黃 珍,陶克奇,胡杏燕

(佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院 廣東佛山528200)

深靜脈血栓形成(DVT)是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié),從而導(dǎo)致靜脈腔阻塞、靜脈回流障礙,發(fā)病部位常見下肢,臨床根據(jù)發(fā)病時(shí)間可分為急性期、亞急性期、慢性期,具體表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛、發(fā)紺,嚴(yán)重可引起下肢動(dòng)脈受壓、痙攣、缺血,若血栓脫落則可能導(dǎo)致肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥,存在較高致殘、致死風(fēng)險(xiǎn),采取有效救治具有重要意義[1]。DVT臨床治療常采取抗凝藥物及介入治療,其中介入手術(shù)是DVT治療首選,臨床實(shí)踐證實(shí)其對(duì)于恢復(fù)患肢血流暢通有積極作用[2-3]。圍術(shù)期護(hù)理是幫助患者順利恢復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié),其中健康教育對(duì)患者出院后疾病是否復(fù)發(fā)產(chǎn)生較大影響,然而介入手術(shù)工作量大,護(hù)理操作復(fù)雜,臨床常規(guī)護(hù)理常難以及時(shí)對(duì)患者病情、自護(hù)能力等多方面進(jìn)行完整系統(tǒng)的評(píng)估,缺乏針對(duì)性,使患者無法很好掌握健康教育內(nèi)容,提高自護(hù)能力。路徑導(dǎo)向性健康教育是基于臨床路徑管理的系統(tǒng)化健康教育流程,是建立在患者個(gè)性化整體化管理計(jì)劃上的知識(shí)傳授,臨床研究顯示此法在急性胰腺炎患者管理中獲得較好成效,有助于提高患者疾病認(rèn)知及自我管理能力[4]?；诖?本研究以佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)擬行介入手術(shù)的80例DVT患者為研究對(duì)象,觀察路徑導(dǎo)向性健康教育對(duì)DVT介入術(shù)后患者的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2022年1月1日～12月31日在我院擬行介入手術(shù)的80例DVT患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡45～65歲;②符合《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)》[5]中診斷標(biāo)準(zhǔn),首次確診為DVT,擬在我院行介入手術(shù)治療;③簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并精神異常、認(rèn)知障礙、癡呆等無法正常溝通;②合并重要臟器功能障礙、惡性腫瘤;③合并嚴(yán)重DVT并發(fā)癥;④隨訪丟失。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為常規(guī)組和觀察組各40例。觀察組男22例、女18例,年齡45～62(52.97±2.47)歲;患側(cè):左下肢21例,右下肢19例;體質(zhì)量指數(shù)21.2～27.0(24.63±1.72);受教育程度:初中及以下25例,中專及高中11例,大專及以上4例。常規(guī)組男17例、女23例,年齡46～62(53.40±2.77)歲;患側(cè):左下肢16例,右下肢24例;體質(zhì)量指數(shù)22.0～27.1(24.10±1.48);受教育程度:初中及以下25例,中專及高中9例,大專及以上6例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 患者接受下腔靜脈置入、取出手術(shù)治療。采取常規(guī)護(hù)理,內(nèi)容包括:自患者入院收集臨床資料,完善術(shù)前檢查,常規(guī)疾病知識(shí)健康教育,術(shù)后常規(guī)飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo),出院前常規(guī)出院指導(dǎo),出院后隨訪了解患者情況。

1.2.2 觀察組 患者接受下腔靜脈置入、取出手術(shù)治療。采取路徑導(dǎo)向性健康教育。以護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng),選取3名?？谱o(hù)士組建護(hù)理團(tuán)隊(duì),共同接受專業(yè)技能培訓(xùn),循證既往研究報(bào)道結(jié)合自身臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),構(gòu)建護(hù)理方案,根據(jù)時(shí)間節(jié)點(diǎn)將護(hù)理分為入院第1天、術(shù)前1 d、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后抗凝溶栓期、術(shù)后抗凝期、取濾器當(dāng)天、出院前1 d、出院后,具體操作如下。

