陳慧瑩 ,顧?！?顧淑燕

(1.南京大學 衛(wèi)生政策與管理研究中心,江蘇 南京 210093;2.南京大學政府管理學院)

1 問題提出與理論框架

“七普”數(shù)據(jù)顯示2020年我國流動人口規(guī)模達到3.76億人,如此大規(guī)模的人口流動為城市發(fā)展提供經(jīng)濟活力和人口動能。但是受戶籍制度、人力資本及社會資本等因素制約,流動人口無法與本地戶籍人口享受同等公共服務與社會福利[1],尤其是公平可及性的健康權益保障。研究表明流動人口公共衛(wèi)生服務總體利用水平較低[2],健康檔案、健康教育等公共衛(wèi)生服務存在嚴重屬地歧視[3],導致流動人口健康問題突出。2016年國務院制定了居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合政策,為流動人口提供更加有利的基本醫(yī)保權益,保障其生存權利并降低遷移成本。該項改革對流動人口公共衛(wèi)生服務獲得的作用如何,尚有待實證檢驗。

隨著“以疾病治療為中心”向“以人民健康為中心”理念轉(zhuǎn)型,“加強醫(yī)療保障政策與公共衛(wèi)生政策銜接”成為重要制度安排。然而新冠疫情暴露出我國基本醫(yī)?；鸷凸残l(wèi)生服務資金“分割”籌集和運行弊端。為更好解決醫(yī)防割裂、實現(xiàn)醫(yī)防融合,國務院提出“統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務資金使用,實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務和醫(yī)療服務有效銜接”,學者也對統(tǒng)籌使用的必要性、可行性和有效性進行闡述[4]。本文認為統(tǒng)籌醫(yī)?；鸷凸残l(wèi)生服務資金使用是增強流動人口健康權益保障的關鍵內(nèi)容。從健康權益保障視角來看,醫(yī)療保障與公共衛(wèi)生服務功能相互交織決定了醫(yī)?；鹋c公共衛(wèi)生服務資金統(tǒng)籌使用更有利于醫(yī)療衛(wèi)生資源發(fā)揮最大效益,促進醫(yī)防融合,這也是荷蘭、德國、英國、美國等健康權益保障政策制定的重要目標。我國居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合政策實施過程中,同樣體現(xiàn)了國家對加強基本醫(yī)?；鸷凸残l(wèi)生服務資金協(xié)同聯(lián)動的高度重視(圖1)。相較于縣級統(tǒng)籌的新農(nóng)合和市級統(tǒng)籌的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；緦崿F(xiàn)市級統(tǒng)籌,有條件地區(qū)實現(xiàn)省級統(tǒng)籌,有利于實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸷凸残l(wèi)生服務資金在更高層次和更大范圍的協(xié)同,進一步惠及流動人口健康權益保障?；谏鲜龇治?本文提出以下假設:居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合政策對流動人口公共衛(wèi)生服務獲得具有顯著的促進作用。

圖1 居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合政策對流動人口公共衛(wèi)生服務獲得的理論分析框架

本文基于2018年中國流動人口動態(tài)監(jiān)測調(diào)查數(shù)據(jù)(CMDS),研究居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合政策對流動人口公共衛(wèi)生服務獲得的影響,旨在重新審視基本醫(yī)療保障制度與公共衛(wèi)生服務在改善流動人口生存狀態(tài)與健康福祉提升中的價值所在,為進一步推動“統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務資金使用”提供事實依據(jù)。

2 數(shù)據(jù)來源、變量說明與估計策略

2.1 數(shù)據(jù)來源

本研究使用2018年中國流動人口動態(tài)監(jiān)測調(diào)查數(shù)據(jù)?；谘芯啃枰?剔除城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和公費醫(yī)療的參保群體,同時剔除重復參保、未參保以及參保類型與戶籍不匹配等群體;其次剔除關鍵變量缺失值、異常值等,最終獲得有效樣本50852個。

2.2 變量說明

(1)被解釋變量:流動人口公共衛(wèi)生服務。公共健康教育和居民健康檔案等是加強流動人口公共服務均等化的重點工作,家庭醫(yī)生簽約是為流動人口提供基本公共衛(wèi)生服務項目和其他公共衛(wèi)生服務的重要載體。為此,本文從“居民健康檔案”“公共健康教育”“家庭醫(yī)生簽約”三個指標進行度量,回答“是”賦值為1,否則賦值為0。

