牛愛錦,韋偉,呂英華

(河南省人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科,鄭州大學人民醫(yī)院,河南 鄭州 450003)

單純性肥胖癥是指排除遺傳、內(nèi)分泌代謝異常等原因,因機體攝入量超過消耗量造成脂肪組織積聚所致的一種慢性代謝性疾病[1-2]。2020年《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告》[3]指出,我國≥18歲居民超重或肥胖患者數(shù)量占比超過50%,且城鄉(xiāng)各年齡段居民超重及肥胖率日益增長。研究發(fā)現(xiàn),單純性肥胖是高血壓、血脂異常、2型糖尿病、心血管疾病等多種疾病的重要危險因素[4-5]。因此,如何科學合理的體重管理,是預防肥胖及相關慢性疾病防控的關鍵。行為轉變屬于一個連續(xù)與漸變的復雜過程,社會心理學相關理論將其分為5個階段,每階段患者的心理、生理需求存在差異,故應根據(jù)不同心理活動采取分階段干預,以提升護理效果[6]。行為階段轉變理論以社會心理學為理論基礎,著眼于研究對象的需求與行為轉變過程。行為階段轉變理論認為人的行為轉變屬于一個復雜、漸進、連續(xù)的過程,可分為前意向階段、意向階段、準備階段、行動階段、維持階段5個不同階段[7-8]。本研究分析基于行為階段轉變理論的健康教育對單純性肥胖癥患者減重效果、心理應激反應、病恥感、自我管理能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年3月至2023年3月就診于河南省人民醫(yī)院的66例單純性肥胖癥患者,按隨機對照原則分組。對照組33例,男17例,女16例;年齡19～49(32.56±4.84)歲;肥胖程度Ⅰ級20例,Ⅱ級13例;受教育程度初中及以下8例,高中及中專15例,大專及以上10例。研究組33例,男15例,女18例;年齡20～52(33.65±4.75)歲;肥胖程度Ⅰ級18例,Ⅱ級15例;受教育程度:初中及以下7例,高中及中專14例,大專及以上12例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。本研究已獲院河南省人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 選取標準

(1)納入標準。年齡18～55歲;符合單純性肥胖癥的診斷標準[9](符合以下任意1項即可確診:①女性腰圍≥80 cm,男性腰圍≥85 cm;②體重指數(shù)≥28 kg·m-2;③成人體重超過標準體重的20%);自愿簽署知情同意書。(2)排除標準。入組前3個月接受減肥藥物、胃腸道減重手術或其他減重治療;妊娠期或哺乳期女性;伴有內(nèi)分泌疾病、垂體性疾病等繼發(fā)性肥胖;合并心理障礙、精神異常、意識喪失、溝通障礙、聽力障礙等;入組前1 a內(nèi)有藥物濫用或酗酒史。

1.3 護理方法

1.3.1對照組

結合患者實際病情,并根據(jù)《中國成人超重和肥胖癥預防控制指南》中推薦的方法制定常規(guī)飲食、運動護理計劃。(1)飲食干預。選擇低能量飲食方案,飲食原則為少量優(yōu)質(zhì)蛋白、低能量、低脂肪、適量復雜碳水化合物,并適應增加蔬菜、新鮮水果在飲食中比重。(2)運動干預。運動種類以中等強度有氧運動(負重靜態(tài)運動、游泳、步行、自行車、伸展體操等)為主,每日30～50 min,每周3～5次。運動時注意監(jiān)測心率,心率維持于最高心率的60%～70%。

