崔楠,崔夢(mèng)雨,李江峰,房琳琳,安佰悅,丁磊,陳祥華△

(1.青島大學(xué)附屬醫(yī)院,山東 青島 266003;2.青島大學(xué))

護(hù)理人員是醫(yī)院人力資源的重要組成部分,也是保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵一環(huán)[1]。近年來,隨著醫(yī)院用人制度的深化改革,合同制護(hù)理人員逐漸成為醫(yī)院護(hù)理隊(duì)伍的重要組成部分。但相較于編制護(hù)理人員,合同制護(hù)理人員待遇相對(duì)較低,穩(wěn)定性相對(duì)較差[2]。以往研究多對(duì)護(hù)理人員工作狀態(tài)(如滿意度、職業(yè)倦怠情況)的影響因素進(jìn)行分析[3-5],缺乏針對(duì)合同制護(hù)理人員的深入研究,而已有研究也較難真實(shí)地反映護(hù)理人員的內(nèi)心需求[6]。相較于傳統(tǒng)研究,離散選擇實(shí)驗(yàn)(Discrete Choice Experiment,DCE)通過屬性與水平的組合構(gòu)建假設(shè)場(chǎng)景,為被調(diào)查者模擬一個(gè)真實(shí)的、接近現(xiàn)實(shí)的決策過程,可以更加深入地了解被調(diào)查者的真實(shí)想法[7],確定不同屬性對(duì)被調(diào)查者選擇行為的影響程度和每個(gè)屬性水平的貨幣價(jià)值[8]。因此,本研究基于離散選擇實(shí)驗(yàn),分析三級(jí)公立醫(yī)院合同制護(hù)理人員工作偏好,為吸引和穩(wěn)定護(hù)理人員隊(duì)伍提供借鑒和政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究采用整群隨機(jī)抽樣的方法,于2021年7月至2022年7月對(duì)青島市某大型三級(jí)綜合公立醫(yī)院合同制護(hù)理人員進(jìn)行線上問卷調(diào)查,共計(jì)收回問卷408份,剔除98份未通過一致性檢驗(yàn)的無效問卷,共計(jì)有效問卷310份,有效問卷率76.0%。

1.2 研究方法

1.2.1 確定屬性與水平

離散選擇實(shí)驗(yàn)的理論基礎(chǔ)為隨機(jī)效用理論,其實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)主要包含以下4步驟:確定屬性與水平、生成選擇集與問卷設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)收集以及數(shù)據(jù)分析。其中最為關(guān)鍵一步為確定研究的屬性與水平。本研究通過文獻(xiàn)研究法、焦點(diǎn)小組討論法與專家咨詢法三種方式確定了6個(gè)屬性,包括:月收入水平、工作氛圍、工作環(huán)境、工作壓力、編制、職業(yè)發(fā)展前景。其中,收入水平、工作環(huán)境、工作壓力、職業(yè)發(fā)展前景均設(shè)定3個(gè)水平,工作氛圍、編制設(shè)定2個(gè)水平。詳見表1。

表1 工作屬性與水平設(shè)置情況

1.2.2 生成選擇集與問卷設(shè)計(jì)

若對(duì)屬性與水平進(jìn)行全因子實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì),將生成(34*22)2=104976個(gè)選擇集。為了降低調(diào)查對(duì)象的認(rèn)知負(fù)擔(dān),確保調(diào)查的可行性,本研究采用SPSS進(jìn)行部分因子正交實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì),最終形成16個(gè)選擇集。其中每個(gè)選擇集中包含兩個(gè)方案選擇項(xiàng),要求調(diào)查對(duì)象從每組方案中選擇一個(gè)認(rèn)為效用最大的方案。為控制調(diào)查對(duì)象回答的一致性,本研究將第9組方案設(shè)置與第3組方案一致,若出現(xiàn)前后回答不一致,將視為無效問卷。最終問卷樣式詳見表2。問卷中除了設(shè)置選擇集外,還設(shè)置了調(diào)查對(duì)象的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況等人口學(xué)特征信息。

