夏瑞,單艷華,王東,李小霞,羅淞元,李建成

(駐馬店市中心醫(yī)院 綜合重癥監(jiān)護室,河南 駐馬店 463000)

重癥肺炎(severe pneumonia,SP)患者主要表現(xiàn)為煩躁、胸悶、呼吸衰竭及血壓下降等癥狀,嚴重者可導致患者死亡[1-2]。機械通氣是糾正呼吸衰竭的主要手段,能夠有效改善患者通氣和換氣功能,SP患者常伴有支氣管黏膜充血及水腫,再加上患者需長期臥床,有一定的繼發(fā)性感染風險,故清除氣道類痰液對控制患者病情具有重要作用[3-4]。常規(guī)祛痰、體位引流等治療對SP患者臨床癥狀有一定的緩解作用,但痰液清除效果不佳[5]。近年來,纖維支氣管鏡(fiberoptic bronchoscopy,FOB)逐漸應(yīng)用于臨床,研究證實其聯(lián)合肺泡灌洗可有效促進炎癥分泌物排出[6],本研究主要探討二者聯(lián)合在SP患者中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性選取2021年6月至2023年1月駐馬店市中心醫(yī)院收治的103例SP患者。納入標準:符合SP診斷[6];存在呼吸衰竭、血壓降低等臨床癥狀;需接受機械通氣輔助呼吸;未合并有支氣管鏡診治禁忌證。排除標準:存在間質(zhì)性肺病或病毒性肺炎;存在上消化道出血、咯血等癥狀;合并有神經(jīng)系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病;臨床資料不全。按照治療方式分為聯(lián)合灌洗組(48例),和無菌吸痰組(55例),兩組患者一般資料均衡可比(P>0.05),見表1。

表1 兩組一般資料對比

1.2 治療方法

常規(guī)抗感染、維持酸堿平衡等治療后,無菌吸痰組直接于氣管插管部位以無菌吸痰管吸痰。聯(lián)合灌洗組給予FOB吸痰聯(lián)合肺泡灌洗。具體操作方法如下?；颊呷⊙雠P位,常規(guī)全身麻醉后將EB-470S電子支氣管鏡經(jīng)口咽插入,查看各亞段開口及支氣管黏膜情況,并觀察分泌物形狀及分泌量,盡可能將分泌物清除,隨后在病灶部位進行肺泡灌洗,在相關(guān)影像學技術(shù)的支持下分次注入溫和生理鹽水,每次20 mL,根據(jù)分泌物量灌洗3～5次,兩組均治療7 d。

1.3 觀察指標

(1)臨床療效[7]。痊愈:患者呼吸衰竭及血壓降低癥狀得到糾正及控制,煩躁或嗜睡等臨床癥狀及肺部感染病灶消失,痰培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)陰。顯效:上述癥狀得到改善的同時,影像學檢查示存在病灶吸收跡象,范圍>50%,且痰培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)陰。有效:上述癥狀有所好轉(zhuǎn),盡管影像學檢查示存在病灶吸收跡象,但吸收范圍不足50%,痰培養(yǎng)部分結(jié)果轉(zhuǎn)陰。無效:上述癥狀未見明顯改善,影像學檢查提示感染病灶范圍較前無改善,即無明顯縮小甚至擴大。 將痊愈、顯效、有效計入總有效。(2)治療情況。記錄兩組痰液引流量、機械通氣時間、首次撤機成功率及ICU住院時間。撤機失敗是指撤機或拔管后患者出現(xiàn)一系列呼吸、心率過快或過緩、缺氧、煩躁等癥狀,需重新予機械通氣或再次插管。(3)炎癥因子水平。收集患者空腹8 h后血液標本,檢測血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、白介素6(interleukin 6,IL-6)、降鈣素原(procalcitonin,PCT)、白細胞(white blood cell,WBC)水平。(4)血氣指標。記錄兩組患者血氧分壓(partial pressure of oxyge,PaO2)、氧合指數(shù)(partial pressure of oxyge/fraction of inspiration oxyge,PaO2/FiO2)、血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)、血氧飽和度(oxygen saturation,SpO2)。(5)肺功能。檢測第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,FEV1)、用力肺活量(forced vital capacity,FVC)及FEV1/FVC水平。(6)并發(fā)癥。呼吸機相關(guān)性肺炎、消化道出血、窒息、心律失常等。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

