楊 昕,職志威,謝福萍,張燕雙,李 菁,楊俊朋

(河南省人民醫(yī)院 河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 河南鄭州450000)

2型糖尿病(T2DM)是醫(yī)院內(nèi)分泌科較為常見的糖尿病類型之一,其主要發(fā)生于中老年人群,且近年來隨著人們物質(zhì)生活條件的不斷提高,受不良飲食習(xí)慣、周圍環(huán)境影響,T2DM患病率呈逐年上升趨勢(shì)。有研究顯示,隨著我國(guó)人口老齡化程度的進(jìn)展,老年T2DM人群占了很大比重[1]。因T2DM屬于慢性遷延性疾病,現(xiàn)階段臨床主要使用降糖類口服藥物、皮下注射胰島素、血糖負(fù)荷概念的食物交換份法飲食干預(yù)等措施將其空腹血糖、餐后血糖控制在一定范圍。有研究顯示,超過5成的老年T2DM患者低血糖易感性增加,受多種合并癥影響,護(hù)理依賴性增強(qiáng)[2]?；颊邔?duì)自身實(shí)施有效血糖監(jiān)測(cè),可避免血糖超出正常參考值范圍,有利于控制病情進(jìn)展?；颊哐强刂撇焕硐?導(dǎo)致低血糖、疾病所致并發(fā)癥相繼出現(xiàn),患者再次入院接受治療,增加了治療負(fù)擔(dān)。既往文獻(xiàn)中關(guān)于老年T2DM患者院外自我血糖監(jiān)測(cè)依從性的相關(guān)報(bào)道雖然較多,但是大多數(shù)停留在影響因素分析層面,未對(duì)影響因素模型總體、模型擬合優(yōu)度予以評(píng)價(jià)。鑒于此,本研究探討2022年8月1日～12月31日河南省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的216例老年T2DM患者院外自我血糖監(jiān)測(cè)依從性差的影響因素,并提出相應(yīng)護(hù)理干預(yù)措施,以期為內(nèi)分泌科護(hù)士改進(jìn)現(xiàn)有護(hù)理措施,提高患者院外自我血糖監(jiān)測(cè)依從性提供指導(dǎo)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.2 方法

1.2.1 資料收集 本研究經(jīng)河南省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),并經(jīng)本院內(nèi)分泌科門診患者同意后,在查閱中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)等醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)網(wǎng)站相關(guān)文獻(xiàn)以及咨詢我院預(yù)防醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生學(xué)專家后,主要結(jié)合患者既往入院記錄單、住院病案首頁(yè)記錄單信息內(nèi)容,自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表。資料收集由研究者向符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的患者依據(jù)其不同復(fù)診時(shí)間發(fā)放問卷調(diào)查形式獲取。調(diào)查前,該研究主要負(fù)責(zé)人對(duì)調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn),調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)與方法要保持統(tǒng)一。調(diào)查時(shí)調(diào)查員再次耐心解釋本次調(diào)查的目的、意義及問卷填寫方式,說明問卷所涉及的個(gè)人信息會(huì)絕對(duì)保密,取得研究對(duì)象的理解后方可發(fā)放問卷。研究者和調(diào)查員面對(duì)面向患者發(fā)放問卷,并指導(dǎo)患者如實(shí)回答問卷內(nèi)容,囑其問卷填好后放于導(dǎo)醫(yī)臺(tái),30 min時(shí)由導(dǎo)醫(yī)回收問卷。本研究調(diào)查持續(xù)5個(gè)月,共發(fā)放227份問卷,收回有效問卷216份,有效回收率為95.15%。

1.2.2 模型構(gòu)建 對(duì)兩組患者一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后,將差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目經(jīng)自變量賦值后予以多因素Logistic回歸分析,自變量納入均采取向前法納入,依據(jù)多因素分析結(jié)果得到Logit(P)的回歸方程模型。