表2 離散選擇實(shí)驗(yàn)問卷樣式

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

調(diào)查問卷采用Excel 2019建立數(shù)據(jù)庫,為保證數(shù)據(jù)質(zhì)量,數(shù)據(jù)采用雙人獨(dú)立核對(duì)、清洗,采用Stata 15.0對(duì)混合Logit模型、支付意愿與模擬場(chǎng)景下工作概率偏好進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。首先,設(shè)置虛擬編碼,建立混合Logit模型,計(jì)算各工作屬性的回歸系數(shù),回歸系數(shù)的大小和方向反映了各個(gè)屬性對(duì)合同制護(hù)理人員工作偏好影響程度的大小及方向。其次,通過計(jì)算工作屬性水平的回歸系數(shù)與月收入水平的回歸系數(shù)比值的相反數(shù),獲得合同制護(hù)理人員的邊際支付意愿(Willing To Pay,WTP),若支付意愿為正值表示合同制護(hù)理人員為接受該工作需要被補(bǔ)償?shù)脑率杖?若支付意愿為負(fù)值表示合同制護(hù)理人員為獲得該工作愿意為此犧牲的月收入。最后,根據(jù)參概率方程,應(yīng)用nlcom命令,計(jì)算工作屬性的水平改變時(shí),合同制護(hù)理人員工作偏好的概率變化情況。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)特征

310名合同制護(hù)理人員中,主要以女性為主(91.94%),年齡低于30歲的占比較高(49.68%),本科學(xué)歷居多(89.35%),多數(shù)處于已婚狀態(tài)(61.94%),戶口性質(zhì)一半以上為城鎮(zhèn)戶口(53.87%),通勤時(shí)間多為20～40分鐘(40.00%),工作年限少于5年的占比略高(37.42%)。詳見表3。

表3 一般人口學(xué)特征

2.2 合同制護(hù)理人員工作偏好分析

表4結(jié)果顯示,月收入水平、科室氛圍、工作環(huán)境、工作壓力、編制、職業(yè)發(fā)展前景均對(duì)合同制護(hù)理人員的工作偏好具有影響,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。根據(jù)回歸系數(shù)的符號(hào)來看,合同制護(hù)理人員對(duì)月收入水平高、科室氛圍和諧、有編制的工作持有正向偏好,對(duì)工作壓力較大和職業(yè)發(fā)展前景較差的工作持有負(fù)向偏好。根據(jù)回歸系數(shù)的絕對(duì)值大小來看,對(duì)合同制護(hù)理人員工作偏好影響最大的是工作環(huán)境(β工作環(huán)境較差=-2.684),其次是職業(yè)發(fā)展前景(β職業(yè)發(fā)展前景較差=-2.170)、工作壓力(β工作壓力較大=-1.823)、編制(β有編制=1.647)、科室氛圍(β和諧=0.641),最后是月收入水平(β=0.0001)。

表4 基于混合Logit模型的工作偏好回歸結(jié)果

2.3 合同制護(hù)理人員工作屬性WTP分析

表5結(jié)果顯示,合同制護(hù)理人員最為看重的是工作環(huán)境,若每月補(bǔ)償合同制護(hù)理人員18680.354元,其愿意從工作環(huán)境一般的科室換到工作環(huán)境較差的科室工作;其次看重的是職業(yè)發(fā)展前景,若每月補(bǔ)償合同制護(hù)理人員15102.886元,其愿意從職業(yè)發(fā)展前景一般的科室換到職業(yè)發(fā)展前景較差的科室工作;再次看重的是工作壓力,若補(bǔ)償合同制護(hù)理人員12689.089元,其愿意從工作壓力一般的科室換到工作壓力較大的科室;最后看重的是編制和科室氛圍,合同制護(hù)理人員愿意放棄11456.004元和4458.366元換取一份有編制、科室氛圍和諧的工作。