聯(lián)合灌洗組總有效率高于無菌吸痰組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者臨床療效對比(n,%)

2.2 治療情況

聯(lián)合灌洗組痰液引流量、首次撤機成功率高于無菌吸痰組,機械通氣時間、ICU住院時間短于無菌吸痰組(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者治療情況對比

2.3 血清炎癥因子

聯(lián)合灌洗組CRP、IL-6、PCT、WBC水平低于無菌吸痰組(P<0.05),見表4。

表4 兩組血清炎癥因子對比

2.4 血氣指標

聯(lián)合灌洗組PaO2、PaO2/FiO2及SpO2水平高于無菌吸痰組,PaCO2水平低于無菌吸痰組(P<0.05),見表5。

表5 兩組血氣指標對比

2.5 肺功能

撤機后聯(lián)合灌洗組FEV1、FVC、FEV1/FVC高于無菌吸痰組(P<0.05),見表6。

表6 兩組患者肺功能對比

2.6 并發(fā)癥發(fā)生率

無菌吸痰組出現(xiàn)4例呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP),聯(lián)合灌洗組出現(xiàn)1例VAP,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);兩組治療過程中均未出現(xiàn)消化道出血、窒息、心律失常等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

SP病死率高,患者氣道分泌物較多,影響肺部通氣和換氣功能,肺功能下降[8-9],臨床常采取多種排痰措施輔助患者排出氣道分泌物[10]。祛痰藥物的使用基礎(chǔ)是患者具有較強的咳痰能力,部分SP患者存在呼吸肌無力,自主清除氣道分泌物的能力較差[11]。無菌吸痰管可協(xié)助分泌物的排出,但易刮傷患者氣道黏膜組織,臨床療效不佳[12]。

FOB具有操作便捷、創(chuàng)傷性低、可視度高等優(yōu)勢。本研究中,聯(lián)合灌洗組臨床療效高于無菌吸痰組,痰液引流量更多、首次撤機成功率更高、機械通氣時間及ICU住院時間更短,與Li等[13]研究結(jié)果相似。分析原因,FOB管徑極小、透光度極高,且質(zhì)地柔軟;機械通氣能夠有效改善患者肺泡氧合功能,改善患者通氣情況。FOB及灌洗液均可對氣道黏膜產(chǎn)生局部刺激,協(xié)助分泌物的排出,在緩解患者臨床不適癥狀的同時,一定程度上可恢復患者氣道保護能力、緩解呼吸肌疲勞,為患者提供更為良好的撤機條件。氣管、支氣管大量分泌物的堆積使大量炎癥細胞聚集,炎癥因子水平升高[14-15]。聯(lián)合灌洗組治療后炎癥反應(yīng)較低,進一步證實FOB吸痰聯(lián)合肺泡灌洗能夠有效減輕機體炎癥反應(yīng),考慮與FOB較高的吸痰效率使大量分泌物的排出有關(guān)。

SP患者肺泡表面活性物質(zhì)分泌量減少,肺泡順應(yīng)性降低,出現(xiàn)肺部通氣和氧合功能障礙[16-17]。本研究結(jié)果還顯示,聯(lián)合灌洗組患者治療完成并撤機后各血氣指標及肺功能相關(guān)指標改善情況更優(yōu),分析原因,支氣管鏡的輔助使用能夠使黏性分泌物得到有效徹底清除,提升肺泡通氣量。

4 結(jié)論

使用FOB吸痰替代傳統(tǒng)無菌管吸痰,并給予肺泡灌洗,對SP患者各癥狀的改善作用更佳,因二者聯(lián)合可有效促進氣道分泌物的排出,減輕患者氣管阻塞,進而降低機體炎癥反應(yīng),提升血氣指標,改善患者呼吸功能及肺功能,具有一定的安全性。