趙林娜,郭莎莎,安婧旻,荊麗凱,李艷彥

(鄭州市第七人民醫(yī)院 鄭州市心血管病醫(yī)院 河南鄭州450000)

心臟移植是臨床復雜手術(shù)之一,據(jù)統(tǒng)計,我國約有890萬名心力衰竭患者需行心臟移植手術(shù),以老年群體為主,醫(yī)療系統(tǒng)壓力較大。臨床研究認為,營養(yǎng)不良能作為心臟疾病患者不良預(yù)后的獨立影響因素,及時對心臟疾病患者行營養(yǎng)狀態(tài)評估及干預(yù),能有效改善心臟疾病臨床癥狀[1]。但傳統(tǒng)營養(yǎng)學指標在分析患者的營養(yǎng)狀態(tài)時易受到其他因素干擾,如蛋白質(zhì)代謝異常、體液潴留、藥物干擾等[2]。微型營養(yǎng)評估(MNA)是一種常用于評估營養(yǎng)狀況的工具,旨在識別營養(yǎng)不良和相關(guān)風險,包含飲食、運動、體重損失、精神狀態(tài)等多個方面。有研究指出[3],該方法有助于評估心臟疾病患者的整體營養(yǎng)狀況,更全面地把握患者的營養(yǎng)水平?；诖?本研究探討微型營養(yǎng)評價個性化營養(yǎng)支持護理在心臟移植術(shù)后患者中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年1月1日～2023年1月31日重癥醫(yī)學科收治的100例心臟移植術(shù)術(shù)后患者作為研究對象。納入標準:①符合《中國心臟移植術(shù)操作規(guī)范》(2019年)[4]心臟移植臨床操作標準;②年齡>18歲。排除標準:①嚴重腎功能不全、肝功能受損或其他器官并發(fā)癥;②預(yù)計生存期>6個月;③存在認知障礙或精神疾病;④依從性較差。隨機分為對照組和觀察組各50例。對照組男26例(52.00%)、女24例(48.00%),年齡(63.27±3.14)歲;營養(yǎng)狀況評分:潛在營養(yǎng)風險19例,營養(yǎng)不良16例,營養(yǎng)良好15例。觀察組男25例(50.00%)、女25例(50.00%),年齡(63.01±2.96)歲;營養(yǎng)狀況評分:潛在營養(yǎng)風險18例,營養(yǎng)不良15例,營養(yǎng)良好17例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理學要求。

1.2 方法

1.2.1 對照組 予以常規(guī)營養(yǎng)支持。護理團隊根據(jù)患者能否經(jīng)口進食制訂腸內(nèi)營養(yǎng)護理方案(4例)及經(jīng)口進食護理方案(46例)。兩種方案開展前均接受腸外營養(yǎng)支持,確定患者胃腸耐受后開展。①經(jīng)口進食方案:a.控制能量攝入?；颊呷朐汉?根據(jù)其體質(zhì)量指數(shù)、代謝率和活動水平,制訂能量攝入計劃,確保每日能量攝入在1500～1800 kcal。推薦患者攝入定量碳水化合物(150～275 g)、蛋白質(zhì)(56～79 g)和脂肪(43～72 g),液體攝入量不得低于1200 ml,期間留意液體潴留和心力衰竭癥狀加重情況。同時,增加膳食纖維10～15 g,增加多種維生素和礦物質(zhì)攝入,如鈣(460～570 mg),鐵(14～20 mg),維生素A(344～1600 μg RAE),維生素E α-TE(25～45 mg),維生素B1(0.9～1.1 mg),維生素B2(0.9～1.3 mg),維生素C(100～205 mg)。b.提供補充劑和輔助飲食。對食欲缺乏的患者,提供我院自制高能量、高蛋白及膳食纖維的勻漿營養(yǎng)液。c.護理人員每天至少探視1次,詢問患者的食欲變化及是否存在消化不適等情況,動態(tài)調(diào)整營養(yǎng)支持計劃。營養(yǎng)師每7 d對患者進行1次空腹檢查,視患者營養(yǎng)吸收情況重新調(diào)整方案。②腸內(nèi)營養(yǎng)支持方案:a.在使用胃管或空腸管前,分析患者的胃腸功能及營養(yǎng)吸收狀態(tài),置管深度約85～95 cm。b.選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)配方,如標準多肽或單肽蛋白質(zhì)等,包含必需的能量、蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)。c.定期對插管進行清潔和護理,確保管路保持在正確位置。d.監(jiān)測患者的營養(yǎng)吸收狀態(tài),根據(jù)監(jiān)測結(jié)果和患者病情進展調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)配方和輸注速率。e.護士于營養(yǎng)輸注期間密切監(jiān)測患者對腸內(nèi)營養(yǎng)配方的耐受性,如果出現(xiàn)過敏或不耐受反應(yīng),告知醫(yī)生和營養(yǎng)師調(diào)整營養(yǎng)方案。