表5 各屬性水平變化的WTP分析

2.4 模擬場(chǎng)景下合同制護(hù)理人員工作概率偏好變化分析

以月收入為5000元、科室氛圍不和諧、工作環(huán)境一般、工作壓力一般、無編制、職業(yè)發(fā)展前景一般為基準(zhǔn)條件,通過改變工作屬性水平,測(cè)算不同場(chǎng)景下合同制護(hù)理人員工作偏好的概率變化情況,詳見表6。根據(jù)概率變化的符號(hào)來看,當(dāng)其它服務(wù)屬性保持不變時(shí),當(dāng)工作環(huán)境從一般變?yōu)檩^差、職業(yè)發(fā)展前景從一般變?yōu)檩^差、工作壓力從一般變?yōu)檩^大時(shí),合同制護(hù)理人員工作偏好將分別降低87.21%、79.50%和72.19%;當(dāng)從無編制變?yōu)橛芯幹?月收入從5000元提高至15000元、10000元,科室氛圍從不和諧變?yōu)楹椭C時(shí),合同制護(hù)理人員工作偏好將分別提高67.70%、61.59%、34.45%和30.97%。根據(jù)概率變化的絕對(duì)值大小來看,對(duì)合同制護(hù)理人員工作偏好概率影響最大的因素依次為:工作環(huán)境較差、職業(yè)發(fā)展前景較差、工作壓力較大、有編制、月收入水平為15000元、月收入水平為10000元、科室氛圍和諧。

表6 不同場(chǎng)景下合同制護(hù)理人員工作概率偏好變化情況

3 討論與建議

3.1 非經(jīng)濟(jì)激勵(lì)是促進(jìn)合同制護(hù)理隊(duì)伍穩(wěn)定性的重要因素

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),合同制護(hù)理人員的工作偏好受工作環(huán)境、職業(yè)發(fā)展前景、工作壓力的影響較大(P<0.05),很顯然,非經(jīng)濟(jì)因素對(duì)于合同制護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定發(fā)揮著關(guān)鍵作用。這與以往對(duì)醫(yī)生的偏好研究存在一定的差異,此前研究多認(rèn)為經(jīng)濟(jì)因素是影響醫(yī)生效用的關(guān)鍵因素[9,10],存在差異的可能原因是相較于護(hù)理人員,醫(yī)生培養(yǎng)年限相對(duì)較長,期望更高的回報(bào)價(jià)值,對(duì)收入更敏感。

本研究中,合同制護(hù)理人員對(duì)非經(jīng)濟(jì)因素具有較強(qiáng)的偏好的原因體現(xiàn)在以下三個(gè)方面。一方面,工作環(huán)境會(huì)影響護(hù)理人員對(duì)臨床問題的有效判斷與決策,消極的工作環(huán)境可能造成工作行為的偏差[11];另一方面,有限的職業(yè)發(fā)展前景會(huì)降低護(hù)理人員從業(yè)意愿,職業(yè)發(fā)展前景較差(如晉升和培訓(xùn)機(jī)會(huì)較少等)對(duì)護(hù)理人員所帶來的負(fù)向影響遠(yuǎn)比工作量或報(bào)酬不足所帶來的負(fù)向影響更大[12];此外,在實(shí)際工作中,合同制與編制的護(hù)理人員承擔(dān)著同樣的工作,均面臨著復(fù)雜且繁瑣的工作任務(wù),由于長期與患者接觸,護(hù)理人員還承擔(dān)著較大的心理壓力。綜上原因,合同制護(hù)理人員更傾向于工作環(huán)境與職業(yè)發(fā)展前景較好、工作壓力小的工作選擇。

因此,在合同制護(hù)理人員的執(zhí)業(yè)環(huán)境建設(shè)時(shí),應(yīng)注重對(duì)非經(jīng)濟(jì)因素的關(guān)注。一方面,優(yōu)化合同制護(hù)理人員的軟環(huán)境,應(yīng)鼓勵(lì)其積極參加科室決策提高工作積極性、變革賦權(quán)領(lǐng)導(dǎo)方式提高工作的自主性、創(chuàng)造融洽的內(nèi)部合作模式提高工作的和諧性,并幫助合同制護(hù)理人員獲得與編制人員同等的資源;同時(shí),還應(yīng)優(yōu)化合同制護(hù)理人員的硬環(huán)境,提供充足的硬件設(shè)施保障服務(wù)開展、提供完善的防護(hù)工作保障服務(wù)安全、提供適宜的休息環(huán)境保障服務(wù)可持續(xù),為護(hù)理人員創(chuàng)造一個(gè)安心、舒心、放心的工作環(huán)境。另一方面,應(yīng)為合同制護(hù)理人員做好短期與長期職業(yè)規(guī)劃,制定清晰的職業(yè)發(fā)展藍(lán)圖,為其提供繼續(xù)教育、在職培訓(xùn)、學(xué)術(shù)交流等機(jī)會(huì),從而提高崗位勝任力和職業(yè)認(rèn)同感,也為其職稱晉升提供助力[13]。最后,醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅應(yīng)合理安排合同制護(hù)理人員的工作量和工作時(shí)間,科室內(nèi)部還應(yīng)實(shí)施相應(yīng)的壓力管理策略,如巴林特小組活動(dòng)、正念訓(xùn)練以及拓展訓(xùn)練等活動(dòng)[14],提高其抗壓能力和心理適應(yīng)能力。

