劉麗君

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 新生兒重癥醫(yī)學(xué)科,河南 鄭州 450001)

經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)是低體重早產(chǎn)和危重新生兒長(zhǎng)期靜脈藥物治療或腸外營(yíng)養(yǎng)的重要途徑,可避免反復(fù)穿刺對(duì)患兒血管的刺激且增加搶救成功率[1-2]。但因新生兒血管纖細(xì)且依從性較差,PICC置管后感染、液體外滲等風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率高,易阻斷治療計(jì)劃,減緩康復(fù)速度,因此應(yīng)重視對(duì)新生兒PICC置管后的護(hù)理工作。目前臨床中醫(yī)護(hù)人員多根據(jù)既往經(jīng)驗(yàn)及遵從固定流程、制度對(duì)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行管理,雖對(duì)降低風(fēng)險(xiǎn)事件有一定效果,但因其缺乏對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事件的危機(jī)預(yù)防意識(shí),風(fēng)險(xiǎn)管理效果欠佳。危機(jī)預(yù)防理論可通過(guò)系統(tǒng)化的學(xué)習(xí)來(lái)增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)待危機(jī)事件的意識(shí),繼而促使醫(yī)護(hù)人員重視對(duì)危機(jī)事件的預(yù)測(cè)、防范和管理工作,有助于降低事件發(fā)展過(guò)程中危機(jī)事件發(fā)生率[3]。本研究將危機(jī)預(yù)防理論應(yīng)用于新生兒PICC置管風(fēng)險(xiǎn)管理中,構(gòu)建護(hù)理干預(yù)方案并觀察其應(yīng)用效果。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

前瞻性選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院新生兒重癥醫(yī)學(xué)科2021年3月至2022年2月收治的擬行PICC置管的新生兒為對(duì)象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):需長(zhǎng)期建立靜脈通路;血管無(wú)畸形;患兒家屬對(duì)本研究知情同意,簽署自愿參與書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):預(yù)設(shè)穿刺點(diǎn)皮膚存在感染;合并嚴(yán)重出血性疾病;預(yù)穿刺側(cè)存在外傷史;合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn),共納入66例新生兒,按照收治時(shí)間順序?qū)⑵浞譃閷?duì)照組(2021年3—8月)和觀察組(2021年9月至2022年2月),各33例。對(duì)照組男16例,女17例;胎齡26～39周,平均(31.36±2.85)周;日齡2～5 d,平均(3.48±0.87)d;出生時(shí)體重0.80～3.25 kg,平均(1.44±0.46)kg。觀察組男18例,女15例;胎齡26～39周,平均(30.52±2.71)周;日齡2～5 d,平均(3.33±0.78)d;出生時(shí)體重0.80～2.05 kg,平均(1.30±0.31)kg。兩組患兒一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1對(duì)照組

接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)。(1)定位:新生兒取仰臥位,于上肢外展45°或下肢膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí),使用X線定位片確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置,定位過(guò)程保持置管肢體位置一致。(2)觀察敷貼。通過(guò)貼膜有效固定導(dǎo)管,預(yù)防導(dǎo)管偏移,若使用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)輔料密閉性不佳、受潮、卷邊等,需及時(shí)更換敷貼。如無(wú)意外,盡量減少敷貼更換頻率。(3)觀察穿刺部位。保持穿刺部位清潔、干燥;定期觀察穿刺側(cè)肢體臂圍與導(dǎo)管尖端情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)穿刺部位有無(wú)外滲。(4)觀察導(dǎo)管:密切觀察導(dǎo)管通暢情況,確保導(dǎo)管暢通。(5)患者家屬:及時(shí)解答患兒家屬相關(guān)疑惑,并做好心理疏導(dǎo)。(6)患兒情緒:置管過(guò)程中及時(shí)關(guān)注患兒情緒、精神等變化,并及時(shí)安撫不良情緒。(7)感染預(yù)防:PICC置管全程保證無(wú)菌操作,同時(shí)操作導(dǎo)管前流動(dòng)水清洗雙手,置管護(hù)士均需穿戴無(wú)菌隔離衣、無(wú)菌手套等;穿刺完成后及時(shí)使用碘等皮膚消毒劑消毒穿刺部位。

