倪梓涵,雒敏

(1.南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院,江蘇 南京 211166;2.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院)

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展,中老年人群普遍存在患慢性病的現(xiàn)象,《健康中國行動(dòng)(2019—2030 年)》中指出,我國目前患有慢性病的人口總數(shù)已經(jīng)達(dá)到了1.8 億[1],并且同時(shí)患有兩種及以上慢性病即共病的人口數(shù)不斷增長。相比單一慢性病,共病患者身體機(jī)能迅速下滑,生活質(zhì)量不斷降低,功能受限的風(fēng)險(xiǎn)增加94%,死亡風(fēng)險(xiǎn)增加73%,給醫(yī)療服務(wù)體系造成了極大的負(fù)擔(dān),慢性病共病已經(jīng)成為社會(huì)和政府關(guān)注的重大公共衛(wèi)生問題[2]。由于慢性病之間相互關(guān)聯(lián)的情況并非偶然發(fā)生,高度關(guān)聯(lián)性和一定的分布規(guī)律揭示了探索共病模式及其影響因素的可能性與重要性?，F(xiàn)有共病模式影響因素的研究主要側(cè)重于某一維度,缺乏系統(tǒng)性探索。慢性病共病和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)密切相關(guān),本文選擇在公共衛(wèi)生健康領(lǐng)域研究個(gè)體因素與健康服務(wù)關(guān)系時(shí)常用的安德森模型作為理論基礎(chǔ),利用Charls公共數(shù)據(jù)庫相關(guān)資料,從多維度對(duì)不同共病模式及其影響因素進(jìn)行單因素和多因素分析,為慢性病共病防治與管控提供系統(tǒng)性參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

使用中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(China Health and Retirement Longitudinal Study,簡稱Charls) 2018 年數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)研究,該數(shù)據(jù)庫樣本來自全國 28 個(gè)省、 150 個(gè)縣、450 個(gè)社區(qū) ( 村)、 12073 戶家庭,具有廣泛的代表性,為相關(guān)的研究提供了客觀詳實(shí)的基礎(chǔ)。本研究主要收集“基本信息”“人口學(xué)背景”“健康保健和健康保險(xiǎn)”以及“健康狀況和功能”4個(gè)模塊的數(shù)據(jù)資料,最初樣本總量共計(jì)19816例。

1.2 研究對(duì)象

從最初的19816例樣本中,剔除慢性病及相關(guān)影響因素信息缺失樣本,提取出3416例符合研究要求的個(gè)體,其中男性935例、女性2481例。

1.3 變量選取

本文所研究的慢性病主要指Charls問卷中的14種慢性病,根據(jù)世界衛(wèi)生組織WHO定義將同時(shí)患有兩種或以上慢性病即界定為慢性病共病。此外基于安德森模型從三個(gè)維度選擇可能影響慢性病共病的因素[3],第一維度是傾向特征因素,選取的變量有性別、年齡、地區(qū)、居住地、文化程度、婚姻狀況、民族、宗教信仰、吸煙情況和飲酒情況,第二維度是能力資源因素,主要包括醫(yī)療保險(xiǎn)類型、是否有家庭醫(yī)生簽約以及是否有養(yǎng)老金,第三維度是需要因素,包括抑郁程度和個(gè)體滿意度。

1.4 研究方法

本文采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行分析,共病基本情況的描述性統(tǒng)計(jì)以例數(shù)和占比表示,運(yùn)用χ2組間檢驗(yàn)法進(jìn)行單因素分析,運(yùn)用二元logistic模型進(jìn)行多因素分析,以P值小于10%作為顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果與分析

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

本次研究對(duì)象一共3416例(男性935例,女性2481例),其中共有1450例對(duì)象患有慢性病,占研究樣本的42.5%;616例對(duì)象患有兩種及以上的慢性非傳染性疾病,占總研究樣本的18.0 %,占慢性病患者樣本的42.5%;有292例對(duì)象患有三種及以上的慢性非傳染性疾病,占總研究樣本的8.6%,占慢性病患者樣本的20.1%,調(diào)查對(duì)象基本情況見表1。