3.2 去編制化改革與合同制護(hù)理人員的實(shí)際需求之間存在差異

本研究發(fā)現(xiàn),編制仍然是影響合同制護(hù)理人員工作偏好的重要屬性,以至于合同制護(hù)理人員愿意放棄11465.004元的收入換取一份有編制的工作,若工作包含有編制,合同制護(hù)理人員對(duì)工作的偏好將提高67.70%。自2016年事業(yè)單位去編制化被提上日程以來,各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)均在“摸著石頭過河”,努力在運(yùn)行機(jī)制、管理機(jī)制等方面有所突破,但去編制化改革仍舉步維艱[15]。對(duì)于每一位醫(yī)院的工作人員而言,擁有了編制,也就意味著擁有了相對(duì)穩(wěn)定的工作、一定的社會(huì)地位、相對(duì)較好的福利待遇。合同制護(hù)理人員由于缺乏編制,不僅會(huì)降低對(duì)所在醫(yī)院的歸屬感,還會(huì)由于與編制護(hù)理人員之間的各種差距而產(chǎn)生消極的工作情緒。顯然,去編制化改革的實(shí)際推進(jìn)與合同制護(hù)理人員之間實(shí)際需求仍存在錯(cuò)位[16]。

為降低無編制對(duì)合同制護(hù)理人員可能造成的影響,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)弱化編制管理,淡化編制內(nèi)和編制外的身份差別,實(shí)行以崗定人。將對(duì)編制管理轉(zhuǎn)化為對(duì)崗位管理,精細(xì)化崗位設(shè)置,將編制內(nèi)外的護(hù)理人員均納入統(tǒng)一的崗位管理系統(tǒng)中,實(shí)行編制內(nèi)外統(tǒng)一的上崗條件、職稱晉升與聘任機(jī)會(huì)、干部選拔、績效考核和薪酬管理,競(jìng)爭(zhēng)上崗,擇優(yōu)錄用,從而提高合同制護(hù)理人員工作積極性[17]。

3.3 提供合理的收入是穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍的重要手段

本研究結(jié)果顯示,月收入水平從5000元提高至10000元、15000元時(shí),合同制護(hù)理人員工作偏好將分別提高34.45%和61.59%,即收入水平的提高可顯著增加護(hù)理人員工作的偏好。在對(duì)珠海市護(hù)理人員的薪酬分配調(diào)查發(fā)現(xiàn),合同制護(hù)理人員薪酬水平遠(yuǎn)低于編制人員,這種薪酬分配上的差異也是造成合同制護(hù)理人員離職率較高的原因之一,而這些流失的護(hù)理人員多是已經(jīng)過培訓(xùn)且具有一定資歷水平[18]。這種高發(fā)的離職率,不僅對(duì)護(hù)理人員自身發(fā)展產(chǎn)生影響,還會(huì)影響醫(yī)院護(hù)理工作的連續(xù)性以及醫(yī)院護(hù)理管理的效率。

因此,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該將合同制護(hù)理人員納入醫(yī)院的崗位績效工資管理體系中,全面推進(jìn)人事薪酬改革制度,探索建立與護(hù)理人員勞動(dòng)價(jià)值相匹配的薪酬分配方案,建立以崗位職責(zé)為主、與績效考核掛鉤的收入分配制度。在測(cè)算工資水平時(shí),實(shí)行編制內(nèi)外統(tǒng)一的核算標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)職稱、學(xué)歷、工齡等基礎(chǔ)條件,建立工資發(fā)放制度。在測(cè)算績效水平時(shí),建立崗位工作量評(píng)價(jià)體系,科學(xué)測(cè)量崗位勝任能力、崗位天數(shù)、工作負(fù)荷、班次價(jià)值體系、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)難度等指標(biāo),根據(jù)其實(shí)際工作量、而非“編制身份”發(fā)放績效工資,努力平衡編制內(nèi)外護(hù)理人員薪酬水平的差距,努力做到按崗取酬、同工同酬,逐步消除內(nèi)部收入水平的不公平。