(2)核心解釋變量:居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合政策。鑒于居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合是逐步推進的,同一地區(qū)居民的參保類型并不完全一致,所以本研究主要通過受訪者的參保類型和參保地區(qū)(戶籍地和本地)來判斷其所處地區(qū)是否實施居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合政策。居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合的主要形式是將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,具體可分為以下幾種情況:如果受訪者在戶籍地(本地)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,則認為流出地(流入地)推行了居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合;如果受訪者在戶籍地(本地)參加新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,則認為流出地(流入地)尚未推行居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合。本研究將實施居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合政策的地區(qū)設為處理組并賦值為1,將未實施居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合政策的地區(qū)設為對照組并賦值為0。

此外,選取人口學特征、社會經(jīng)濟特征和地區(qū)特征作為協(xié)變量,包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、戶口、單位性質(zhì)、職業(yè)類型等。表1是相關變量的描述性統(tǒng)計結果。

表1 相關變量的描述性統(tǒng)計結果

2.3 估計策略

(1)基準模型。流動人口公共衛(wèi)生服務測量指標均為虛擬變量,首先利用Logit模型檢驗居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合政策對流動人口公共衛(wèi)生服務獲得的影響。具體形式如下:

HSi=α0+α1medi+α3x+εi

(1)

其中,HSi表示流動人口i享有的公共衛(wèi)生服務;medi表示流動人口i是否經(jīng)歷居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合政策;x表示影響流動人口對公共衛(wèi)生服務獲得的協(xié)變量矩陣;εi表示隨機擾動項。

(2)反事實匹配與方程估計。流動人口是否經(jīng)歷居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合政策并非隨機選擇,而是受到地區(qū)政策、經(jīng)濟環(huán)境和個體決策偏好等因素影響。采取PSM方法構建“反事實”分析框架,最大限度消除樣本選擇偏誤。參與者的平均處理效應(ATT)表達式為:

ATT=E[HS1i-HS0i│Di=1]=E[HS1i│Di=1]-E[HS0i│Di=1]

(2)

3 實證結果分析

3.1 基準結果分析

表2匯報了居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合政策對流動人口公共衛(wèi)生服務影響的基準回歸結果。在依次分別控制住人口學特征、社會經(jīng)濟特征和地區(qū)特征以后,整合政策對流動人口居民健康檔案、家庭醫(yī)生簽約和公共健康教育的影響均顯著為正(P<0.001)。

表2 居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合政策對流動人口公共衛(wèi)生服務影響的Logit估計結果

3.2 居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合政策對流動人口公共衛(wèi)生服務獲得的影響效應

表3平衡性檢驗結果顯示,匹配后Pseudo R2和LR chi2顯著下降,均值偏差和中位數(shù)偏差均小于10%?？梢娖ヅ浜髽颖咀赃x擇導致的估計偏誤大大降低,各協(xié)變量在統(tǒng)計上不存在顯著差異,即數(shù)據(jù)匹配具有良好的平衡性。

表3 匹配前后協(xié)變量的平衡性檢驗結果

表4為平均處理效應估計結果。居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合政策對流動人口公共衛(wèi)生服務獲得具有顯著促進效應。整合政策對居民健康檔案、家庭醫(yī)生簽約和公共健康教育的平均處理效應分別為0.0601～0.0685、0.0322～0.0374和0.0377～0.0485。表明解決了樣本選擇性偏差,整合政策促使流動人口居民健康檔案建立、家庭醫(yī)生簽約和接受公共健康教育的概率提高6.01%～6.85%、3.22%～3.74%和3.77%～4.85%。此外,居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合政策對建立居民健康檔案提升作用最大,對公共健康教育提升作用次之,對家庭醫(yī)生簽約提升作用最小。

3.3 穩(wěn)健性檢驗

(1)關于整合隨機性的穩(wěn)健性檢驗。居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合政策要求基金缺口由本地財政資金來彌補,同時本地相對優(yōu)渥的醫(yī)療衛(wèi)生資源為制度整合提供了有利條件,意味著公共財政實力越雄厚、醫(yī)療衛(wèi)生資源越豐富的城市更有可能優(yōu)先實施居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合政策,同時也能夠為流動人口提供更多的公共衛(wèi)生服務。為此本研究采取放松居民醫(yī)保整合政策實施隨機性假設,在協(xié)變量中加入滯后一期的地區(qū)人均生產(chǎn)總值、地方財政一般預算收入、醫(yī)療衛(wèi)生機構規(guī)模、衛(wèi)生技術人員規(guī)模等變量。表5估計結果與基準回歸模型基本一致。

