焦瑞娟,肖錚錚,劉益麗

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 a.急診重癥監(jiān)護(hù)室;b.神經(jīng)外科,河南 洛陽(yáng) 471003)

腦卒中目前在中老年人群中具有較高的發(fā)病率、致殘率以及病死率[1]。腦卒中者會(huì)發(fā)生腦血液循環(huán)障礙,并在一定程度上損傷神經(jīng)系統(tǒng)。該病起病急,療程長(zhǎng),大部分腦卒中患者吞咽和咳嗽反射的退化,伴隨不同程度的吞咽功能障礙,臨床表現(xiàn)為吞咽嗆咳,且患者由于長(zhǎng)期臥床,排痰功能下降,因此極易出現(xiàn)肺部感染,從而加重病情,延長(zhǎng)住院時(shí)間,增加腦卒中患者的病死率[2-3]。所以對(duì)腦卒中伴吞咽障礙的患者進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理干預(yù),防止其肺部感染具有重要意義[4]。“達(dá)標(biāo)理論”廣泛應(yīng)用于慢性病的健康管理中。該理論將護(hù)患均納入護(hù)理工作范圍中,擁有關(guān)注相同目標(biāo)、共同克服疾病的優(yōu)點(diǎn)[5]。對(duì)此,本研究基于達(dá)標(biāo)理論探討階段性護(hù)理聯(lián)合認(rèn)知能力干預(yù)對(duì)老年腦卒中伴吞咽功能障礙患者的影響,為老年腦卒中患者出院后護(hù)理的干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月至2022年12月在河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療的106例老年腦卒中患者作為研究對(duì)象,采取隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組,各53例。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];②伴不同程度的吞咽功能障礙;③卒中急性期或四肢均不能活動(dòng);④自愿參與本研究。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①生命體征不穩(wěn)定;②伴惡性腫瘤;③伴其他神經(jīng)功能障礙;④合并其他重大器官損傷;⑤依從性差。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組入院后接受常規(guī)護(hù)理,在出院前進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和飲食指導(dǎo)、疾病監(jiān)測(cè),向患者發(fā)放健康教育手冊(cè),并且告知定期復(fù)診。具體內(nèi)容包括:囑咐患者絕對(duì)臥床,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征,保持大小便通暢,加強(qiáng)口腔護(hù)理,保持良肢位以防止或?qū)汞d攣?zhàn)藙?shì)出現(xiàn),預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理,待患者病情平穩(wěn)后進(jìn)行康復(fù)護(hù)理,包括肢體康復(fù)、語(yǔ)言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育等,對(duì)患者進(jìn)行出院指導(dǎo),囑咐其飲食需合理,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情。加強(qiáng)患者吞咽訓(xùn)練,進(jìn)行口腔肌群運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練以及發(fā)音運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練與空吞咽訓(xùn)練、咽部冷刺激等舌咽功能訓(xùn)練,同時(shí)進(jìn)行攝取食物訓(xùn)練,注意口腔清潔,指導(dǎo)其進(jìn)食等。