1.2.2 觀察組 予以微型營養(yǎng)評價個性化營養(yǎng)支持護理。①組建微型營養(yǎng)評價小組:組長由主管護師擔任,主要負責跟進小組項目進展,并實時報送實施進程。醫(yī)生2名,對患者進行臨床評估并制訂個性化營養(yǎng)支持方案。營養(yǎng)師3名,需熟練掌握MNA工具的使用方法,定期評估患者的營養(yǎng)狀態(tài),提出包括能量、蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)具體攝入量的建議,同時在患者入院后對其進行營養(yǎng)教育。護士10名,于每天19:00后對患者體征進行常態(tài)化監(jiān)測。藥劑師1名,結(jié)合患者的營養(yǎng)攝入情況,評估藥物相互作用情況,協(xié)調(diào)醫(yī)生調(diào)整營養(yǎng)計劃。檢驗科醫(yī)師1名,負責對患者血液進行檢測,分析相關(guān)指標。②營養(yǎng)狀況評估:患者入住監(jiān)護室后,由營養(yǎng)師向患者及家屬分發(fā)微型營養(yǎng)評估調(diào)查問卷,耐心指導其填寫評估內(nèi)容,告知患者及家屬該問卷的重要性,確保填寫內(nèi)容真實性,填寫完畢后做好回收工作,并上傳至組內(nèi)資料共享群,同時做好云端備份。問卷調(diào)查內(nèi)容共18個,包括體質(zhì)量指數(shù)、上臂圍、小腿圍、近期是否出現(xiàn)減重、服藥情況、運動狀況、生活自理能力、精神狀態(tài)、負性情緒、疼痛程度、用餐頻次、近期食物攝入量是否減少、自主進食、蛋白質(zhì)攝入、膳食纖維攝入、水分攝入、主觀評價。MNA分值為0～30分,≥24分表示營養(yǎng)狀況良好;17～23.5分表示存在營養(yǎng)風險;<17分表示存在營養(yǎng)不良狀況,評估結(jié)果顯示,存在營養(yǎng)不良患者16例,存在潛在營養(yǎng)風險患者34例,除5例患者需采取腸內(nèi)營養(yǎng)外,其余患者均采取經(jīng)口進食。③個性化方案制訂:a.營養(yǎng)元素搭配類型。蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、膳食纖維、鈣、鐵、維生素A、維生素E、維生素B1、維生素B2、維生素C。b.營養(yǎng)攝入量計算。能量攝入量計算,男性BEE=66.4730+13.7516×體重(kg)+5.0033×身高(cm)-(6.7500×年齡);女性BEE=655.0955+9.5634×體重(kg)+1.8496×身高(cm)-(4.6756×年齡)進行計算。營養(yǎng)風險情況不同,攝入量也存在一定差異,其中,營養(yǎng)評分≥24分,每日能量攝入量約為1500～1800 kcal,蛋白質(zhì)每日攝入量約為56～79 g,脂肪每日攝入量為43～72 g,碳水化合物每日攝入量為150～275 g,以此類推,膳食纖維10～15 g,鈣460～570 mg,鐵14～20 mg,維生素A 344～1600 μg RAE,維生素E 25～45 mg α-TE,維生素B10.9～1.1 mg,維生素B20.9～1.3 mg,維生素C 100～205 mg。營養(yǎng)攝入同時應(yīng)保證每日水攝入量不得低于1200 ml。營養(yǎng)評分<24分,在上述飲食的基礎(chǔ)上口服營養(yǎng)補充劑(ONS),在餐間分兩次口服,分別補充能量400～600 kcal和蛋白質(zhì)30 g。c.食物種類。經(jīng)口進食食物種類以碳水化合物燕麥、紅薯為主,膳食纖維以菠菜、西藍花、蘋果為主,蛋白質(zhì)以瘦肉、黑豆為主,脂肪選擇堅果類食物進行補充,同時搭配南瓜、油菜籽油、雞蛋、牛奶、柑橘補充各微量元素。腸內(nèi)營養(yǎng)支持選擇我科自制的營養(yǎng)配方,配制原則遵照上述營養(yǎng)攝入量計算值×120%對患者進行營養(yǎng)供給。d.進食頻次及時間。根據(jù)患者胃腸負擔情況及營養(yǎng)風險情況調(diào)整進食頻次。胃腸功能較好且營養(yǎng)狀況良好患者進食頻次為3次/d。胃腸功能負擔嚴重患者或營養(yǎng)評分<24分患者,進食頻率為4次/d,進食習慣遵循多菜少飯、多鹽少糖、少量多次原則。腸內(nèi)營養(yǎng)患者采取間斷性腸內(nèi)營養(yǎng)供給,按照每天4次的頻率進行營養(yǎng)補充。④營養(yǎng)指導:a.患者進入監(jiān)護室后,護士對患者及家屬進行營養(yǎng)指導,且在轉(zhuǎn)出監(jiān)護室前,再次給予患者家屬營養(yǎng)教育,通過短視頻、宣傳海報形式展示營養(yǎng)攝入的重要性。視頻為我院自制,以動畫及幻燈片形式展現(xiàn),內(nèi)容包括營養(yǎng)獲取方式和食物營養(yǎng)含量,時長2 min。b.對患者實施腸外營養(yǎng)支持,評估其胃腸是否耐受,如耐受則繼續(xù)開展營養(yǎng)支持方案。c.為患者提供量化過的餐具,餐具上標明刻度,患者每餐的營養(yǎng)攝入量要按照刻度準確計算。由指定的2名護士對腸內(nèi)營養(yǎng)支持輸入量進行記錄,并根據(jù)患者的營養(yǎng)攝入情況調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)泵的輸送速度。d.患者進食時,醫(yī)生指導家屬或護工協(xié)助,保持半坐臥位,用餐后指導患者倚靠坐立至少30 min后再行平臥位。