表4 傾向得分匹配的平均處理效應(ATT)流動人口公共衛(wèi)生服務獲得匹配方法TCATTS.E.Panel A:居民健康檔案k近鄰匹配0.37810.31460.0635???0.0073卡尺匹配0.37800.31460.0634???0.0067核匹配0.37810.30960.0685???0.0067馬氏匹配0.37810.31800.0601???0.0079Panel B:家庭醫(yī)生簽約k近鄰匹配0.18160.14820.0334???0.0057卡尺匹配0.18160.14820.0334???0.0053核匹配0.18160.14420.0374???0.0053馬氏匹配0.18160.14940.0322???0.0062Panel C:公共健康教育k近鄰匹配0.86280.81840.0443???0.0055卡尺匹配0.86270.81870.0440???0.0050核匹配0.86280.81430.0485???0.0050馬氏匹配0.86280.82510.0377???0.0059注:S.E.表示標準誤。下同表5 基于整合隨機性的穩(wěn)健性檢驗結果流動人口公共衛(wèi)生服務獲得匹配方法TCATTS.E.Panel A:居民健康檔案k近鄰匹配0.37810.31580.0624???0.0075卡尺匹配0.37810.31480.0633???0.0067核匹配0.37810.31210.0660???0.0067馬氏匹配0.37810.32470.0534???0.0072Panel B:家庭醫(yī)生簽約k近鄰匹配0.18160.14870.0329???0.0059卡尺匹配0.18160.14910.0325???0.0053核匹配0.18160.14690.0347???0.0053馬氏匹配0.18160.15200.0296???0.0058Panel C:公共健康教育k近鄰匹配0.86280.82030.0425???0.0056卡尺匹配0.86270.81700.0458???0.0050核匹配0.86280.81480.0479???0.0050馬氏匹配0.86280.82320.0395???0.0055

(2)安慰劑檢驗。為排除遺漏變量和潛在非可觀測因素的影響,本研究利用Bootstrap法隨機樣本,進行安慰劑檢驗。為保證估計結果的可靠性,使用基準模型進行1000次回歸。圖2分別匯報了回歸系數(shù)的分布情況,不難看出,隨機樣本估計得到的系數(shù)均分布于0附近,說明本研究基準模型的估計結果并未受到遺漏變量干擾的影響。

圖2 安慰劑檢驗結果

(3)更換時間節(jié)點的穩(wěn)健性檢驗。本研究進一步使用CMDS 2017數(shù)據(jù)對模型重新估計。表6結果顯示,時間節(jié)點的調(diào)整并未造成回歸結果的實質(zhì)性改變,納入同樣的控制變量以后,居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合政策對流動人口獲得居民健康檔案和公共健康教育均呈現(xiàn)出顯著的積極影響,進一步加強了PSM估計結果的穩(wěn)健性。

3.4 異質(zhì)性分析

本研究根據(jù)城鄉(xiāng)地區(qū)和流動范圍進行異質(zhì)性分析,結果如表7所示。相比于城鎮(zhèn)流動人口,居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合政策對農(nóng)村流動人口公共衛(wèi)生服務的促進效果更加顯著,促使居民健康檔案、家庭醫(yī)生簽約和公共健康教育分別提高7.20%～8.46%、3.41%～4.21%和4.41%～5.27%(P<0.001)。相比于跨省流動人口,居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合政策對省內(nèi)流動人口公共衛(wèi)生服務獲得的作用效果更加顯著,促使居民健康檔案、家庭醫(yī)生簽約和公共健康教育分別提高7.47%～8.86%、6.15%～6.53%和4.89%～5.22%(P<0.001)。

表7 居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合政策對流動人口公共衛(wèi)生服務獲得影響的異質(zhì)性分析結果

4 討論與建議

4.1 討論

基于2018年CMDS數(shù)據(jù)研究居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合政策對流動人口公共衛(wèi)生服務獲得的影響。研究顯示,納入調(diào)查的50852名流動人口中,參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保較新農(nóng)合具有較高的公共衛(wèi)生服務獲得,居民健康檔案、家庭醫(yī)生簽約和公共健康教育分別高出7.95%、4.17%和6.17%,楊麗等人也發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合參保人對基本公共衛(wèi)生服務的知曉率較低[5]。在加入一系列控制變量后,居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合政策與流動人口公共衛(wèi)生服務獲得成顯著正相關,印證了居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合政策對流動人口公共衛(wèi)生服務獲得的重要性與價值。正如前文所述,居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合政策實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金和公共衛(wèi)生服務資金在更高層次和更大范圍的協(xié)同,流動人口享有更好的健康權益保障。此前也有學者提出鞏固提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次是提高流動人口衛(wèi)生服務利用、破解健康不平等的重要策略[6]。