研究組接受基于達(dá)標(biāo)理論的階段性護(hù)理聯(lián)合認(rèn)知能力干預(yù)。(1)基于達(dá)標(biāo)理論的階段性護(hù)理具體方法如下。①成立互動(dòng)達(dá)標(biāo)小組。由科室護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng),科室護(hù)士擔(dān)任小組成員,邀請(qǐng)神經(jīng)科和康復(fù)科醫(yī)生擔(dān)任醫(yī)療顧問(wèn)。小組成員集中學(xué)習(xí)達(dá)標(biāo)理論知識(shí),并查閱相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行階段性護(hù)理計(jì)劃的制定,最終分5個(gè)階段進(jìn)行護(hù)理。②評(píng)估階段。入院時(shí)收集患者的一般資料進(jìn)行評(píng)估,一般資料包括年齡、性別、受教育程度、生活習(xí)慣、健康狀況、藥物治療和社會(huì)支持。與患者及其家屬充分溝通病情及康復(fù)等內(nèi)容,并詢問(wèn)需求,獲得其最大的支持。③診斷階段。小組成員聯(lián)合醫(yī)療顧問(wèn)共同整理患者的一般資料,總結(jié)患者出院后可能影響其自我健康管理能力的因素,明確護(hù)理目標(biāo)。④計(jì)劃與執(zhí)行階段。出院前對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康教育并發(fā)放健康教育手冊(cè),制定患者出院后的康復(fù)護(hù)理計(jì)劃。患者出院后首月通過(guò)微信平臺(tái)進(jìn)行健康知識(shí)講座,包括飲食指導(dǎo)、功能訓(xùn)練、情緒管理、病情監(jiān)測(cè)等,并跟蹤患者的掌握情況,及時(shí)回答其問(wèn)題,每周2次;出院后2～6個(gè)月進(jìn)行每月1次的家訪,評(píng)估訓(xùn)練的開(kāi)展情況及對(duì)康復(fù)知識(shí)掌握情況。⑤總結(jié)階段:家訪過(guò)程中評(píng)估其目標(biāo)的達(dá)成情況,分析未達(dá)成的原因,及時(shí)調(diào)整完善護(hù)理計(jì)劃。(2)認(rèn)知能力干預(yù)方法。①注意力訓(xùn)練。通過(guò)視覺(jué)跟蹤、時(shí)間感訓(xùn)練、刪除游戲以及數(shù)字排序等對(duì)患者進(jìn)行注意力的訓(xùn)練,根據(jù)患者訓(xùn)練情況調(diào)整訓(xùn)練時(shí)間及內(nèi)容。②記憶力訓(xùn)練。每日通過(guò)圖片記憶、短文背誦及日常生活物品記憶等方法訓(xùn)練患者的記憶能力,同時(shí)使用聯(lián)想法、分段法進(jìn)行記憶及筆記本進(jìn)行輔助記憶。③計(jì)算力訓(xùn)練。設(shè)定日常生活消費(fèi)等內(nèi)容讓患者完成計(jì)算。④執(zhí)行和解決問(wèn)題能力訓(xùn)練。安排患者解決日常生活中出行的問(wèn)題。住院期間每日訓(xùn)練1次,每次30～60 min,出院后家屬輔助患者進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1護(hù)理依從性

由研究人員根據(jù)患者的實(shí)際情況自行設(shè)計(jì)護(hù)理依從性問(wèn)卷。其中完全依從:已完全掌握康復(fù)知識(shí)及相關(guān)的訓(xùn)練手段,并且明確康復(fù)訓(xùn)練的必要性,每天都積極參與康復(fù)指導(dǎo)。部分依從:病僅部分掌握康復(fù)知識(shí)及相關(guān)的訓(xùn)練手段,在督促的情況下完成康復(fù)訓(xùn)練。不依從:未掌握康復(fù)知識(shí)及相關(guān)的訓(xùn)練手段,且在護(hù)士的督促下,只能偶爾或者不進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練?？傄缽穆蕿橥耆缽穆屎筒糠忠缽穆手?。

1.3.2日常生活能力

采用日常生活能力量表(activity of daily living,ADL)評(píng)估,該量表共10個(gè)項(xiàng)目,總分0～100分,分值越高說(shuō)明日常生活能力越強(qiáng)[7]。

1.3.3吞咽功能

用洼田飲水試驗(yàn)對(duì)患者的吞咽功能進(jìn)行評(píng)估,嗆咳等癥狀未再出現(xiàn),在30 s內(nèi)可以完成吞咽3次為治愈;飲水的時(shí)候偶爾嗆咳,吞咽延時(shí)為好轉(zhuǎn);飲水的時(shí)候會(huì)出現(xiàn)嗆咳、吞咽困難的情況,且無(wú)任何改善為無(wú)效。有效率為治愈率和好轉(zhuǎn)率之和。

1.3.4肺部感染

肺部感染嚴(yán)重程度:采用臨床肺部感染評(píng)分評(píng)估,無(wú)感染(0～3分)、輕度感染(4～6分)、中度感染(7～9分)、重度感染(10～12分)[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理依從性

研究組的護(hù)理依從性高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理依從性比較(n,%)