1.2.3 模型擬合優(yōu)度評(píng)價(jià) 模型擬合度以HOSmer-Lemesho 檢驗(yàn)予以評(píng)價(jià)。

1.3 觀察指標(biāo) ①血糖監(jiān)測(cè)依從性狀況。本研究中定義的血糖監(jiān)測(cè)依從性參照《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2020年版)》[3]的建議:行胰島素治療患者血糖自我監(jiān)測(cè)2～4次/d,行口服降糖藥或飲食運(yùn)動(dòng)干預(yù)患者自我血糖監(jiān)測(cè)1～2次/周,患者可執(zhí)行以上以上標(biāo)準(zhǔn)說明依從性好,反之依從性差。②抑郁狀態(tài)。采用漢密頓抑郁量表(HAMD-17)評(píng)估[4],包括焦慮/軀體化、體重、認(rèn)識(shí)障礙、阻滯等內(nèi)容。體重:體重減輕;阻滯:由抑郁情緒、阻滯和性癥狀、工作和興趣等組成;絕望感:由能力減退感、自卑感、絕望感等組成;睡眠障礙:由早醒、入睡困難、睡眠不深等組成;日夜變化:白天與夜間變化;焦慮/軀體化:由疑病、軀體性焦慮、精神性焦慮、胃腸道癥狀、自知力等組成;認(rèn)識(shí)障礙:由激越、自殺、自罪感、現(xiàn)實(shí)解體、人格解體、強(qiáng)迫癥狀、偏執(zhí)癥狀等組成。評(píng)估結(jié)果:評(píng)分≤7分為正常,評(píng)分8～17分為可能有輕度抑郁,評(píng)分18～24分為可能有中度抑郁,評(píng)分>25分為可能有重度抑郁。③自我效能水平。自我效能指?jìng)€(gè)體對(duì)自己面對(duì)環(huán)境中的挑戰(zhàn)能否采取適應(yīng)性行為的知覺或信念。本研究涉及患者的自我效能水平,采用中文版糖尿病管理自我效能量表(C-DMSES)進(jìn)行問卷調(diào)查[5],該量表涉及特殊情況飲食管理、日常飲食管理、醫(yī)療管理、體重管理4個(gè)維度20個(gè)項(xiàng)目。總分0～200分,自我效能得分指標(biāo)=量表的實(shí)際得分÷該量表最高得分×100%,其中≥80%為高水平,40%～80%為中等水平,≤40%為低水平。④社會(huì)支持水平。社會(huì)支持指?jìng)€(gè)體間、個(gè)體與家庭、單位、其他組織所產(chǎn)生的涉及精神及物質(zhì)聯(lián)系的程度。本研究社會(huì)支持水平采用社會(huì)支持評(píng)定量表(SSRS)進(jìn)行評(píng)價(jià)[6],該量表涉及主觀支持、客觀支持、對(duì)社會(huì)支持的利用度3個(gè)維度共10項(xiàng)目,總分12～66分,≤22分代表社會(huì)支持低水平,23～44分代表社會(huì)支持中等水平,≥45分表示社會(huì)支持高水平。⑤健康知識(shí)掌握度。采用我院自制疾病健康知識(shí)調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查,內(nèi)容包括疾病相關(guān)知識(shí)、情緒管理、飲食、功能鍛煉、出院指導(dǎo)5個(gè)維度共25個(gè)條目,滿分100分。得分81～100分表示掌握,得分71～80分表示基本掌握,得分60～70分表示尚可,得分<60分表示未掌握。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料情況 216例老年T2DM患者中,院外自我血糖監(jiān)測(cè)依從性差64例、占比29.63%,依從性好152例、占比70.37%。兩組患者一般資料比較見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[例(%)]

