靳祖蕊,孫 潔,李夢(mèng)寒

(阜外華中心血管病醫(yī)院 河南鄭州450000)

心力衰竭指患者心功能不能滿(mǎn)足機(jī)體基本需求,導(dǎo)致心室充盈或射血能力低下,臨床主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)耐力下降、認(rèn)知能力下降、生活質(zhì)量下降,并引起一系列并發(fā)癥[1]。心力衰竭屬于典型慢性病,我國(guó)慢性病患者護(hù)理需求研究顯示,超過(guò)半數(shù)的患者需要疾病常規(guī)護(hù)理外的藥物指導(dǎo)護(hù)理、康復(fù)方法護(hù)理、日常生活護(hù)理[2]。同時(shí)在心力衰竭患者護(hù)理中,我國(guó)相關(guān)方法標(biāo)準(zhǔn)和管理體系尚未完善,心力衰竭患者在出院后3個(gè)月內(nèi)再次住院率超過(guò)30%[3]。心力衰竭患者出院后的護(hù)理多為護(hù)士電話(huà)隨訪(fǎng)和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù),但是心力衰竭患者出院初期仍處于心力衰竭易損期,病情尚未穩(wěn)定,復(fù)發(fā)率高,突發(fā)心血管疾病概率高,仍需要有效干預(yù)[4]。出院前患者在用藥、康復(fù)訓(xùn)練、飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理及生活中的心理狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)因素等方面均極大程度依賴(lài)醫(yī)護(hù)人員,出院后的患者需求完全由隨訪(fǎng)護(hù)士承擔(dān),極大增加了護(hù)士的工作量和工作難度,導(dǎo)致護(hù)理效果較差[5]。因此,我院開(kāi)展以心血管內(nèi)科護(hù)士為主要實(shí)施者,藥劑師、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師等多學(xué)科協(xié)作共同干預(yù)的研究。將2020年1月1日～2022年1月31日我院收治的82例心力衰竭患者作為研究對(duì)象,探討多學(xué)科共同決策干預(yù)策略在心力衰竭患者護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期我院收治的82例心力衰竭患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的心力衰竭診斷指南臨床確診為心力衰竭[6];②美國(guó)紐約心功能分級(jí)(NYHA)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)(慢性心力衰竭患者);③患者病情穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn):①依從性較差患者;②入組前1個(gè)月發(fā)生心肌梗死患者;③先天性心臟病患者;④肝、腎功能?chē)?yán)重受損或合并其他重大疾病患者;⑤認(rèn)知障礙或精神類(lèi)疾病患者;⑥中途退出患者。隨機(jī)分為常規(guī)組42例和實(shí)驗(yàn)組40例。常規(guī)組男24例、女18例,年齡36～71(56.45±3.98)歲;NYHA分級(jí):Ⅱ級(jí)12例,Ⅲ級(jí)20例,Ⅳ級(jí)10例;原發(fā)疾病:冠心病15例,瓣膜病13例,心肌病11例,其他3例;病程0.5～5(2.74±0.87)年;受教育程度:初中及以下25例,高中(中專(zhuān))及以上17例。實(shí)驗(yàn)組男22例、女18例,年齡35～72(56.69±3.78)歲;NYHA分級(jí):Ⅱ級(jí)13例,Ⅲ級(jí)18例,Ⅳ級(jí)9例;原發(fā)疾病:冠心病14例,瓣膜病12例,心肌病10例,其他4例;病程0.5～6(2.85±0.91)年;受教育程度:初中及以下25例,高中(中專(zhuān))及以上17例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 常規(guī)組 采取常規(guī)護(hù)理方法。由心血管內(nèi)科護(hù)士結(jié)合我院慢性病健康指導(dǎo)手冊(cè)對(duì)患者開(kāi)展集中知識(shí)講解并答疑,內(nèi)容包含疾病相關(guān)知識(shí)、相關(guān)并發(fā)癥防治、住院期間飲食管理、住院期間藥物管理、出院后生活方式、出院后飲食管理、出院后藥物管理。保持病房干凈整潔,注意通風(fēng),多與患者進(jìn)行溝通,疏通患者情緒,患者出院后6個(gè)月內(nèi),每月1次電話(huà)隨訪(fǎng),解決患者遇到的問(wèn)題。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 采取常規(guī)護(hù)理聯(lián)合多學(xué)科共同決策干預(yù)策略。以心血管內(nèi)科護(hù)士為主,多學(xué)科成員合作共同決策,具體為:成立我院多學(xué)科護(hù)理小組,小組成員包含護(hù)士長(zhǎng)1名、心血管內(nèi)科護(hù)士5名、心血管內(nèi)科醫(yī)師3名、心外科醫(yī)師2名、內(nèi)分泌科醫(yī)師1名、神經(jīng)疾病科醫(yī)師1名、藥劑師2名、營(yíng)養(yǎng)師2名、康復(fù)師2名,確定護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào),護(hù)士為主要實(shí)施者,其他成員輔助,共同決策?；颊呷朐汉笥芍髦吾t(yī)師負(fù)責(zé)治療方案的制訂,其他小組成員共同討論進(jìn)行調(diào)整,使患者及家屬明確護(hù)理要點(diǎn)和注意事項(xiàng)。