管理一體化服務(wù),在預(yù)防保健服務(wù)方面做的比較扎實(shí),預(yù)防資源投入相對(duì)更高,但健康產(chǎn)出指數(shù)提升幅度稍顯不足,故綜合技術(shù)效率相對(duì)較低。

研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)66.67%的樣本地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)未發(fā)揮達(dá)到理想值的DEA最優(yōu)狀態(tài),且普遍存在規(guī)模報(bào)酬遞減情況,存在著不同程度的醫(yī)療和預(yù)防資源投入冗余與健康產(chǎn)出不足的現(xiàn)象。這表明基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展存在片面追求“規(guī)模效益”的現(xiàn)象,在新醫(yī)改強(qiáng)基層系列政策的激勵(lì)下基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展規(guī)模迅速擴(kuò)大,但資源投入與服務(wù)產(chǎn)出失衡嚴(yán)重,資源優(yōu)化配置水平和居民服務(wù)需求量未及時(shí)跟上,從而約束了整體運(yùn)行效能的充分發(fā)揮。建議下一步建設(shè)過程中:首先,應(yīng)適當(dāng)控制規(guī)模投入,將重心放在增強(qiáng)基層健康管理能力、提升運(yùn)行過程效能、增強(qiáng)內(nèi)驅(qū)力塑造與治理,通過管理制度革新與績效評(píng)估手段利用,加強(qiáng)內(nèi)部精細(xì)化管理,改變單純依靠增加投入的外延建設(shè)模式[13]。其次,從技術(shù)研發(fā)、人力資本以及資金投入等方面給予基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)扶持力度,充分將新一代技術(shù)融入到基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)全過程,提高健康服務(wù)技術(shù)水平和利用能力。最后,需綜合考慮醫(yī)療與預(yù)防資源投入的平衡配置,以居民健康效益產(chǎn)出導(dǎo)向的指揮棒來督促縣域醫(yī)共體加快推行醫(yī)防融合機(jī)制,切實(shí)提升基層防病治病和健康管理能力,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源健康產(chǎn)出效益最大化。

3.3 DEA法在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)及不足

傳統(tǒng)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效評(píng)價(jià)只能反映橫斷面的績效評(píng)分情況[14],本研究通過結(jié)合綜合指數(shù)法和DEA法來測(cè)算基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行成就與效能,分析了醫(yī)療健康資源投入與健康產(chǎn)出的實(shí)際值與理想值的差距比例,以反映出基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是否在限定資源投入條件下產(chǎn)出足夠的健康效益,發(fā)揮了最佳效能,幫助醫(yī)院管理者通過數(shù)據(jù)來識(shí)別和輔助決策基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)營優(yōu)勢(shì)和不足[15]。當(dāng)然DEA方法對(duì)投入-產(chǎn)出指標(biāo)的選取較為敏感,稍有變化,會(huì)導(dǎo)致不同的生產(chǎn)前沿形狀和位置[3]。本研究受限于樣本量較小,僅能粗略判斷基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療與預(yù)防資源投入存在的問題,有待進(jìn)一步擴(kuò)大決策單元數(shù)量驗(yàn)證健康產(chǎn)出效率測(cè)算。