2.2 Logistic回歸分析老年T2DM患者院外自我血糖監(jiān)測(cè)依從性差的影響因素 將院外血糖監(jiān)測(cè)依從性狀況為因變量(依從性好=0,依從性差=1),將單因素比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量(賦值表見表2)納入Logistic回歸模型。結(jié)果顯示:高中及以下、獨(dú)居、HbA1c>7.0%、月收入≤4500元、健康知識(shí)掌握度<60分、HAMD-17評(píng)分<7分、C-DMSES得分指標(biāo)≤40%、SSRS評(píng)分≤22分、未提供藥學(xué)服務(wù)是患者院外自我血糖監(jiān)測(cè)依從性差的影響因素,老年T2DM患者院外自我血糖監(jiān)測(cè)依從性差多因素Logistic回歸分析見表3。

表2 賦值表

表3 老年T2DM患者院外自我血糖監(jiān)測(cè)依從性差多因素Logistic回歸分析

2.3 構(gòu)建老年T2DM患者院外自我血糖監(jiān)測(cè)依從性差影響因素的回歸方程 把上述影響因素納入回歸方程,得到Logit(P)=2.613+1.136×(高中及以下)+1.624×(獨(dú)居)+1.728×(HbA1c水平>7.0%)+0.572×(月收入≤4500元)+0.481×(健康知識(shí)掌握<60分)+2.017×(HAMD-17評(píng)分≥7分)+1.473×(C-DMSES得分指標(biāo)≤40%)+0.339×(SSRS評(píng)分≤22分)+0.618×(未提供藥學(xué)服務(wù))。

2.4 Logistic回歸模型評(píng)價(jià) 模型似然比χ2=74.281,df=5,P<0.001,提示模型總體有意義;對(duì)Logistic回歸模型行Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn):-2對(duì)似然值=141.586,χ2=7.434,df=8,P=0.651,模型擬合優(yōu)度較好。

3 討論

T2DM在國(guó)內(nèi)屬于高發(fā)性慢性疾病,該病具有發(fā)病率高,病程長(zhǎng)、家族遺傳傾向等特點(diǎn)。有研究發(fā)現(xiàn),相對(duì)于晚發(fā)型T2DM患者,早發(fā)性T2DM患者HbA1c水平較高[7]。對(duì)于T2DM患者,因其體內(nèi)β胰島素分泌相對(duì)或絕對(duì)不足,導(dǎo)致其機(jī)體胰島素抵抗作用不斷增強(qiáng),分泌胰島素的胰島細(xì)胞功能受損,造成血糖升高,致使機(jī)體代謝出現(xiàn)紊亂。隨著病情遷延,可致眼部、周圍神經(jīng)、足底、腎臟等身體部位或器官出現(xiàn)慢性損傷,若疾病所致急性并發(fā)癥甚至可危及患者生命安全。糖尿病常見并發(fā)癥為心血管病變、眼部病變、腎損害,但國(guó)際趨勢(shì)不明顯[8]。從既往我院收治的此類病例回顧性總結(jié)分析發(fā)現(xiàn),與中青年患者相比,老年T2DM患者因機(jī)體新陳代謝緩慢,其自身血管內(nèi)皮功能、糖脂代謝檢查結(jié)果異常,患者血糖若控制不達(dá)標(biāo)易導(dǎo)致低血糖、微血管并發(fā)癥。因此,有必要對(duì)老年T2DM患者院外自我血糖監(jiān)測(cè)依從性差的影響因素進(jìn)行分析,進(jìn)而實(shí)施針對(duì)性干預(yù)措施。

