楊艷霞,宋 瓊,周 潔,劉永穗,郭貝貝

(新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院 河南新鄉(xiāng)453000)

自動化腹膜透析是終末期腎臟病治療方式之一,較傳統(tǒng)手工操作腹膜透析有許多臨床優(yōu)勢,主要體現在其可實施靈活多樣的透析方案,滿足臨床不同的需求。其原理是將人體本身的腹膜作為透析膜,利用腹膜透析機,將透析液與腹膜另一側毛細血管內的血漿進行溶質和水分的交換,同時清除體內殘存的多余水分,補充身體所需的營養(yǎng)物質,通過反復更新腹透液的方式達到代替腎臟透析的目的[1-2]。容量超負荷是腹膜透析常見的臨床問題,表現為超濾量明顯減少,無故體重增加、水腫、高血壓或有心力衰竭的癥狀[3-4]。長期容量超負荷會使心血管系統(tǒng)并發(fā)癥增加,導致全因病死率和腹膜炎發(fā)生率上升[5]。因此,降低腹膜透析患者的容量超負荷是提高其生存質量的主要因素。格林模式[6-7]是通過運用多種行為改變理論,綜合各種心理認知和外部環(huán)境因素,就某一健康問題制定干預策略并加以實施和評價的組織框架,以達到健康促進。目前該模式已應用于多種領域的健康干預,并取得了顯著效果。我中心將格林模式應用于腹膜透析容量超負荷患者中,結合患者的心理和家庭狀況,采用生物-心理-社會模式,對患者進行針對性護理干預,提高了患者腹膜透析效果,滿足了患者需要。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2020年1月1日～2022年12月31日在我院治療的120例容量超負荷腹膜透析患者按隨機數字表法分為對照組和研究組各60例。納入標準:在我院行腹膜透析超過10個月; 患者無任何精神障礙,神志清楚;患者能夠自理。排除標準:未進行規(guī)律的腹膜透析患者;中途不配合患者。研究組男36例、女24例,年齡35～68(54.63±10.59)歲,身高(162.59±8.23)cm,體質量(56.85±3.95)kg,體質量指數(BMI)(21.81±3.24),尿量(260.00±240.56)ml,超濾量(462.00±251.30)ml,N端腦利鈉肽(232.00±5.32)pg/ml,OH(3.80±1.43)L;對照組男37例、女23例,年齡34～65(52.77±11.91)歲,身高(160.33±7.98)cm,體質量(55.43±4.28)kg,BMI(20.78±3.18),尿量(250.00±235.20)ml,超濾量(460.00±250.43)ml,N端腦利鈉肽(231.00±5.12)pg/ml,OH(3.75±1.42)L。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核并通過(2019-J-1223),患者及家屬知曉研究內容并簽署同意書。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)護理模式,包括生活、飲食、運動指導等。研究組采用格林模式聯合自動化腹膜透析。主要分為心理健康教育和技術護理兩個方面,根據患者身體情況,聯合生物、心理和社會模式進行健康教育。觀察患者的體質量、水鈉攝入量等情況,針對患者的具體情況進行針對性護理干預。

1.2.1 心理健康指導 ①健康知識傳授:利用PPT、圖文、小組討論、視頻教育等方式加強健康教育宣傳,使患者意識到疾病與生活習慣密切相關,良好的生活習慣有助于疾病恢復,從而優(yōu)化自己的健康行為。對患者進行集中的案例講解,加強患者對自身健康行為的調整。②個性化指導:通過人體成分測定結果對容量進行動態(tài)評估,讓患者知曉水分和體重的計算方法。觀察患者肺水腫情況和腹膜炎癥狀,預防感染;對于高磷血癥患者,告知盡量避免食用動物內臟類食物;針對水鈉控制不良患者,分析患者大量飲水的原因,叮囑患者盡量不飲用飲料,記錄飲水量; 針對高鉀血癥患者,避免食用含鉀高的食物(橘子、香蕉等); 針對血糖高的患者,要控制好血糖,以便達到超濾的效果。③方案分享:制訂科學的透析方案,確定合適的透析劑量與透析液體濃度,并告知患者透析的治療方法和目的,緩解患者緊張、恐懼心理,提高患者的治療配合度。④關注心理狀態(tài):由于容量超負荷腹膜透析患者需要定期進行透析,患者會產生心理負擔。因此護理時要密切注意患者情況,適時進行心理調適,讓患者以積極的心理狀態(tài)投入疾病的治療中。同時提倡家屬支持,提高患者的治療積極性和希望水平。

1.2.2 儀器技術護理 準備好透析機,治療藥品和其他物品,對透析機管路做好無菌處理;設置好透析方案參數,首先考慮患者的超濾量,一般2～3 h循環(huán)1次,時間不宜過長,末袋不留腹。在腹膜透析過程中,短時間使用2.5%透析液可以增加超濾量,緩解心力衰竭等臨床癥狀;若使用2.5%腹膜透析液的超濾量不理想時,可白天留腹時采用艾考糊精腹膜透析液。這種多聚葡萄糖透析液不會被腹膜重吸收,白天留腹期間保持穩(wěn)定的滲透壓梯度[8]。因此,護士需及時關注APD后臺數據統(tǒng)計情況,以便動態(tài)觀察腹膜透析的超濾量。進行無菌消毒,保證透析機無菌封閉,上機前醫(yī)護人員和患者戴好口罩,關閉門窗,對病室進行空氣消毒30 min。充分準備好治療設施,如備好足夠的電源路線,防止透析治療過程中意外斷電導致機器受損,治療程序錯誤影響患者治療進程。透析中時刻留意機器的運作情況,觀察管路是否出現異常,保證管路中的血液引流及灌入順利,避免出現管路異常情況而影響正常治療。透析過程中時刻注意患者生命體征的變化,及時了解患者是否不適。治療結束后及時關機斷電,按照無菌操作程序斷開所有管路,打開門窗,通風換氣。通過電腦記錄的數據進行透析質量分析,預估透析效果。