1.2.2.1 入院第1天 收集患者資料、病史,對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估,根據(jù)患者受教育程度選擇合適的形式進(jìn)行入院健康教育,首先引導(dǎo)患者進(jìn)入病房同時(shí)說明病區(qū)環(huán)境、人員組成、臨床護(hù)理路徑模式內(nèi)容,待患者安頓妥當(dāng)后結(jié)合圖文、視頻為其講解DVT臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素、危害,然后指導(dǎo)患者常規(guī)入院檢查,評(píng)估患者皮膚情況,測(cè)量患肢腿圍(髕骨上緣15 cm、下緣10 cm處),指導(dǎo)患者臥床休息,幫助其抬高患肢15°～30°,對(duì)自理困難患者指導(dǎo)使用床上便器。

1.2.2.2 術(shù)前1 d 完善術(shù)前檢查,對(duì)其進(jìn)行術(shù)前健康教育,告知患者次日手術(shù)安排、手術(shù)過程、手術(shù)安全性、有效性,常見并發(fā)癥及處理。指導(dǎo)患者飲食以低脂、低膽固醇、高纖維素為宜,禁煙酒,多飲水,提醒其避免用力排便、劇烈咳嗽。對(duì)手術(shù)緊張患者進(jìn)行情緒疏導(dǎo),了解其疑慮并逐一解答疑問,緩解負(fù)性情緒,當(dāng)晚指導(dǎo)患者睡前呼吸訓(xùn)練以促進(jìn)其入睡。

1.2.2.3 手術(shù)當(dāng)天 術(shù)后護(hù)送患者回到病房,檢查敷料有無滲血、滲液,觀察末梢循環(huán)皮溫、肢端顏色、足背動(dòng)脈,觀察溶栓導(dǎo)管是否在位。抬高患肢高于心臟20～30 cm,此期間強(qiáng)調(diào)靜臥6 h,同時(shí)進(jìn)行健康教育向患者說明溶栓治療的目的、意義、注意事項(xiàng)及后續(xù)治療操作。指導(dǎo)家屬準(zhǔn)備低脂、低膽固醇、高纖維素飲食。

1.2.2.4 術(shù)后抗凝溶栓期 遵醫(yī)囑完善患者相關(guān)檢查,常規(guī)監(jiān)測(cè)患者體征變化,評(píng)估患肢皮膚、溫度等情況,對(duì)患者進(jìn)行健康教育。包括:指導(dǎo)患者服用抗凝藥物,同時(shí)為患者講解藥物作用、安全性、有效性、常見不良反應(yīng);對(duì)患者疑問進(jìn)行解答,打消患者疑慮;術(shù)后6～24 h指導(dǎo)患者臥床踝泵運(yùn)動(dòng)3次/d、每次15 min,臥床自由屈伸2次/d、每次20 min;術(shù)后24 h根據(jù)患者實(shí)際情況幫助患者穿著梯度壓力襪下床行走,時(shí)長(zhǎng)20～30 min,以不疲累為適宜;加強(qiáng)關(guān)注患者情緒變化,對(duì)護(hù)理配合消極患者進(jìn)行心理疏導(dǎo),了解患者內(nèi)心沖突,鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理,給予患者心理支持。

1.2.2.5 取濾器當(dāng)天 完善檢查,配合醫(yī)生操作,術(shù)畢轉(zhuǎn)運(yùn)患者回病房,加強(qiáng)健康教育,告知患者治療順利,增強(qiáng)其治療信心,緩解負(fù)性情緒,加強(qiáng)患者下床康復(fù)運(yùn)動(dòng)及常規(guī)用藥、飲食的指導(dǎo)。

1.2.2.6 出院前1 d 對(duì)符合出院標(biāo)準(zhǔn)的患者,出院前1 d加強(qiáng)出院前健康教育,包括日常生活中注意低脂飲食,發(fā)放推薦食譜;多飲水,保持大便通暢,注意禁止用力排便;堅(jiān)持低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng),避免勞累及重體力勞動(dòng);加強(qiáng)用藥宣傳,對(duì)依從性較差患者設(shè)定鬧鐘提醒用藥,指導(dǎo)彈力襪的正確穿戴。

1.2.2.7 出院后 對(duì)患者常規(guī)電話隨訪,每2周1次,了解患者用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)情況,強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持用藥、健康行為習(xí)慣的重要性,對(duì)患者提問予以耐心解答。