1.3.2研究組

接受行為階段轉變的健康教育。(1)前意向階段。為患者制定“肥胖患者健康教育手冊”,通過現(xiàn)場演示、個案訪談、健康講座、病區(qū)宣傳欄等途徑為患者講解疾病相關內(nèi)容,使其意識到自身行為與病情密切相關。(2)意向階段。深入了解患者不鍛煉的原因,并通過生動解說與意識喚起策略使患者回憶肥胖以來的感受,使患者意識到合理飲食及運動的重要性;分析影響患者行為改變的內(nèi)外在因素,針對性克服不良習慣;建立微信交流群,每日在群內(nèi)報送臀圍、腰圍、體重等數(shù)據(jù),營養(yǎng)師負責監(jiān)督打卡、解答問題。(3)準備階段。與患者共同分析行為轉變期間出現(xiàn)的問題,制定針對性的減重方案;鼓勵患者主動搜尋改變的方案,并為改變準備資源,如購買運動器材、減脂飲食食材等。(4)行動階段。①飲食調(diào)整。第1階段2周,極低碳水化合物飲食,每日熱卡攝入控制在1 035 kcal左右,包括脂肪59 g、蛋白質(zhì)90 g、碳水化合物36 g。第2階段4周,低碳水化合物飲食,每日熱卡攝入控制在1 350 kcal,包括脂肪59 g、蛋白質(zhì)83 g、碳水化合物121 g。②行為矯正。a.改變進食方式:主食能少則少,不餓少吃或不吃,強調(diào)一個“少”字;降低進食速度,強調(diào)一個“慢”字;調(diào)整飲食順序,先吃水果、蔬菜、湯等低熱卡食物,后吃高熱卡食物;三餐能量分配為2/6、3/6、1/6,不吃夜宵,盡量不吃高熱量糕點或零食;餐間可食梨、蘋果等新鮮水果。b.認知調(diào)整:告知患者減重是一個長期堅持的過程,首要目標為養(yǎng)成健康有益的生活方式;評估患者健康行為與健康預期之間的差距,促使患者了解其中矛盾,以增強行為改變的決心。c.正性刺激與激勵:通過經(jīng)驗交流會,邀請減重效果良好的病友現(xiàn)身說法,提升患者減重恒心。③運動調(diào)整。以慢跑、拉伸操、快走、跳繩、爬臺階等有氧運動為主,運動方案分為兩個階段,第一階段為機體適應方案,階段目標心率為(220-生理年齡)×(50%～70%),每周3 d;第2階段為減肥運動方案,階段目標心率為(220-生理年齡)×(60%～80%),每周5 d,同時每周進行1次抗阻肌肉訓練,每次10～20 min。(5)維持階段。制定獎懲制度,督促患者堅持健康的飲食與運動習慣;采用電話、微信等方式進行隨訪,第1個月每周1次隨訪,2～3個月每2周1次隨訪,4～6個月每月1次隨訪,評估患者自我管理情況,了解減重進程;強調(diào)社會支持、家庭在鞏固患者健康行為中的重要性,盡可能降低或避免可誘發(fā)不良行為的外源性因素。

1.4 觀察指標

(1)運動鍛煉依從性。借助沈夢英[10]漢化的運動鍛煉依從性量表評估,該量表包括應對計劃、行動計劃2個維度9個條目,每條目1～5分,總分45分,>40分為完全依從,30～40分為部分依從,<40分為不依從,該量表Cronbach’sα為0.88。(2)肥胖相關指標。通過智能電子秤測量空腹狀態(tài)下的體重、脂肪百分率,軟尺測量臀圍、腰圍,直尺測量身高,并計算腰臀比、體重指數(shù)。(3)血脂水平。采集患者3 mL空腹肘靜脈血,轉速3 000 r·min-1離心10 min,取上層血清,測定低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、膽固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)。(4)自我管理能力。參考成人健康自我管理能力量表(adult health self management ability scale,AHSMSRS)[11]評估,量表包括健康自我管理環(huán)境、健康自我管理認知、健康自我管理行為3個維度,分別對應10、14、14個條目,每條目從“非常不同意”到“非常同意”賦值1～5分,自我管理能力與分值呈正相關,該量表的Cronbach’sα為0.89。(5)病恥感。體重自我病恥感問卷(weight self-stigma questionnaire,WSSQ)包括害怕實際病恥感、自我貶低2個維度,共12個條目,每條目0～5分,總分最高分為60分,病恥感與分值呈正相關,該量表的Cronbach’sα為0.88。(6)心理應激。醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale,HAD)共2個維度14個條目,A為焦慮,D為抑郁,每條目0～4分,總分0～7分為無焦慮或抑郁,8～10分為可能或臨界,11～20分為可能有明顯焦慮或抑郁,該量表的Cronbach’sα為0.89。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 運動鍛煉依從性

研究組運動鍛煉依從性優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組運動鍛煉依從性比較[n(%)]

2.2 肥胖相關指標

干預前,兩組脂肪百分率、體重指數(shù)、腰圍、腰臀比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);干預后,研究組的脂肪百分率、體重指數(shù)、腰圍、腰臀比低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預前后肥胖相關指標比較

