徐艷芳,左立新*,劉曉輝,王麗冰,劉永剛

(1.安陽市人民醫(yī)院 河南安陽455000;2.河南護理職業(yè)學院康復教研室)

髖部骨折作為臨床上一類發(fā)病率較高的骨科常見病及多發(fā)病,近年來呈現出了較高的發(fā)病趨勢[1]。當前仍然主張采用手術治療,以快速解除患者在活動上的限制,促進預后恢復。有研究報道指出,絕大多數的老年髖部骨折手術患者在術后1年內的日常生活能力以及髖關節(jié)功能無法恢復至正常水平,這也對術后康復期間所實施的干預方法提出了更高的要求[2]。鑒于既往臨床工作中常規(guī)干預方法的有限性,我院對就基于生命幫助計劃的多學科協(xié)作干預方法展開分析研究。生命幫助計劃核心理念在于最大限度幫助患者發(fā)揮自身的能動性,由此更好的從住院過渡到居家,并制訂可靠的干預對策。而多學科協(xié)作干預則是一種融合了各學科知識及干預方法的綜合干預方案,二者聯合應用可能會取得更好的干預效果。我院對基于生命幫助計劃的多學科協(xié)作干預在老年髖部骨折患者術后康復中的應用效果進行分析?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2018年2月1日～2021年2月28日收治的120例老年髖部骨折患者作為研究對象。納入標準:符合《老年髖部骨折診療專家共識2017》[3]中的診斷標準;屬于脆性髖部骨折類型;符合全麻操作標準;年齡>65周歲;患者簽署了知情權同意書。排除標準:因腫瘤所導致的病理性骨折、陳舊性骨折、多發(fā)骨折;合并重要臟器功能障礙或損傷者;合并精神疾病或癡呆者。采用隨機數字表法分為對照組和觀察組各60例,兩組共有9例患者因各種原因退出研究、轉院或者臨床資料缺失,最終納入111例患者。對照組57例,男35例、女22例,年齡(68.39±2.14)歲;骨折部位:股骨頸20例,股骨粗隆間28例,股骨粗隆下9例;受教育程度:初中及以下23例,高中20例,大專及以上14例;手術方式:全髖關節(jié)置換術24例,內固定術33例;合并癥:高血壓5例,糖尿病4例,冠心病3例,慢性支氣管炎4例。觀察組54例,男31例、女23例,年齡(69.10±2.25)歲;骨折部位:股骨頸18例,股骨粗隆間26例,股骨粗隆下10例;受教育程度:初中及以下25例,高中18例,大專及以上11例;手術方式:全髖關節(jié)置換術20例,內固定術34例;合并癥:高血壓4例,糖尿病5例,冠心病4例,慢性支氣管炎2例。兩組性別、年齡、骨折部位等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理學原則。

1.2 方法 對照組在術后康復過程中采用常規(guī)護理干預,包括心理疏導、健康教育、基礎指標評估、綜合干預、常規(guī)鎮(zhèn)痛、飲食控制以及功能鍛煉等[4]。觀察組在對照組基礎上采用基于生命幫助計劃的多學科協(xié)作干預。兩組均連續(xù)干預3個月,具體方法如下。

1.2.1 構建基于生命幫助計劃的多學科協(xié)作干預小組 由骨科主任擔任組長,負責組建基于生命幫助計劃的多學科協(xié)作干預小組,制訂及統(tǒng)籌干預方法,同時負責整個小組干預方法的協(xié)調及監(jiān)督。其他成員包括骨科醫(yī)生3名、內科醫(yī)生2名、老年醫(yī)學醫(yī)生1名、藥劑科醫(yī)生1名、營養(yǎng)科醫(yī)生1名、康復科醫(yī)生1名、骨科護士5名。骨科醫(yī)生負責評估患者病情及術后干預方案的制訂,老年醫(yī)學醫(yī)生及康復科醫(yī)生負責對小組內成員進行統(tǒng)一培訓,內科醫(yī)生負責對全部患者臨床資料以及基礎疾病史的篩查及評估,麻醉科醫(yī)生負責對患者術后風險進行評估并制訂鎮(zhèn)痛方案,藥劑科醫(yī)生負責制訂術后用藥方案,營養(yǎng)科醫(yī)生負責對患者術后營養(yǎng)狀態(tài)的評估及制訂,骨科護士負責各干預方法的具體實施及協(xié)調[5]。

1.2.2 制訂基于生命幫助計劃的多學科協(xié)作干預方案 結合美國哈佛大學老年醫(yī)學中心研制的生命幫助計劃,考慮到老年髖部骨折患者合并癥較多,身體素質差,存在不同就診目的及醫(yī)療訴求等情況,強調各個科室之間相互配合工作的重要性,制訂如下干預方案[6]。

1.2.2.1 術后鎮(zhèn)痛聯合早期活動干預 ①鎮(zhèn)痛干預:術后對患者疼痛情況進行全面評估,通常情況下,患者疼痛屬于中重度級別,且疼痛本身容易對患者的凝血、炎性反應以及機體免疫功能帶來諸多不良影響。疼痛分級參考視覺模擬評分法(VAS),輕度疼痛患者首選物理冰敷降溫;中度及重度疼痛患者給予多角度鎮(zhèn)痛干預,首先給予鎮(zhèn)痛藥物指導,30 min后由護士對疼痛程度進行再次評估,若疼痛未得到有效緩解,則由麻醉醫(yī)生實施區(qū)域阻滯麻醉處理。②早期活動干預:由康復醫(yī)生對患者當前軀體功能以及病情進行評估,制訂針對性的康復干預對策,例如上肢及下肢活動、關節(jié)活動、肌力鍛煉、抗阻訓練、踝泵運動等,具體實施強度及頻率由康復醫(yī)生制訂,并在實施期間對其恢復情況進行觀察[7]。