1.2.2觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用基于危機(jī)預(yù)防理論的風(fēng)險(xiǎn)管理干預(yù)。(1)組建小組:成立危機(jī)管理小組,由新生兒重癥醫(yī)學(xué)科主治醫(yī)生1名、護(hù)士長(zhǎng)1名、責(zé)任護(hù)士4名組成。保證所有醫(yī)生與護(hù)士均具有3 a及以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)。(2)方案構(gòu)建:由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任小組長(zhǎng),組織小組成員以“新生兒PICC置管”“危機(jī)預(yù)防理論”“風(fēng)險(xiǎn)管理”等為關(guān)鍵詞,分別在知網(wǎng)、萬(wàn)方、Web of Science等國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)中查詢與新生兒PICC置管、危機(jī)預(yù)防理論等相關(guān)文獻(xiàn),確保所查詢文獻(xiàn)均為核心期刊、專家共識(shí)、指南等權(quán)威文獻(xiàn)。通過(guò)每周1次會(huì)議總結(jié)分析危機(jī)預(yù)防理論應(yīng)用重點(diǎn)和難點(diǎn),為本研究干預(yù)方案的制定提供借鑒。根據(jù)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院新生兒重癥醫(yī)學(xué)科新生兒PICC置管臨床實(shí)際和從上述文獻(xiàn)中所總結(jié)內(nèi)容,得出影響新生兒PICC置管的風(fēng)險(xiǎn)因素為導(dǎo)管堵塞、皮下血腫/液體外滲、感染等,并根據(jù)上述風(fēng)險(xiǎn)因素初步制定以危機(jī)預(yù)防理論為基礎(chǔ)的風(fēng)險(xiǎn)管理干預(yù)方案。而后通過(guò)會(huì)議討論形式完善干預(yù)方案中的細(xì)節(jié)部分,直至所有小組成員意見達(dá)成一致。通過(guò)微信、面對(duì)面或電子郵件等方式向本院及外院新生兒PICC置管專家對(duì)本研究方案的科學(xué)性及可行性進(jìn)行咨詢,并根據(jù)專家意見最終完善干預(yù)方案。(3)計(jì)劃實(shí)施。①導(dǎo)管堵塞預(yù)防:輸液前,詳細(xì)檢查輸液裝置,通過(guò)輸液泵確保液體均勻輸注;輸液過(guò)程中,密切觀察患兒四肢擺動(dòng)和神情變化,及時(shí)通過(guò)撫摸、柔聲安撫等安撫患兒情緒,確保輸液的連續(xù)性;輸液后通過(guò)邊推注藥液便退針的方式正壓封管,預(yù)防血流回流導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。在輸注不同藥液中間,應(yīng)按導(dǎo)管和附加裝置的2倍容量科學(xué)沖管,確保導(dǎo)管暢通;在輸注脂肪乳劑時(shí),應(yīng)于輸注中間定時(shí)通過(guò)生理鹽水沖刷導(dǎo)管,預(yù)防脂肪乳劑粘附于導(dǎo)管壁造成阻塞;輸液前檢查藥液的性狀,如發(fā)現(xiàn)結(jié)晶、混濁等異常及時(shí)更換藥液。②皮下血腫、液體外滲預(yù)防:選擇材質(zhì)相對(duì)較軟的導(dǎo)管,并在穿刺前通過(guò)合適溫度生理鹽水沖洗管路,并充分浸潤(rùn)導(dǎo)管外壁,減少穿刺過(guò)程中對(duì)血管壁的損傷;穿刺前對(duì)預(yù)設(shè)穿刺點(diǎn)和導(dǎo)管擬進(jìn)入的深度進(jìn)行測(cè)量,并通過(guò)彩超輔助穿刺針達(dá)到指定位置,穿刺過(guò)程中小組成員幫助患兒取舒適體位,同時(shí)通過(guò)音樂(lè)療法、安撫奶嘴等轉(zhuǎn)移患兒注意力,避免新生兒置管過(guò)程中過(guò)分躁動(dòng)哭鬧情緒導(dǎo)致穿刺針走向異常。③感染預(yù)防:患兒所在病房保證定時(shí)空氣消毒,減少不必要的人員進(jìn)入;置管過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作,對(duì)預(yù)置導(dǎo)管、穿刺部位、連接器等消毒3次以上;及時(shí)觀察輔料是否服帖,有無(wú)滲血,如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)更換輔料,并用消毒液涂抹撕開后的敷料部位,避免感染。定期觀察置管部位患兒皮膚狀態(tài),若發(fā)現(xiàn)皮膚出現(xiàn)紅腫熱、潰瘍等異常,需及時(shí)報(bào)至主治醫(yī)生;及時(shí)觀察新生兒精神面貌,若發(fā)現(xiàn)患兒精神萎靡、喂養(yǎng)不耐受或煩躁等異常且安撫無(wú)改善時(shí),及時(shí)報(bào)至主治醫(yī)生。(4)總結(jié)分析:由護(hù)士長(zhǎng)組織小組成員每間隔3 d通過(guò)會(huì)議討論形式總結(jié)上一階段護(hù)理經(jīng)驗(yàn),提出干預(yù)措施中的不足之處,并進(jìn)一步優(yōu)化危機(jī)預(yù)防干預(yù)措施,確?？捎行ьA(yù)防新生兒PICC置管過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)事件。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生情況