1.3 評價指標 ①測定患者的容量超負荷值:利用生物電阻抗(InBodyS10)測定患者的容量超負荷,操作時患者取仰臥位,四肢自然分開,身體無金屬物件且周圍無金屬物體,使用接觸式電極分別連接左、右手部電極(標有THUMB的電極夾在拇指,標有MIDDLE的電極夾在中指),左、右腳部電極(腳部電極應連接在踝骨和腳后跟之間的位置,充分與腳面接觸)。在儀器中輸入患者的身高、性別、年齡、凈體質量(排除衣物及腹腔內透析液的體質量)、血壓等,通過儀器測得機體實際的細胞外液(ECW)和總體水量(TBW),根據公式得出患者的OH值。②自我管理量表[9]:采用腹膜透析患者自我管理量表分量表。包含藥物管理、飲食運動管理、情緒管理、生活習慣管理和社會回歸共4個維度,21個條目。采用 Likert 4級評分法,分為0、1、2、3 分,分別表示從不、偶爾、經常及總是,總得分>67分為良好(得分指標>80%),總得分50～67分為中等(得分指標60%～80%),總得分<50分為差(得分指標< 60%),分值越高表示自我管理水平越高。③治療依從性量表[10-11]:參照傅超編制的治療依從性量表,內容包括遵醫(yī)服藥行為、不良服藥行為、日常生活管理行為,采用 Likert 5級評分法,分為0～4 分,分別表示沒有、少部分、一半、大部分及全部時間,得分范圍25～125 分,得分越高提示依從性越好。④生活質量評分:采用自制調查問卷對患者生活情況進行調查,比較兩組患者認知功能、軀體功能、社會功能和角色功能,每項按100分計算,分數越高表示生活質量越好。⑤希望水平[12]:希望水平可定義為患者的期待值,根據希望指數中文版本相關標準,共有12個條目,采用4級評分法,分別為高希望水平(36～48分)、中希望水平(24～35分)、低希望水平(12～23分)。中、高希望水平之和為優(yōu)質希望率。優(yōu)質希望率(%)=(高希望水平例數+中希望水平例數)÷總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組干預前后自我管理量表評分比較 見表1。

表1 兩組干預前后自我管理量表評分比較(分,

2.2 兩組干預前后治療依從性量表評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后治療依從性量表評分比較 (分,

2.3 兩組干預后生活質量評分比較 見表3。

表3 兩組干預后生活質量評分比較(分,

2.4 兩組干預后優(yōu)質希望率比較 見表4。

表4 兩組干預后優(yōu)質希望率比較(例)

3 討論

自動化腹膜透析是臨床上一種有效的凈化血液方式,當患者殘余腎功能進行性下降,無法滿足透析充分性、超濾要求時,自動化腹膜透析可以采用加大透析劑量的方法,以實現透析充分性和超濾的目標。Yang等[13]對47名伴有中重度水腫和不同程度左心功能衰竭持續(xù)性非臥床腹膜透析患者的觀察顯示,在轉向自動化腹膜透析治療后,患者的每日超濾量增加、水腫減輕、左心衰竭功能等級下降,證明了自動化腹膜透析治療可顯著增加超濾量,是治療超濾衰竭和左心功能衰竭潛在的有效方法。對于本中心住院CKD5期維持性腹膜透析行持續(xù)性非臥床腹膜透析的容量負荷過重患者,我們改行自動化腹膜透析機治療。更改透析方案后,患者超濾量明顯增加,容量負荷過重癥狀明顯改善。影響腹膜透析患者透析質量的因素很多,有社會因素、家庭因素及心理因素等,如果盲目進行透析,忽略患者的心理和社會因素,很難達到理想的治療效果。本研究中格林模式不僅提倡健康護理,還從生物、心理和社會角度考慮,制訂個性化的干預措施,以確保干預效果。有研究報道,格林模式根據患者的個人情況,利用可控因素,為患者制訂切實可行的透析方案和措施,大大提高了干預效率[14]。本研究結果顯示,研究組希望水平和治療依從性評分高于對照組(P<0.05),說明研究組腹膜透析效果較好,可有效減輕患者透析痛苦。格林模式聯合自動化腹膜透析可以詳盡了解容量超負荷患者的狀況,結合實際采取切實可行的方案,減少患者焦慮和擔心,提高治療依從率?；颊邔膊〉膬仍谄诖且环N無形的積極力量,能鼓舞患者積極面對困難,緩解精神壓力。而格林模式強調患者的內心信仰和干預行為,主要先從心理方面提高患者的心理信念,改善教育的效果,提高對醫(yī)護人員的滿意度和對醫(yī)院的信任度,從而提升了治療效率,增強患者的希望水平。本研究中大多數患者病程較長,對自己的疾病大致了解,對護理知識基本掌握,有助于幫助患者建立治療的信心。有研究報道顯示,自動化腹膜透析在容量超負荷患者中的應用優(yōu)勢明顯,能夠有效促進患者身體功能的恢復[15]。本研究中研究組患者生活質量和自我管理能力評分均高于對照組(P<0.05)。

綜上所述,格林模式結合自動化腹膜透析,充分考慮了患者的心理和社會因素,根據患者的具體情況制訂個性化指導和干預措施,從內心激發(fā)患者的積極動機和健康行為,提高了患者治療依從性和希望水平,改善了生活質量和自我管理能力,具有臨床借鑒意義。