1.2.2.2 預防及避免骨質疏松 術后對患者的骨密度進行測量,若患者骨密度處于較低水平,需要配合給予抗骨質疏松治療。同時需要向患者及家屬講解骨質疏松的病理知識及預防措施,糾正其既往錯誤的生活習慣,強調功能鍛煉的重要性[8]。

1.2.2.3 強化常規(guī)干預對策 ①加強患者認知情況的干預,增加與患者之間的溝通,引導患者回憶骨折前正常且愉悅的生活狀態(tài)。②評估患者營養(yǎng)情況,詢問患者及其家屬飲食情況,給予動態(tài)的調整及糾正,在患者出院前再次給予營養(yǎng)指導。③加強對髖部骨折術后各類并發(fā)癥的防治工作,例如肺部感染、下肢深靜脈血栓形成、骨折愈合不良等。預防肺部感染需要指導患者加強深呼吸和咳痰訓練,一旦患者出現咳痰無力的情況,需給予生理鹽水霧化處理,同時增加患者翻身的頻率,預防肺部感染或壓力性損傷。同時加強患者下肢按摩及運動,指導患者口服抗凝藥物以預防下肢深靜脈血栓形成。另外通過加強運動以及日常生活細節(jié)指導,合理調節(jié)飲食等,避免骨折愈合不良的發(fā)生[9]。④加強心理疏導及支持,增強與患者的溝通及交流,通過下棋、打撲克、聽戲曲等活動分散患者對疾病本身的注意力等。

1.2.3 控制管理 每日安排1名骨科護士負責查房,建立微信群,加強與患者及其家屬之間的溝通交流。每月開展1次小組內討論,加強各個學科及干預人員的溝通及交流,提高團隊內部的工作協(xié)調能力。

1.3 觀察指標 比較兩組干預前后髖關節(jié)功能、日常生活能力、生存質量,同時觀察術后康復期間的并發(fā)癥發(fā)生率。①采用Harris髖關節(jié)評分表評價髖關節(jié)功能,包括關節(jié)活動度、關節(jié)畸形、功能以及疼痛程度,評分越高表示患者髖關節(jié)功能越好[10]。②采用Barthel指數量表對日常生活能力進行評定,內容包括穿衣、修飾、吃飯、如廁、大便、小便、洗澡、轉移、活動及上樓梯,滿分為100分,評分越高表示患者日常生活能力越強[11]。③采用世界衛(wèi)生組織生存質量測定問卷(WHO-QOL-BREF)評定生存質量,評價指標包括心理功能、軀體功能、生活質量、社會功能及物質生活,每個指標滿分為100分,評分越高表示患者生存質量越高[12]。④術后康復期間并發(fā)癥包括肺部感染、下肢深靜脈血栓形成、壓力性損傷、骨折愈合不良等。

2 結果

2.1 兩組干預前后髖關節(jié)功能及日常生活能力評分比較 見表1。

表1 兩組干預前后髖關節(jié)功能及日常生活能力評分比較(分,

2.2 兩組干預前后生存質量評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后生存質量評分比較(分,

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

老年髖部骨折具有較高的發(fā)病率和病死率,對患者肢體健康及生活質量的威脅較大,已經成為當前面臨的醫(yī)療保健的重要問題。近年來,臨床發(fā)現手術治療能夠有效實現早期功能鍛煉,有利于促進術后康復,但由于老年患者本身體質減弱,基礎疾病較多,常規(guī)術后康復干預方法已經無法滿足基本需求。

醫(yī)院老年生命計劃(HELP)最早是由Inouye教授于1999年設計的多模式管理策略,在既往臨床工作中旨在預防住院老年患者發(fā)生譫妄,降低譫妄等認知功能的發(fā)病率,已在全球200多家醫(yī)院范圍內成功實施。有研究報道指出,HELP方案核心工作內容在于通過有效識別患者的譫妄風險,并個體化設計干預方案,旨在進一步促進患者改善認知功能,快速恢復早期活動以及進食能力,達到提高生活質量的目的,并取得了較好的效果[13]。之后,在其基礎上,HELP方案開始經過優(yōu)化增添了其他干預措施,如鎮(zhèn)痛、并發(fā)癥防治、營養(yǎng)干預、心理疏導等,旨在進一步促進老年患者獲得更好的預后,且其應用范圍也不斷擴大。本研究中,我院在生命幫助計劃基礎上構建了多學科協(xié)作干預方案,通過加強骨科醫(yī)生、內科醫(yī)生、老年醫(yī)學醫(yī)生、藥劑科醫(yī)生、營養(yǎng)科醫(yī)生、康復科醫(yī)生以及骨科護士之間的協(xié)同合作,為患者提供多角度及多方面的干預對策,充分發(fā)揮了各個學科的優(yōu)勢,改善了患者的自身條件。同時增加了對小組干預活動的控制管理工作,增強了小組內成員的相互配合,幫助團隊人員更好地了解其內在信息,保證干預計劃的順利實施及落實。

本研究結果顯示,干預后,觀察組Harris髖關節(jié)評分、Barthel指數量表評分、WHO-QOL-BREF量表評分均高于對照組(P<0.05),并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。表明基于生命幫助計劃的多學科協(xié)作干預進一步改善了患者的髖關節(jié)功能,在提高患者日常生活能力及生存質量的同時,降低了術后并發(fā)癥發(fā)生風險,促進了患者術后康復。

綜上所述,在常規(guī)護理干預基礎上實施基于生命幫助計劃的多學科協(xié)作干預,促進了老年髖部骨折患者術后髖關節(jié)功能康復,有效改善了患者日常生活能力及生存質量,同時降低了術后康復期間的并發(fā)癥。