記錄PICC置管1個(gè)月內(nèi)導(dǎo)管堵塞、液體外滲、皮下血腫、感染等風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生情況。

1.3.2穿刺時(shí)疼痛情況

由經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員通過(guò)量表評(píng)定新生兒PICC穿刺時(shí)疼痛情況。具體:(1)新生兒急性疼痛行為評(píng)分量表[4](neonatal infant acute pain assessment scale,NIAPAS)。該量表包含對(duì)患兒肢體活動(dòng)、面部表情、聲音表現(xiàn)3大部分進(jìn)行評(píng)定,滿分10分,分值越高代表新生兒PICC穿刺時(shí)疼痛感越強(qiáng)烈。(2)臉、腿、活動(dòng)、哭鬧、安撫評(píng)估量表[5](face,legs,factivity,cry,consolability,FLACC):該量表包含面部表情、腿部活動(dòng)、體位、可安慰度、哭鬧等5個(gè)部分,每個(gè)部位0～2分,滿分10分,分值越高,代表患兒不適感和疼痛感越強(qiáng)烈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 風(fēng)險(xiǎn)事件

觀察組風(fēng)險(xiǎn)事件總發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生情況比較(n,%)

2.2 穿刺時(shí)疼痛

觀察組穿刺時(shí)NIAPAS、FLACC評(píng)分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒穿刺時(shí)疼痛對(duì)比分)

3 討論

良好的危機(jī)預(yù)防意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)管理方案有助于提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)危機(jī)事件識(shí)別和預(yù)防的敏感度,可從根源上有效降低危機(jī)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),助力PICC置管順利開展和應(yīng)用[6-7]。本研究通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)、觀看視頻、咨詢專家等方式充分學(xué)習(xí)危機(jī)預(yù)防理論,幫助醫(yī)護(hù)人員樹立良好的危機(jī)預(yù)防意識(shí),并將其與鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院新生兒PICC置管后臨床實(shí)際相結(jié)合,前瞻性識(shí)別置管時(shí)的疼痛、置管后導(dǎo)管堵塞、皮下血腫等是影響新生兒PICC置管效果的主要風(fēng)險(xiǎn)因素,而后針對(duì)上述風(fēng)險(xiǎn)因素?cái)M定了步驟嚴(yán)謹(jǐn)且符合臨床實(shí)際的以危機(jī)預(yù)防理論為指導(dǎo)的風(fēng)險(xiǎn)管理方案,并從風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生情況和置管穿刺時(shí)患兒疼痛情況兩方面探討了其應(yīng)用效果。