1.3 觀察指標(biāo) ①疾病認(rèn)知水平:護(hù)理后采用自制調(diào)查問卷了解患者疾病認(rèn)知水平。問卷涉及DVT臨床表現(xiàn)(體溫升高、血壓升高、疼痛、發(fā)紺、水腫、靜脈曲張、麻木等),危險(xiǎn)因素(高齡、手術(shù)、肥胖、吸煙、臥床、糖尿病、靜脈曲張、腎病綜合征、腫瘤等),后遺癥(色素沉著、肺栓塞、皮炎、潰瘍等);每項(xiàng)根據(jù)正確與否計(jì)1分或0分,總分0～20分,得分與患者疾病認(rèn)知水平呈正相關(guān)。②心理健康:護(hù)理前后采用漢密頓抑郁量表(HAMD)[6]、漢密頓焦慮量表(HAMA)[7]評(píng)估患者心理健康。HAMD量表共24項(xiàng),其中14項(xiàng)以Likert 5級(jí)評(píng)分法計(jì)分、單項(xiàng)得分范圍0～4分,10項(xiàng)以Likert 3級(jí)評(píng)分法計(jì)分,單項(xiàng)得分范圍0～2分;總分0～76分,得分與患者抑郁程度呈正相關(guān)。HAMA量表共14項(xiàng),以Likert 5級(jí)評(píng)分法計(jì)分,單項(xiàng)得分范圍0～4分,總分0～56分,得分與患者焦慮程度呈正相關(guān)。③心理韌性:護(hù)理前后采用心理韌性量表(CD-RISC)[8]評(píng)估患者心理韌性。量表共25項(xiàng),涉及堅(jiān)韌、自強(qiáng)、樂觀,以Likert 5級(jí)評(píng)分法計(jì)分,單項(xiàng)得分范圍0～4分,總分0～100分,得分與患者心理韌性呈正相關(guān)。④自護(hù)能力:護(hù)理前后采用自我護(hù)理能力量表(ESCA)[9]評(píng)估患者自護(hù)能力。量表共42項(xiàng),以Likert 5級(jí)評(píng)分法計(jì)分,單項(xiàng)得分范圍0～4分,總分0～168分,得分與患者自護(hù)能力呈正相關(guān)。⑤生活自理能力:護(hù)理前后采用基礎(chǔ)性日常生活活動(dòng)能力量表(BADL)[10]評(píng)估患者生活自理能力、量表共6項(xiàng),以Likert 4級(jí)評(píng)分法計(jì)分,單項(xiàng)得分范圍1～4分,總分6～24分,得分與患者生活自理能力呈負(fù)相關(guān)。⑥護(hù)理滿意度:護(hù)理后收集患者護(hù)理滿意度。包括十分滿意、一般滿意、不滿意3個(gè)選項(xiàng),護(hù)理滿意度(%)=(十分滿意+一般滿意)例數(shù)÷總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組疾病認(rèn)知水平比較 見表1。

表1 兩組疾病認(rèn)知水平比較(分,

2.2 兩組護(hù)理前后心理健康情況比較 見表2。

表2 兩組護(hù)理前后心理健康情況比較(分,

2.3 兩組護(hù)理前后心理韌性情況比較 見表3。

表3 兩組護(hù)理前后心理韌性情況比較(分,

2.4 兩組護(hù)理前后自護(hù)能力、生活自理能力情況比較 見表4。

表4 兩組護(hù)理前后自護(hù)能力、生活自理能力情況比較(分,

2.5 兩組護(hù)理滿意度比較 見表5。

表5 兩組護(hù)理滿意度比較(例)

3 討論

DVT是繼冠狀動(dòng)脈疾病以及腦血管疾病之后的第三大血管疾病[11]。介入治療是其主要治療手段,其中下腔靜脈置入、取出術(shù)較為常見,此法存在較好療效但步驟多、護(hù)理工作較為復(fù)雜,臨床常規(guī)護(hù)理中的健康教育多集中于入院時(shí),難以保障患者對(duì)內(nèi)容的理解、掌握,對(duì)此后配合治療、護(hù)理操作不利。臨床護(hù)理路徑是一種標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理模式,來源于管理式醫(yī)療保健的概念,通過程序化、規(guī)范化不同治療時(shí)期的護(hù)理操作提高工作效率,使患者獲得更高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