表1 慢性病共病調(diào)查對(duì)象基本情況表

2.2 慢性病共病組合基本情況

在由14種不同疾病組合成的各種二元共病模式中,患病人數(shù)最多的前三位組合分別是高血壓+血脂異常、高血壓+心臟病、高血壓+關(guān)節(jié)炎/風(fēng)濕病;在三元共病模式中,患病人數(shù)最多的三位組合分別是高血壓+血脂異常+糖尿病、高血壓+血脂異常+心臟病、高血壓+血脂異常+關(guān)節(jié)炎/風(fēng)濕病,具體情況見表2。

表2 慢性病共病組合統(tǒng)計(jì)表

2.3 慢性病共病的單因素分析

單因素分析結(jié)果見表3,從表中可以看出性別、年齡、地區(qū)、居住地、婚姻狀態(tài)、吸煙情況、醫(yī)保類型、家庭醫(yī)生簽約、養(yǎng)老金、抑郁程度、滿意度和慢性病患病顯著相關(guān),而性別、年齡、地區(qū)、居住地、文化程度、吸煙情況、醫(yī)保類型、家庭醫(yī)生簽約、養(yǎng)老金、抑郁程度和滿意度對(duì)兩種及兩種以上慢性病共病模式產(chǎn)生顯著影響;性別、年齡、居住地、文化程度、婚姻狀態(tài)、吸煙情況、醫(yī)保類型、養(yǎng)老金、抑郁程度和滿意度對(duì)三種及三種以上慢性病共病情況產(chǎn)生影響,差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.1)。

表3 慢性病共病的單因素卡方檢驗(yàn)表

2.4 慢性病共病的多因素分析

將上述單因素檢驗(yàn)中對(duì)共病有顯著影響的變量同時(shí)納入logistics模型進(jìn)行多元回歸分析,結(jié)果見表4。從表中可以看出,最終傾向特征中的年齡、吸煙,能力資源中的醫(yī)療保險(xiǎn)類型以及需要因素維度中的抑郁程度與滿意度對(duì)兩種模式下的慢性病共病均有顯著影響,地區(qū)、家庭醫(yī)生簽約、養(yǎng)老金這三個(gè)因素只能顯著影響兩種及以上慢性病共病模式的發(fā)生概率,而性別、居住地類型、文化程度這三個(gè)因素在logistics多因素分析中被排除。

表4 慢性病共病的多因素logistics回歸結(jié)果

3 討論

3.1 慢性病及共病基本情況

本文研究結(jié)果顯示2018年我國中老年人慢性病患病率為48.1%,表明我國中老年人慢性病患病率處于較高水平[4],這和我國人口老齡化程度的不斷加深以及生活工作節(jié)奏的加快有較大的關(guān)聯(lián)性,慢性病防控面臨著嚴(yán)峻的形勢(shì)。在慢性病患病人口中,有42.5%的患者同時(shí)有兩種及以上的慢性病,20.1%的患者同時(shí)有三種及以上的慢性病,表明當(dāng)前我國中老年人慢性病共病現(xiàn)象較為普遍,其中共病模式以同時(shí)患有兩種慢性病為主。

3.2 慢性病共病病種

在慢性病共病病種中,出現(xiàn)頻次最高的是高血壓,最常見的二種組合是高血壓和高血脂,最常出現(xiàn)的三種組合是高血壓、高血脂和糖尿病,這表明高血壓已成為慢性病共病的重要危險(xiǎn)因素[5],另外高血脂和糖尿病在共病中發(fā)生的頻率也較高,這三種疾病之間存在高度關(guān)聯(lián)性,可能與居民物質(zhì)條件不斷提高、生活飲食習(xí)慣有關(guān),例如飲食中熱量和糖分?jǐn)z入過多、缺乏運(yùn)動(dòng)、經(jīng)常熬夜等,導(dǎo)致“三高”普遍化和年輕化,成為影響中老年生命健康和生活質(zhì)量的主要問題之一。