本研究結(jié)果顯示,經(jīng)過(guò)干預(yù),觀察組導(dǎo)管堵塞、液體外滲、感染等風(fēng)險(xiǎn)事件總發(fā)生率低于對(duì)照組,提示以危機(jī)預(yù)防理論為指導(dǎo)的風(fēng)險(xiǎn)管理方案可降低新生兒PICC置管后風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率。分析原因,以危機(jī)預(yù)防理論為指導(dǎo)的風(fēng)險(xiǎn)管理方案從危機(jī)事件發(fā)生的源頭入手,對(duì)可能誘發(fā)危機(jī)事件爆發(fā)的護(hù)理步驟進(jìn)行優(yōu)化、整改和化解,可最大程度降低危機(jī)事件爆發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。如導(dǎo)管堵塞是新生兒PICC后最常見風(fēng)險(xiǎn)事件,其發(fā)生的根本原因?yàn)榉夤軙r(shí)機(jī)或方法不恰、患兒躁動(dòng)、脂肪乳劑等,對(duì)此給予詳細(xì)檢查輸液裝置、輸液藥液形狀,確保輸液的連續(xù)性,避免中途應(yīng)輸液暫停而造成的封管不及時(shí);通過(guò)邊推注便退針的方式優(yōu)化導(dǎo)管封管方式,避免血流返流造成的導(dǎo)管堵塞;在輸液過(guò)程中,密切觀察患兒四肢及神情的變化,及時(shí)通過(guò)撫摸、柔聲安撫等避免患兒躁動(dòng)至導(dǎo)管彎折造成堵塞;輸注脂肪乳劑等黏稠物質(zhì)時(shí),定時(shí)在輸注中間利用生理鹽水沖管,可有效預(yù)防脂肪乳劑沉積于導(dǎo)管壁所造成的導(dǎo)管堵塞[8]。

新生兒免疫功能發(fā)育尚不完善,且自我調(diào)節(jié)能力相對(duì)較差,而PICC置管屬侵入性操作,置管后感染發(fā)生率較高,而又因?yàn)樾律鷥罕磉_(dá)能力欠佳,因此應(yīng)重視對(duì)PICC置管后感染的危機(jī)預(yù)防[9-10]。以危機(jī)理論為指導(dǎo)的風(fēng)險(xiǎn)管理干預(yù)方案充分考慮到新生兒生理與發(fā)育特點(diǎn),通過(guò)定期消殺、減少不必要人員進(jìn)出來(lái)嚴(yán)格把控環(huán)境因素,預(yù)見性避免環(huán)境中病原菌誘發(fā)的感染;通過(guò)加強(qiáng)對(duì)導(dǎo)管、穿刺部位和連接器的消毒程度和保證置管過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作來(lái)避免導(dǎo)管置入過(guò)程所誘發(fā)的感染;通過(guò)加強(qiáng)對(duì)患兒精神、喂養(yǎng)情況、置管側(cè)皮膚的觀察來(lái)及時(shí)識(shí)別患兒有無(wú)感染征兆,并及時(shí)報(bào)至主治醫(yī)生盡早控制感染,最大程度降低感染對(duì)治療進(jìn)展的影響[11]。最后,對(duì)于新生兒PICC置管后的皮下血腫和液體外滲,則考慮到患兒血管纖維薄弱的特點(diǎn),預(yù)見性通過(guò)選擇軟質(zhì)導(dǎo)管、事先溫水浸潤(rùn)等方式減少導(dǎo)管對(duì)新生兒血管壁的刺激,減少置管后皮下血腫發(fā)生率。此外,以危機(jī)理論為指導(dǎo)的風(fēng)險(xiǎn)管理干預(yù)方案還通過(guò)彩超精準(zhǔn)把控導(dǎo)管的穿刺點(diǎn)和穿刺深度、穿刺方向等,既可有效避免導(dǎo)管方向偏歪對(duì)血管壁的損傷,又可避免穿刺深度不夠所造成的輸注液體外滲[12-13]。最后穿刺時(shí)疼痛會(huì)增加患兒穿刺時(shí)躁動(dòng)情緒,易造成導(dǎo)管異位繼而損傷患兒血管壁,是造成置管后皮下血腫和液體外滲的重要原因[14]。而以危機(jī)理論為指導(dǎo)的風(fēng)險(xiǎn)管理充分利用新生兒神經(jīng)系統(tǒng)未發(fā)育完善、對(duì)疼痛反應(yīng)遲鈍的特點(diǎn),針對(duì)性地于穿刺開展前通過(guò)音樂(lè)療法、安撫奶嘴等轉(zhuǎn)移患兒注意力,有助于減緩穿刺過(guò)程患兒的疼痛感,幫助PICC置管順利開展。正如本研究結(jié)果中,觀察組穿刺時(shí)NIAPAS、FLACC評(píng)分均低于對(duì)照組,進(jìn)一步佐證上述結(jié)論。

4 結(jié)論

以危機(jī)預(yù)防理論為指導(dǎo)的風(fēng)險(xiǎn)管理干預(yù)措施可減輕新生兒PICC置管穿刺痛感,降低置管后風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率,具有較好應(yīng)用效果。