有研究發(fā)現(xiàn),家庭人均月收入、自我效能得分與社區(qū)T2DM患者自我血糖監(jiān)測(cè)行為相關(guān)[9]。本研究分析并探討我院老年T2DM患者院外自我血糖監(jiān)測(cè)依從性差的影響因素:①受教育程度低?；颊邿o(wú)法通過更多途徑獲得有效控制血糖的相關(guān)科普知識(shí),加之該病患者自我管理行為普遍較差,自我血糖監(jiān)測(cè)認(rèn)知不全面,故血糖監(jiān)測(cè)依從性較差[10-11]。②獨(dú)居。人的日?；顒?dòng)受情感支配,對(duì)于獨(dú)居老年患者,因其身邊缺少家庭其他成員關(guān)于血糖監(jiān)測(cè)提醒、支持、鼓勵(lì),患者容易忽視自我血糖監(jiān)測(cè)。③HbA1c>7.0%。有研究指出,血糖波動(dòng)可導(dǎo)致機(jī)體自由基活躍,對(duì)氧化應(yīng)激反應(yīng)敏感,患者血管病變風(fēng)險(xiǎn)增加,T2DM患者血糖波動(dòng)與其HbA1c水平呈正相關(guān)[12];對(duì)于老年T2DM患者長(zhǎng)期HbA1c>7.0%可導(dǎo)致其治療信念不強(qiáng),順其自然,放棄自我監(jiān)測(cè),故患者院外血糖監(jiān)測(cè)依從性差。④月收入≤4500元?；颊咭蜷L(zhǎng)期服用藥物導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重,院外自我血糖監(jiān)測(cè)依從性較差。⑤健康知識(shí)掌握度<60分。既往院外隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn),患者健康知識(shí)掌握度得分越高、對(duì)疾病病理機(jī)制和相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防越了解,為了自我健康越能重視并提高院外自我血糖監(jiān)測(cè)依從性;反之健康知識(shí)掌握度得分越低,其院外自我血糖監(jiān)測(cè)依從性越差。⑥HAMD-17評(píng)分≥7分。有研究發(fā)現(xiàn),高達(dá)67.50%的糖尿病患者存在輕度焦慮,病程<24個(gè)月的患者焦慮和抑郁癥狀更明顯[13]。對(duì)于空腹血糖≥6.1 mol/L的患者,其HAMD-17評(píng)分通?！?分,患者因既往連續(xù)2次測(cè)得血糖值異常導(dǎo)致情緒失落進(jìn)而產(chǎn)生抑郁情緒,更不愿主動(dòng)繼續(xù)院外自我血糖監(jiān)測(cè),故患者院外自我血糖監(jiān)測(cè)依從性較差。⑦C-DMSES得分指標(biāo)≤40%。自我效能水平可影響T2DM患者行為改變,基于自我效能理論的護(hù)理干預(yù)可降低患者血糖水平[14]。由此可推斷,C-DMSES得分指標(biāo)較高,患者采取院外自我血糖監(jiān)測(cè)的信心就越強(qiáng),自我血糖監(jiān)測(cè)依從性越高,反之亦然。⑧SSRS評(píng)分≤22分。有研究指出,患者SSRS水平越高,患者自我效能相對(duì)較高,患者控制自我血糖的信心得以增強(qiáng)[15],由此可推斷社會(huì)支持水平高低可影響患者自我血糖監(jiān)測(cè)依從性。⑨未提供藥學(xué)服務(wù)。有研究顯示,對(duì)T2DM患者提供藥學(xué)服務(wù),可提高患者服藥依從性,確保發(fā)揮藥物作用,控制血糖,患者糖化血紅蛋白水平控制效果較好[16]。老年T2DM出院患者,多使用血糖儀及試紙自我監(jiān)測(cè)空腹血糖、餐后血糖是否達(dá)標(biāo),以判定血糖控制效果,由此推斷,未提供藥學(xué)服務(wù)患者院外自我血糖監(jiān)測(cè)依從性較差,本研究結(jié)果亦證實(shí)了上述結(jié)論。此外,將以上影響因素納入Logistic回歸方程,對(duì)模型總體、模型擬合優(yōu)度經(jīng)驗(yàn)證后均有統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值,說明該提示模型總體構(gòu)建有意義,模型擬合優(yōu)度較好。