2.3 血脂水平

干預前,兩組的血脂4項水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);干預后,研究組TC、TG、LDL-L低于對照組,HDL-L高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預前后血脂水平比較

2.4 自我管理能力

干預前,兩組AHSMSRS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);干預后,研究組AHSMSRS評分高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組干預前后AHSMSRS評分比較分)

2.5 自我病恥感

干預前,兩組WSSQ評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);干預后,研究組WSSQ評分低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組干預前后WSSQ評分比較分)

2.6 心理應激

干預前,兩組HAD評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);干預后,研究組HAD評分低于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組干預前后HAD評分比較分)

3 討論

流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn),世界范圍內(nèi)成年人約15%女性與11%男性患有肥胖癥,我國成人肥胖率、超重率分別為11.9%、30.1%[12-13]。單純性肥胖癥的急劇上升與久坐、少運動、高攝入等不良生活方式相關,故如何規(guī)范患者健康行為、生活方式是減重成功的關鍵。

行為轉變不是一個獨立事件,而是一個漸進、連續(xù)、動態(tài)、逐步推進的過程。行為轉變理論將其分為前意向階段、意向階段、準備階段、行動階段、維持階段5個階段,可糾正患者以往不良生活方式,提升健康管理意識[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn),研究組干預后的脂肪百分率、體重指數(shù)、腰圍、腰臀比均比對照組低,AHSMSRS評分比對照組高,4項血脂水平、鍛煉依從性優(yōu)于對照組,表明行為階段轉變下健康教育結合行為矯正可提高單純性肥胖患者的運動鍛煉依從性,調(diào)節(jié)血脂水平,提升減重效果,改善自我管理能力。推測原因如下。(1)前意向與意向階段以精神激勵、提高認知為重點,在常規(guī)口頭宣教基礎上通過現(xiàn)場演示、個案訪談、健康講座、病區(qū)宣傳欄等為患者講解健康行為對減重的重要性,可幫助患者樹立持續(xù)進步的信心,明確健康管理的必要性、收益,改善飲食、運動態(tài)度。(2)針對處于準備階段、行動階段的患者,護理人員幫助患者共同制定減重計劃,以保證減重計劃的合理性、安全性;行動階段將飲食、運動均分為兩個階段完成,可降低內(nèi)臟脂肪,增加瘦體重;且相比一種飲食、運動模式而言,分階段模式可減少減重過程中的無聊感,更利于重塑新的生活方式,提升鍛煉依從性;行為矯正著重于改變進食方式、認知調(diào)整、正性刺激與激勵,可進一步保障減重計劃的科學性、連續(xù)性[16-17]。(3)維持階段患者已初步建立健康生活方式,但仍易受外源性因素而誘發(fā)不良行為,故通過電話、微信隨訪,同時強調(diào)社會支持、家屬、家庭的重要性,可促使患者長期保持穩(wěn)定的健康生活狀態(tài)。

病恥感定義為一種使人感到恥辱或羞恥的心理不良反應,這種屬性會致使人從完整、正常的狀態(tài)轉變?yōu)楸慌懦狻⒂形埸c、缺乏價值的狀態(tài)[18]。肥胖癥患者常伴有不同程度的病恥感,且病恥感會影響患者減重效果、生活質(zhì)量,單純性肥胖患者存在中等及以上的病恥感,與Puhl等[19]、毛亞嬌等[20]研究結果一致。推測原因:(1)肥胖癥患者常將病恥感的態(tài)度指向自己,并潛意識中接受并認同那些偏見,從而產(chǎn)生自我貶低、自責的心理;(2)社會公眾對肥胖癥患者的刻板印象及偏見會給其貼上有缺陷或不受歡迎的標簽,加之在當今關注“顏值”的社會,外貌與身材顯得尤為關鍵,會致使肥胖癥患者對自我價值產(chǎn)生懷疑,進而滋生焦慮、抑郁等心理應激反應。而研究組干預后的WSSQ量表評分、HAD評分均比對照組低,可見行為階段轉變下健康教育結合行為矯正可降低單純性肥胖癥患者的病恥感,減輕心理應激反應,緩解負性心理。

4 結論

行為階段轉變理論的健康教育可改善單純性肥胖患者的運動鍛煉依從性、血脂水平,提高減重效果,降低病恥感,減輕心理應激反應,提高自我管理能力。