DVT可對(duì)患者深靜脈瓣膜功能造成損傷,長(zhǎng)期靜脈高壓產(chǎn)生的臨床癥狀使患者身體及心理出現(xiàn)雙重應(yīng)激反應(yīng),并伴有一系列心理、生理及行為上的變化,患者心理健康水平顯著降低,更易出現(xiàn)焦慮、抑郁、憤怒等負(fù)性情緒[12]。本研究觀察路徑導(dǎo)向性健康教育對(duì)DVT介入治療患者的影響,結(jié)果顯示,觀察組疾病認(rèn)知水平更高,HAMD、HAMA得分更低,說明此法有助于提高患者疾病認(rèn)知水平、保持健康心理狀態(tài)。本研究根據(jù)介入手術(shù)下腔靜脈置入、取出術(shù)治療環(huán)節(jié)規(guī)劃流程,將其劃分為7個(gè)階段,根據(jù)不同階段醫(yī)療操作、患者病情變化進(jìn)行健康教育。較常規(guī)護(hù)理在該方面的優(yōu)點(diǎn)體現(xiàn)在針對(duì)性、主動(dòng)性兩方面。針對(duì)性是此法針對(duì)患者此時(shí)狀態(tài)、認(rèn)知告知其該階段最應(yīng)掌握的內(nèi)容,而不是宣講大量分散的健康知識(shí),更易于患者知識(shí)掌握;主動(dòng)性是此法遵循規(guī)范的護(hù)理流程,是護(hù)理人員按照流程主動(dòng)對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)性健康教育,而不是等患者提問再解答,當(dāng)護(hù)理人員較為全面覆蓋常見健康教育內(nèi)容,患者此后提出的疑問更加具有個(gè)人屬性,通過對(duì)這些問題的解答,可對(duì)患者護(hù)理進(jìn)行個(gè)性化調(diào)整,形成針對(duì)性護(hù)理,同時(shí)更貼合患者護(hù)理操作有助于使患者感受人文關(guān)懷,從而減緩因疾病導(dǎo)致的負(fù)性情緒,保持良好心理健康狀態(tài)。

心理韌性的基本概念是從挫折中反彈或彈回,也是個(gè)體適應(yīng)重大創(chuàng)傷引起的不良結(jié)果的過程,其重點(diǎn)是患者對(duì)于自我的接受[13]。在本研究中根據(jù)患者不同治療階段及需求給予不同健康教育內(nèi)容,使患者能更好適應(yīng)病情變化及醫(yī)療操作,例如在入院第1天介紹醫(yī)療資源及疾病知識(shí),是為了加強(qiáng)醫(yī)療信任感、建立正確疾病認(rèn)知,為后續(xù)醫(yī)療操作打下基礎(chǔ),而術(shù)前1 d對(duì)患者強(qiáng)調(diào)手術(shù)的目的及意義,則是緩解患者緊張情緒,為手術(shù)做好準(zhǔn)備,而溶栓、抗凝期則以用藥指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練為主,隨著醫(yī)療操作的層層遞進(jìn)輔以相關(guān)健康教育,幫助患者更快適應(yīng)當(dāng)前階段,在此過程中接受自我、提高心理韌性,因此結(jié)果中觀察組CD-RISC各維度得分及總分高于常規(guī)組,說明路徑導(dǎo)向性健康教育對(duì)提高患者心理韌性有積極意義。同時(shí),結(jié)果顯示,觀察組ESCA得分高于常規(guī)組、BADL得分低于常規(guī)組,說明該方法同樣可提高患者自護(hù)能力及生活自理能力。分析原因是此法在實(shí)施過程中患者負(fù)性情緒緩解,通過建立正確認(rèn)知充實(shí)患者理論基礎(chǔ),同時(shí)由于能較好適應(yīng)變化而從被動(dòng)接受護(hù)理,轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)配合護(hù)理,與護(hù)理人員的主動(dòng)性互相配合獲得較好學(xué)習(xí)效果,進(jìn)而由理論轉(zhuǎn)化為行動(dòng),在自護(hù)知識(shí)、技能等多方面得到提升,從有利于改善生活自理能力。此外,結(jié)果還顯示,觀察組護(hù)理滿意度更高,說明患者對(duì)此法較為滿意,考慮原因?yàn)榇朔▽?duì)患者身心兩方面均有利改善。

綜上所述,在DVT介入治療圍術(shù)期采用路徑導(dǎo)向性健康教育,可有效提高患者疾病認(rèn)知水平、心理韌性,緩解負(fù)性情緒,強(qiáng)化自護(hù)能力及日常自理能力,獲得較高護(hù)理滿意度。