3.3 慢性病共病影響因素

3.3.1 傾向特征對(duì)慢性病共病的影響

年齡是影響共病的顯著因素,年齡越大發(fā)生慢性病共病的幾率比越高[6][7],當(dāng)達(dá)到80歲之后,其增長速率開始下降,推測(cè)可能是因?yàn)樵撃挲g段死亡率高和較低的生存率導(dǎo)致[8],從而使共病人數(shù)隨年齡增長并未呈現(xiàn)出大量爆發(fā)的共病情況。吸煙和不同的共病模式均顯著相關(guān)[9],并且隨著患者共病病種的增加,吸煙的負(fù)面影響越來越大,其行為可造成呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等多種機(jī)體功能損傷。此外地區(qū)、居住地址類型兩因素在不同共病模式下并不全都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,所以尚不能認(rèn)為地區(qū)和居住地址類型是慢性病共病的主要影響因素,可能是由于共線性問題或該因素通過其他因素作為中介對(duì)共病造成間接影響。

3.3.2 能力資源維度對(duì)慢性病共病的影響

在能力資源中醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)不同共病模式均有顯著影響,醫(yī)療保險(xiǎn)顯著降低了慢性病共病發(fā)生的概率。當(dāng)我國主要的三種基本醫(yī)療保險(xiǎn)針對(duì)不同類型的人群,各自采取合理的定價(jià)以及相對(duì)應(yīng)的報(bào)銷比例,滿足了各個(gè)類型人群的需要,具有普惠性、基礎(chǔ)性、兜底性等顯著特征[10],促進(jìn)了中老年人的醫(yī)療服務(wù)利用,改善了其健康水平,在慢性病防控中起到了積極作用。此外本研究發(fā)現(xiàn),家庭醫(yī)生簽約和養(yǎng)老金兩個(gè)因素僅影響兩種及兩種以上慢性病共病發(fā)生的概率,與三種及三種以上共病模式無關(guān),這表明當(dāng)中老年人慢性病共病數(shù)量增加時(shí),當(dāng)前基層醫(yī)療體系和養(yǎng)老保障制度發(fā)揮的作用比較有限。

3.3.3 需要因素與慢性病共病的影響

抑郁程度和總體滿意度對(duì)慢性病共病有顯著影響,抑郁程度越低,總體滿意度越高,發(fā)生慢性病共病的風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)越小。一方面,消極的情緒可能會(huì)改變個(gè)體原本良好的行為和生活方式,過大的壓力所帶來的吸煙、酗酒等不良行為習(xí)慣會(huì)增加患病風(fēng)險(xiǎn)。另一方面,緊張、焦慮、抑郁等心理狀況也是各種常見慢性病如心腦血管疾病等的誘發(fā)因素[11]。通過對(duì)兩種因素的里克特量表進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)可得出慢性病共病對(duì)抑郁程度和總體滿意度也有影響,可推測(cè)因患有多種疾病從而導(dǎo)致患者自身機(jī)體功能下降,身體活動(dòng)能力不斷受限,社會(huì)適應(yīng)能力降低,生活質(zhì)量嚴(yán)重受損,家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重等,嚴(yán)重影響其心理健康狀況[12],使得其抑郁程度和滿意度也隨之變化。

3.4 對(duì)策建議

3.4.1 完善社會(huì)保障體系建設(shè),進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)作用