結(jié)合現(xiàn)有知識(shí)健康手冊(cè),多學(xué)科合作制訂心力衰竭患者專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理健康手冊(cè),包括疾病的病因、誘因、主要癥狀、治療方法、治療原理等,指導(dǎo)患者能夠自行測(cè)量各項(xiàng)基本數(shù)據(jù),包括身體質(zhì)量、血壓、心率等。心力衰竭患者專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理健康手冊(cè)包含各類(lèi)適用藥物介紹和服藥指南、飲食管理食譜,以及各項(xiàng)指標(biāo)的數(shù)據(jù)范圍和象征意義。由心血管內(nèi)科護(hù)士進(jìn)行宣講,幫助患者理解專(zhuān)項(xiàng)手冊(cè)內(nèi)容。出院后持續(xù)護(hù)理3個(gè)月并隨訪(fǎng)3個(gè)月,辦理出院手續(xù)時(shí)讓患者及家屬加入我院心力衰竭患者護(hù)理微信群并留取電話(huà)。出院后3個(gè)月,每周電話(huà)隨訪(fǎng)1次,護(hù)士詢(xún)問(wèn)患者出院后飲食、藥物、康復(fù)訓(xùn)練情況,及時(shí)解決患者遇到的問(wèn)題,收集患者資料后開(kāi)展小組討論是否需要調(diào)整護(hù)理方案。隨訪(fǎng)階段,收集患者資料后,綜合評(píng)估患者心功能康復(fù)、自我管理能力、心理狀態(tài)等情況。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) ①運(yùn)動(dòng)耐力:使用六分鐘步行試驗(yàn)(6MWT)評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)耐力。6MWT[7]:測(cè)試前患者充分休息,患者測(cè)試前1 h禁食,測(cè)試時(shí)穿著舒適衣物、鞋。選取一段30 m距離的筆直且不間斷道路,用標(biāo)記筆在每3 m處標(biāo)記1次,起點(diǎn)和終點(diǎn)放置醒目標(biāo)志性物體。指導(dǎo)患者6 min內(nèi)在測(cè)試道路上來(lái)回行走,速度盡可能快但不要奔跑,過(guò)程中可以停止休息,記錄患者最終行走距離。②認(rèn)知水平:使用中文版心力衰竭知識(shí)問(wèn)卷[8]評(píng)估患者認(rèn)知水平,該問(wèn)卷從患者對(duì)心力衰竭發(fā)病的原因、心力衰竭發(fā)病的臨床癥狀、心力衰竭日常飲食結(jié)構(gòu)、心力衰竭藥物的服藥方法、作用以及副作用、心力衰竭生活習(xí)慣改善等方面評(píng)估,共12道選擇題和1道填空題,答對(duì)1道記1分,答錯(cuò)不扣分。③自我管理行為:使用心力衰竭自我護(hù)理指數(shù)量表(SCHFI)[9]評(píng)估患者自我管理行為,該量表從自我護(hù)理堅(jiān)持、管理、信心3個(gè)維度評(píng)估患者自我管理能力,分別有10、4、6個(gè)條目,采用4、5、4級(jí)評(píng)分法,分值分別為10～40、0～16、6～24分,該量表滿(mǎn)分80分,分值與患者自我護(hù)理能力呈正相關(guān)。④心理狀態(tài):使用抑郁自評(píng)量表(SDS)、焦慮自評(píng)量表(SAS)、心理癥狀自評(píng)量表(SCL-90)評(píng)估患者心理狀態(tài)。SDS共20個(gè)條目,采用4級(jí)評(píng)分法,分值20～80分,≥50分代表患者有抑郁心理;SAS共20個(gè)條目,采用4級(jí)評(píng)分法,分值20～80分,≥53分代表患者有焦慮心理[10];SCL-90評(píng)估限時(shí)20 min,共90個(gè)題目,包含人際關(guān)系、焦慮、抑郁、敵對(duì)心理等方面,采用5級(jí)評(píng)分法,分值1～5分,總分>160分代表患者心理狀態(tài)較差[11]。⑤生活質(zhì)量:使用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表(MLHFQ)[12]評(píng)估患者生活質(zhì)量,該量表從體力因素8個(gè)條目、情緒因素5個(gè)條目、其他因素8個(gè)條目評(píng)估,分值范圍分別為0～40、0～25、0～40分,分值與患者生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。⑥再次住院率:通過(guò)出院后護(hù)理以及回訪(fǎng)獲取資料,統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者出院后因急性心力衰竭再次住院的情況,再次住院率(%)=因急性心力衰竭再次住院的例數(shù)÷總例數(shù)×100%。⑦護(hù)理滿(mǎn)意度:采取我院自制護(hù)理滿(mǎn)意度量表,從服務(wù)態(tài)度、自我評(píng)估能力、醫(yī)院環(huán)境、出院后服務(wù)質(zhì)量等10個(gè)條目進(jìn)行評(píng)分,按照總分分為極不滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意、滿(mǎn)意、非常滿(mǎn)意4個(gè)評(píng)級(jí),總滿(mǎn)意率(%)=(非常滿(mǎn)意例數(shù)+滿(mǎn)意例數(shù))÷總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后6MWT、中文版心力衰竭知識(shí)問(wèn)卷、SCHFI評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后6MWT、中文版心力衰竭知識(shí)問(wèn)卷、SCHFI評(píng)分比較