針對(duì)老年T2DM患者院外自我血糖監(jiān)測(cè)依從性差的影響因素,采取針對(duì)性干預(yù)措施。①對(duì)于受教育程度高中及以下、HbAlc>7.0%、健康知識(shí)掌握度<60分患者。內(nèi)分泌科門診護(hù)士可于患者復(fù)診時(shí)采用面對(duì)面口頭健康教育方式向患者再次講解疾病的病理機(jī)制、所用降糖藥物的藥理、并發(fā)癥危害;與此同時(shí)可向患者現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放健康知識(shí)手冊(cè)、對(duì)有智能手機(jī)的患者通過掃描二維碼方式關(guān)注醫(yī)院公眾號(hào)內(nèi)分泌科糖尿病專欄,定期關(guān)注糖尿病的推文,讓患者充分認(rèn)識(shí)到院外堅(jiān)持自我血糖監(jiān)測(cè)的必要性及重要性,以改善患者自我血糖監(jiān)測(cè)依從差的現(xiàn)狀。②對(duì)于獨(dú)居患者。門診護(hù)士于患者復(fù)診時(shí)讓其掃碼加入微信群,定時(shí)向群內(nèi)發(fā)布糖尿病并發(fā)癥的知識(shí)或危害以期改善患者血糖監(jiān)測(cè)依從性差現(xiàn)狀;對(duì)于無(wú)智能手機(jī)患者,可加大電話隨訪次數(shù)。③對(duì)于HAMD-17評(píng)分≥7分自我血糖監(jiān)測(cè)依從性差的患者。向患者介紹本科室收治的其他堅(jiān)持院外自我血糖監(jiān)測(cè),并經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合堅(jiān)持用藥無(wú)糖尿病并發(fā)癥的典型案例,以增強(qiáng)患者維持治療的信念。對(duì)于抑郁狀態(tài)嚴(yán)重的患者,可給予正性言語(yǔ)鼓勵(lì),必要時(shí)予以認(rèn)知行為干預(yù)糾正患者消極言行。同時(shí)依據(jù)馬斯洛需要層次理論予以心理護(hù)理,若患者復(fù)診時(shí)有家屬陪同,囑家屬多關(guān)心、關(guān)愛患者。④對(duì)于因C-DMSES得分指標(biāo)≤40%、SSRS評(píng)分≤22分發(fā)生院外自我血糖監(jiān)測(cè)依從性差的患者。在血糖有效控制的基礎(chǔ)上,可給予患者特殊飲食管理、日常飲食管理、醫(yī)療管理、體重管理的個(gè)體化健康教育及信息支持,旨在將患者C-DMSES得分指標(biāo)提高到中高水平;與此同時(shí),考慮SSRS評(píng)分高低對(duì)患者個(gè)體行為改變的影響,患者院外隨訪或門診復(fù)診健康教育時(shí),可盡量將患者配偶、親屬納入健康教育對(duì)象范疇,鼓勵(lì)上述人員多給予患者情感支持、信息支持,并參與患者院外自我血糖監(jiān)測(cè)提醒的工作。⑤持續(xù)不間斷地為患者提供藥學(xué)服務(wù)。由我院經(jīng)驗(yàn)豐富的主管藥師一對(duì)一向患者介紹藥物相關(guān)知識(shí)及簡(jiǎn)單藥理機(jī)制,以提高患者服藥依從性;在提供藥學(xué)服務(wù)基礎(chǔ)上,鼓勵(lì)患者提高自我監(jiān)測(cè)依從性。

綜上所述,受教育程度為高中及以下、獨(dú)居、HbAlc>7.0%、月收入≤4500元、健康知識(shí)掌握度<60分、HAMD-17評(píng)分≥7分、C-DMSES得分指標(biāo)≤40%、SSRS評(píng)分≤22分、未提供藥學(xué)服務(wù)是患者院外自我血糖監(jiān)測(cè)依從性差的影響因素。針對(duì)以上影響因素總結(jié)干預(yù)性措施,旨在為臨床護(hù)理提供借鑒。但本研究亦存在不足:①研究未設(shè)置協(xié)變量,回歸模型的相關(guān)系數(shù)可能受混雜因素影響;②受疫情影響,本研究曾有中斷,研究缺乏持續(xù)性,樣本再次選取時(shí)可能存在選擇偏移。