1.3 觀察指標 ①營養(yǎng)指標:a.上臂圍?；颊弑３肿匀徽咀?雙臂下垂,在肩膀和肘關(guān)節(jié)之間找到上臂的最大周長處(通常在肘關(guān)節(jié)上方約2.5～5 cm位置)用筆標記。b.小腿圍?；颊弑３质孢m坐姿,雙腿自然放松,在小腿的最大周長位置(通常是在小腿肚上部約5～10 cm)用筆標記。c.握力?；颊弑３址潘勺?握住測力計的把手,手掌朝上,手指自然彎曲,用最大力氣握住測力計,持續(xù)5 s,記錄測力計顯示的數(shù)值。d.體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。e.Katz生活能力指數(shù)評分[5]?；卦L人員根據(jù)量表內(nèi)容詢問患者吃飯、洗澡、穿衣、如廁、活動、控制排便排尿6項內(nèi)容,并進行得分統(tǒng)計,范圍為0～6分,分數(shù)越高代表生活自理能力越好。②蛋白水平:包括白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、轉(zhuǎn)體蛋白(TF)水平。護士收集研究對象的空腹血5 ml,檢驗科醫(yī)生利用酶法(比色法)對血液進行離心和比色,得到ALB(正常范圍34～54 g/L)、PA(正常范圍160～400 mg/L)、TF(200～360 mg/dL)。③心功能水平:由超聲科醫(yī)師進行超聲心動圖測量,獲取患者的左心室舒張末期容積(LVEDV)(正常范圍70～150 ml)、左心室收縮末期容積(LVESV)(正常范圍20～50 ml)、左心室射血分數(shù)(LVEF)(正常范圍55%～65%),并于檢查完成3 d后組織六分鐘步行試驗(6MWT),評估患者行動能力。