隨著我國慢性病共病群體的不斷增加,社會(huì)保障體系供給側(cè)的發(fā)展出現(xiàn)明顯的不足,針對(duì)共病患者病情更復(fù)雜、治療需求更高、負(fù)擔(dān)更重的情況,一方面要優(yōu)化養(yǎng)老金調(diào)整機(jī)制,適時(shí)適度提高城鄉(xiāng)居民基礎(chǔ)養(yǎng)老金標(biāo)準(zhǔn),增強(qiáng)中老年人健康投資的支付能力;另一方面要進(jìn)一步提升醫(yī)療保險(xiǎn)的作用,將更多的慢性病藥物、相關(guān)檢查納入基本醫(yī)保報(bào)銷范疇、提高門診和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病的報(bào)銷限額、改革醫(yī)保支付方式、實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)等,在此基礎(chǔ)上發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障的補(bǔ)充作用,為慢性共病患者建立全方位、立體式的醫(yī)療保障體系,更好地滿足中老年人多元化醫(yī)療需求。

3.4.2 提升基層慢性病共病服務(wù)能力,優(yōu)化家庭醫(yī)生制度

提升基層衛(wèi)生服務(wù)能力是慢性病共病防控的重要保障,要不斷增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施,完善人才隊(duì)伍建設(shè)[13],引導(dǎo)二級(jí)及以上醫(yī)院全科醫(yī)生作為家庭醫(yī)生或加入基層家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì),保證基層獲取更多的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源,充分發(fā)揮家庭醫(yī)生作為健康“守門人”的作用。以做實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為切入點(diǎn),對(duì)簽約居民在診療流程、醫(yī)保報(bào)銷等方面實(shí)施優(yōu)惠政策,逐步形成家庭醫(yī)生首診、轉(zhuǎn)診和下轉(zhuǎn)接診的服務(wù)模式,由家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為簽約居民進(jìn)行健康講座、全面體檢、慢病篩查,建立健康檔案和慢病管理檔案,對(duì)患者重點(diǎn)提供“一對(duì)一”健康咨詢、用藥指導(dǎo)[14],實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生對(duì)共病患者的全流程服務(wù),穩(wěn)步提高基層慢病和共病的防控能力。

3.4.3 防治結(jié)合重源頭,大力提倡健康的生活方式

雖然不同中老年人的共病情況不同,但是高危因素可能是相同的,針對(duì)這部分人群,可以實(shí)施源頭管控,預(yù)防共病的發(fā)生發(fā)展。政府相關(guān)部門需要加強(qiáng)宣傳,通過網(wǎng)絡(luò)公眾號(hào)、視頻號(hào)等形式為中老年人進(jìn)行健康科普,針對(duì)較少或不接觸網(wǎng)絡(luò)的中老年群體輔以線下科普講座、免費(fèi)義診等活動(dòng),增強(qiáng)老年人的身體健康意識(shí),主動(dòng)制定慢性病自我管理計(jì)劃[15],形成科學(xué)的生活方式和飲食結(jié)構(gòu),尤其是針對(duì)吸煙等不良行為習(xí)慣,要使個(gè)人充分了解到吸煙及二手煙對(duì)健康的危害[16],大力提倡無煙文化,將主觀規(guī)范與自我效能相結(jié)合,降低居民吸煙對(duì)共病產(chǎn)生的負(fù)面影響。

3.4.4 重視心理健康,增強(qiáng)中老年人主觀幸福感

隨著醫(yī)學(xué)模式的不斷轉(zhuǎn)變,心理因素的在健康中的作用不斷提高[17],不同心態(tài)使得慢性病患者對(duì)生命有了不同的認(rèn)知,這也直接影響了對(duì)主觀幸福的認(rèn)知能力。因此,應(yīng)當(dāng)重視慢性疾病患者的心理支持,家庭成員尤其是配偶、子女等直系家屬要對(duì)患者提供情感支持和傾聽,鼓勵(lì)其參與社交和志愿活動(dòng),培養(yǎng)興趣愛好,加強(qiáng)體育鍛煉,形成積極樂觀的思維方式,同時(shí)政府可在社區(qū)開設(shè)心理健康中心[18],積極開展心理健康宣傳教育,幫助中老年人了解自己的情緒和應(yīng)對(duì)方法,及時(shí)疏導(dǎo)中老年人面臨的各種壓力,降低抑郁發(fā)生概率,促進(jìn)心理健康和提升主觀幸福感。