2.2 日常生活能力

兩組護(hù)理后ADL評(píng)分均高于護(hù)理前(P<0.05),且研究組護(hù)理后ADL評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組日常生活能力比較分)

2.3 吞咽功能

研究組吞咽功能有效率高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組吞咽功能比較(n,%)

2.4 肺部感染情況

研究組肺部感染率低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表5。

表5 兩組肺部感染情況比較(n,%)

3 討論

吞咽功能障礙會(huì)引起抑郁、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥,但目前臨床上未能充分重視吞咽障礙的判斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。患者入院后僅進(jìn)行簡(jiǎn)單詢問(wèn),沒(méi)有嚴(yán)格依據(jù)量表對(duì)吞咽功能進(jìn)行評(píng)估,導(dǎo)致準(zhǔn)確性較低[10]。指南明確指出在腦卒中患者的治療中,需及時(shí)對(duì)吞咽功能障礙進(jìn)行評(píng)估。因此,對(duì)腦卒中患者的吞咽障礙程度進(jìn)行及時(shí)、準(zhǔn)確評(píng)估,對(duì)早期護(hù)理干預(yù)具有重要的臨床意義[11]。

基于達(dá)標(biāo)理論的護(hù)理干預(yù)能夠?qū)⒆o(hù)患雙方共同參與到護(hù)理活動(dòng)中,能夠?yàn)榛颊咛峁╇p向互動(dòng)的情境,與患者共同圍繞康復(fù)目標(biāo)戰(zhàn)勝疾病,并形成一種積極的護(hù)患關(guān)系,提高患者依從性和主動(dòng)參與性,有助于患者康復(fù)[12-14]。本研究對(duì)老年腦卒中患者通過(guò)學(xué)習(xí)-評(píng)估-診斷-計(jì)劃與執(zhí)行-總結(jié)循環(huán)護(hù)理,在學(xué)習(xí)階段,對(duì)吞咽功能障礙進(jìn)行充分了解,進(jìn)而制定完善的護(hù)理計(jì)劃;在評(píng)估、診斷階段,收集患者的一般資料,充分了解患者的病情和個(gè)人信息,尊重其意愿,引導(dǎo)其參與和配合護(hù)理計(jì)劃的制定;在計(jì)劃與執(zhí)行階段,引導(dǎo)正確理解康復(fù)知識(shí)和疾病相關(guān)知識(shí),使其主動(dòng)配合治療,獨(dú)立完成康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo),同時(shí)給予患者認(rèn)知能力干預(yù),主要通過(guò)注意力訓(xùn)練以及記憶力訓(xùn)練、計(jì)算力訓(xùn)練與執(zhí)行和解決問(wèn)題能力訓(xùn)練等,改善患者認(rèn)知功能,從而促進(jìn)患者康復(fù);在總結(jié)階段,分析未能達(dá)到康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)的原因,并查閱相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié),進(jìn)而調(diào)整護(hù)理計(jì)劃,提高護(hù)理質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示,研究組護(hù)理依從性高于對(duì)照組,護(hù)理后的ALD評(píng)分,提示相比常規(guī)護(hù)理,應(yīng)用達(dá)標(biāo)理論的階段性護(hù)理結(jié)合認(rèn)知能力干預(yù)能提高患者護(hù)理依從性,提升患者對(duì)康復(fù)計(jì)劃參與的積極性,進(jìn)而促進(jìn)患者康復(fù),提高ADL評(píng)分[15-17]。有研究發(fā)現(xiàn),腦卒中伴吞咽功能障礙患者通過(guò)針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練,可降低誤吸的發(fā)生率[18-19]。研究組吞咽功能的臨床療效高于對(duì)照組,提示將基于達(dá)標(biāo)理論的階段性護(hù)理聯(lián)合認(rèn)知能力干預(yù)應(yīng)用于老年腦卒中患者中可有效地降低患者肺部感染率,提升其吞咽功能。

4 結(jié)論

采用基于達(dá)標(biāo)理論的階段性護(hù)理聯(lián)合認(rèn)知能力干預(yù)可提高老年腦卒中患者護(hù)理依從性,有效地降低患者的肺部感染率以及提升其吞咽功能。