2 結(jié)果

2.1 兩組營養(yǎng)指標水平比較 見表1。

表1 兩組營養(yǎng)指標水平比較

2.2 兩組蛋白水平指標比較 見表2。

表2 兩組蛋白水平指標比較

2.3 兩組心功能水平指標比較 見表3。

表3 兩組心功能水平指標比較

3 討論

心臟移植會導致機體代謝紊亂、食欲減退、能量消耗增加,可能造成營養(yǎng)狀況下降[6],而營養(yǎng)不良會削弱患者的生理儲備和免疫功能,長此以往將加劇心臟負擔,導致體液平衡紊亂,影響藥物療效和生活質(zhì)量。常規(guī)營養(yǎng)評估表能在一定程度上反映患者營養(yǎng)狀況,但其僅關(guān)注單一指標,無法對患者營養(yǎng)狀態(tài)進行全面評估[7]。MNA綜合考慮患者蛋白質(zhì)攝入、生活能力、自我評估、體重損失等多方面,從多維度反映患者營養(yǎng)狀況,適用于心臟移植患者?；诖?我院開展相關(guān)臨床研究并作分析。

3.1 MNA營養(yǎng)指標能客觀反映患者營養(yǎng)狀態(tài)變化 周紅俠等[8]指出,通過MNA的綜合評估,醫(yī)護人員能深入了解患者飲食狀況、日常生活自理能力及體重變化情況。MNA不僅納入了人體測量指標中的BMI、上臂圍及小腿圍,同時也將實驗室指標(如白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白)納入評估中,這些指標反映出了患者的營養(yǎng)狀態(tài)變化情況。同時,Katz生活能力指數(shù)也在一定程度上反映了患者預(yù)后恢復效果。本研究結(jié)果顯示,觀察組BMI、握力、上臂圍、小腿圍、Katz生活能力指數(shù)評分均高于對照組(P<0.05),與于靜等[9]研究結(jié)果大體一致,反映了營養(yǎng)微型評估所提供的個性化營養(yǎng)支持為患者營養(yǎng)帶來了更積極的變化。BMI的增加可能標志著能量和營養(yǎng)滿足了身體的代謝平衡,握力的提升預(yù)示著肌肉功能的改善,上臂圍和小腿圍的增加代表著周圍組織的修復與生長,而Katz生活能力指數(shù)評分的提升,意味著觀察組日常自理方面得到了改善?？傮w來看,多項指標在兩組對比中表現(xiàn)敏感,說明MNA營養(yǎng)指標在心臟移植術(shù)后的護理評價中具有針對性。

3.2 蛋白水平與心功能改善間的密切聯(lián)系驗證了微型營養(yǎng)評價個性化營養(yǎng)支持護理效果的顯著性 ALB、PA和TF均屬于血漿蛋白質(zhì),它們在機體內(nèi)發(fā)揮著重要的生理作用[10]。李英等[11]指出,ALB是體內(nèi)最豐富的蛋白質(zhì)之一,其水平可反映人體營養(yǎng)狀況,低白蛋白水平暗示機體營養(yǎng)不良或蛋白質(zhì)攝入不足,而高水平表示營養(yǎng)狀況良好。PA是一種與白蛋白密切相關(guān)的蛋白質(zhì),其合成速度較快,半衰期短,水平更能迅速反映當前蛋白質(zhì)和營養(yǎng)狀態(tài)。TF是鐵元素在體內(nèi)的主要運輸?shù)鞍踪|(zhì)之一,它通過結(jié)合游離鐵,將鐵從肝臟、脾臟等儲備庫輸送到骨髓中用于紅細胞的生成,可反映體內(nèi)鐵代謝狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示,觀察組ALB、PA、TF水平均高于對照組(P<0.05)。充足的蛋白質(zhì)攝入有助于提供心肌細胞所需的氨基酸,維持心臟肌纖維的穩(wěn)定性和彈性。特定的蛋白質(zhì)(如PA和TF)水平高表示心臟的泵血效率和細胞能量代謝更快,可維持心臟的正常功能。本研究結(jié)果顯示,觀察組6分鐘步行距離長于對照組(P<0.05),提示觀察組心肺耐力水平提升效果與對照組比較相對較好。

綜上所述,MNA作為綜合性評估工具,能較準確判斷心臟移植患者的營養(yǎng)狀態(tài)和風險,通過對患者的身體狀況、膳食攝入、生活活動能力等多方面進行評估,制訂更貼合個體需求的干預(yù)方案。