進一步將流動人口根據(jù)城鄉(xiāng)地區(qū)和流動范圍分組,發(fā)現(xiàn)居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合政策的影響存在顯著異質(zhì)性。從研究結果來看,居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合政策對農(nóng)村流動人口的作用較大。城鄉(xiāng)居民在基本公共衛(wèi)生服務享有上仍存在較大差距,非農(nóng)流動人口往往接受較好的健康教育服務和具有較高的建檔率[7]。參加基本醫(yī)?？梢源龠M農(nóng)村流動人口醫(yī)療衛(wèi)生服務需求轉(zhuǎn)化為衛(wèi)生服務利用[8],但新農(nóng)合反而擴大了農(nóng)民工的相對不平等[9]。相較之下,以市級為統(tǒng)籌單位的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實現(xiàn)“六統(tǒng)一”,增強了以“鄉(xiāng)-城”遷移為主的流動人口基本醫(yī)保權益便攜性[10],有效滿足“進城”農(nóng)村流動人口基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求和促進農(nóng)村流動人口在更大范圍內(nèi)的自由遷移。

此外,研究還發(fā)現(xiàn)居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合政策對省內(nèi)流動人口的影響大于跨省流動人口,與既往研究發(fā)現(xiàn)流動范圍影響公共衛(wèi)生服務獲得這一結果相符[11]。我國流動人口多屬于“短期性、候鳥式”遷移,《居民健康檔案管理服務規(guī)范》規(guī)定只有轄區(qū)內(nèi)常住居民才有資格建檔并享受服務。制度設計差異性與行政管理地方化雙重疊加下,基本醫(yī)療保障制度和基本公共衛(wèi)生服務以鄰為壑的屬地化、分割式管理特征未得到徹底消除。整合政策實施以后居民醫(yī)保基本實現(xiàn)市級統(tǒng)籌,有條件地區(qū)實現(xiàn)省級統(tǒng)籌,健康權益保障的屬地化管理特征決定了相較于跨省流動人口,省內(nèi)流動人口在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和公共衛(wèi)生服務的協(xié)同關系上更加緊密與方便。以往研究也發(fā)現(xiàn)整合政策抹平了同一統(tǒng)籌范圍內(nèi)縣域間醫(yī)保待遇差異,但是對跨省流動人口來說仍無法完全釋放制度紅利[12],跨省流動人口成為公共衛(wèi)生服務獲得的薄弱人群[13]。

4.2 建議

為繼續(xù)推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合政策實施,進一步提高流動人口健康權益保障,本研究提出如下建議:

第一,居民醫(yī)保應突破參保范圍和對象的戶籍限制,將非本地戶籍流動人口納入保障范圍,為流動人口提供平等參保機會。推進居民醫(yī)保省級統(tǒng)籌,均衡各地醫(yī)保待遇,緩解省內(nèi)跨市流動人口醫(yī)保待遇難題。對于跨省流動人口,做好醫(yī)保關系跨省轉(zhuǎn)移接續(xù),既包括原有繳費年限核算和個人賬戶轉(zhuǎn)移,也包括醫(yī)?；鹧a償和分配;提高醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移接續(xù)全程網(wǎng)辦率,精簡申請材料、壓縮辦理時限。擴大跨省異地就醫(yī)覆蓋人員,提高跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算醫(yī)療機構開通率,尤其是納入二級醫(yī)療機構和基層醫(yī)療機構。

第二,醫(yī)保改革突出以人民健康為中心的理念,鼓勵事前干預,減少對“重醫(yī)療”依賴,更加注重流動人口的疾病預防和健康維護,破解基本醫(yī)?；鹋c公共衛(wèi)生服務資金“制度分設、管理分制、治理割裂”之難題。具體來看,制定針對流動人口的健康管理計劃,建立移動醫(yī)療服務站點、提供定點預防保健服務。鼓勵醫(yī)療機構通過提供免費預防性服務,培養(yǎng)流動人口的健康管理意識。探索流動人口家庭醫(yī)生簽約服務模式,通過降低簽約費、提供額外激勵等方式提高參與率。

第三,充分發(fā)揮居民醫(yī)保戰(zhàn)略性購買功能,利用基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診便利、成本低廉等優(yōu)勢,將基層預防、診治、康復、健康教育與促進的全過程公共衛(wèi)生與健康管理服務作為居民醫(yī)保支付重點,為流動人口提供更加公平可及的健康權益。具體來看,加強流動人口預防保健意識,通過流動接種點、延時服務等方式推進流動人口疫苗接種。引導流動人口基層首診,通過提高基層報銷比例、提升基層技術水平引導合理就醫(yī)。在流動人口聚居區(qū)設立康復理療宣教點,讓康復回社區(qū)、康復進園區(qū)。多形式提供健康教育與健康促進,如開設直播平臺科普健康知識,推進醫(yī)務人員診療業(yè)務全過程實施健康干預。