2.2 兩組干預(yù)前后SDS、SAS、SCL-90評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后SDS、SAS、SCL-90評(píng)分比較(分,

2.3 兩組干預(yù)前后MLHFQ評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后MLHFQ評(píng)分比較(分,

2.4 兩組患者再次住院率比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者再次住院率比較[例(%)]

2.5 兩組患者護(hù)理滿(mǎn)意度比較 見(jiàn)表5。

表5 兩組患者護(hù)理滿(mǎn)意度比較[例(%)]

3 討論

心力衰竭患者由于心臟功能受損失去正常生活、工作能力,其最主要的影響因素是運(yùn)動(dòng)耐力的下降,這是由于心臟功能受損導(dǎo)致極短時(shí)間的運(yùn)動(dòng)也會(huì)造成心率快速上升,如果不進(jìn)行休息甚至?xí)霈F(xiàn)呼吸困難[13]。在身體機(jī)能快速下降,失去一定自理能力時(shí),患者容易滋生負(fù)性情緒,導(dǎo)致依從性下降,積極性降低,甚至加重病情[14]。運(yùn)動(dòng)耐力和心理狀態(tài)同時(shí)也是影響患者生活質(zhì)量的重要因素之一,心力衰竭患者的生活質(zhì)量會(huì)在身體和心理的雙重負(fù)擔(dān)下持續(xù)下降。有研究表明[15],科學(xué)有效的護(hù)理方法可以改善心力衰竭患者預(yù)后并提高治療效果,出院后多學(xué)科協(xié)作護(hù)理可以降低心力衰竭患者復(fù)發(fā)急性心力衰竭,導(dǎo)致再次住院發(fā)生率上升。因此我們從運(yùn)動(dòng)耐力、認(rèn)知水平、自我管理行為、心理狀態(tài)、生活質(zhì)量、再次住院率、護(hù)理滿(mǎn)意度6個(gè)方面探討了多學(xué)科共同決策干預(yù)策略在心力衰竭患者護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,實(shí)驗(yàn)組6MWT水平、中文版心力衰竭知識(shí)問(wèn)卷評(píng)分、SCHFI評(píng)分高于常規(guī)組(P<0.05);實(shí)驗(yàn)組SDS、SAS、SCL-90、MLHFQ評(píng)分低于常規(guī)組(P<0.05);實(shí)驗(yàn)組再次住院率低于常規(guī)組(P<0.05);實(shí)驗(yàn)組患者護(hù)理滿(mǎn)意度高于常規(guī)組(P<0.05)。這一研究結(jié)果表明,常規(guī)護(hù)理聯(lián)合多學(xué)科共同決策干預(yù)策略的護(hù)理效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理,證實(shí)了多學(xué)科共同決策干預(yù)策略對(duì)于心力衰竭患者護(hù)理的有效性,與張建薇等[16]研究結(jié)果一致。分析原因:①老年人群體心力衰竭患者占比高,通常合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病,多學(xué)科干預(yù)可以針對(duì)患者個(gè)體化差異更全面的制訂綜合干預(yù)方法,避免受患者基礎(chǔ)疾病、機(jī)能衰退、體質(zhì)差等因素的影響。②在專(zhuān)科護(hù)理基礎(chǔ)上,多學(xué)科結(jié)合各個(gè)科室醫(yī)療資源,加強(qiáng)了患者身體和心理的護(hù)理,對(duì)患者軀體、積極性、情緒、康復(fù)鍛煉等維度進(jìn)行更具針對(duì)性的指導(dǎo)。③更加精細(xì)且全面的護(hù)理方法促進(jìn)了患者院內(nèi)的恢復(fù),同時(shí)提高了患者出院后的自我管理能力,讓患者更全面了解疾病,可以加強(qiáng)患者自我認(rèn)知。另一方面通過(guò)線(xiàn)上溝通渠道,有效解決了患者出院后遇到的問(wèn)題,再由多學(xué)科小組成員共同探討給予更全面的建議,比常規(guī)護(hù)理方法效果更好。④多學(xué)科共同決策干預(yù)的綜合性護(hù)理有效改善了患者住院期間軀體、心理水平以及出院后的康復(fù)水平、生活質(zhì)量,簡(jiǎn)化了醫(yī)患溝通方法,促進(jìn)了患者的疾病交流,從而降低了患者再次住院率,提升了患者護(hù)理滿(mǎn)意度。

綜上所述,多學(xué)科共同決策干預(yù)策略可以改善患者運(yùn)動(dòng)耐力、自我管理能力、心理狀態(tài)、生活質(zhì)量,降低再次住院率并提升患者護(hù)理滿(mǎn)意度。