白娟,張海宇,段世英,韓玫,朱興來

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 a.體檢中心;b.放射科,河南 鄭州 450000;2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院 影像醫(yī)學(xué)科,河南 鄭州 450042)

CT增強(qiáng)高壓注射時因各種原因?qū)е聦Ρ葎┐罅窟M(jìn)入軟組織,造成患者肢體劇烈疼痛、腫脹、潰爛、水泡等一系列癥狀,甚至引發(fā)肌肉壞死,肢體功能障礙等[1]。以硫酸鎂濕敷治療該病癥在臨床已使用多年,具有較肯定的臨床療效,但是治療方案單一,部分患者可能出現(xiàn)硫酸鎂過敏癥狀等[2]。本試驗(yàn)院內(nèi)制劑紅花浸提液是以紅花為君藥,風(fēng)仙花子、木賊、白礬、白酒等為臣、佐、使藥,其內(nèi)含有多種治療活性成分,有報道紅花對對比劑外滲具有一定消腫止痛的治療效果,但臨床療效尚有待確定[3]。因此本課題利用院內(nèi)制劑紅花浸提液,將中醫(yī)外治技術(shù)引入對比劑外滲的臨床治療中,探討高壓注射對比劑外滲中的最佳治療方案,以減輕患者痛苦。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月至2022年10月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受增強(qiáng)CT檢查高壓注射對比劑外滲患者,根據(jù)前期本課題組預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果及等效性實(shí)驗(yàn)計算入組研究的樣本量為60例,根據(jù)治療方式分為紅花浸提液治療組30例,其中男20例,年齡(40.2±1.1)歲,女10例,年齡(43.2±0.4)歲。硫酸鎂濕敷治療組30例,其中男15例,年齡(42.3±2.1)歲,女15例,年齡(40.7±1.3)歲。

對比劑外滲分級標(biāo)準(zhǔn)[4]。0級:正常。1級:患肢外滲處皮膚發(fā)涼、發(fā)白,可有輕度疼痛或無疼痛,患肢軟組織腫脹范圍直徑<2.5 cm。2級:患肢外滲處皮膚發(fā)涼、發(fā)白,可有輕度疼痛,患肢軟組織腫脹范圍直徑在2.5～10 cm。3級:患肢外滲處皮膚發(fā)涼、發(fā)白,現(xiàn)半透明狀,中度～重度疼痛,軟組織腫脹范圍直徑在10～15 cm。4級:患肢軟組織腫脹處表皮張力增高,大量滲出,指壓凹陷性水腫,患處皮膚顏色異常,軟組織腫脹范圍直徑>15 cm,重度疼痛,沿血管走行區(qū)出現(xiàn)水皰。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)將對比劑外滲分級標(biāo)準(zhǔn)中的2～4級研究對象納入試驗(yàn);(2)無認(rèn)知障礙;(3)無肢體功能障礙;(4)研究對象簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)甲亢;(2)加碘鹽、海帶、海鮮過敏;(3)全身感染性疾病;(4)精神疾病。

1.2 紅花浸提液制備、對比劑外滲治療

紅花浸提液制備:將紅花50 g、風(fēng)仙花子50 g、木賊40 g、白礬少許等制成中藥湯劑后按比例加入60度白酒備用,冷敷前放入4 ℃冰箱備用,熱敷時可加熱至40 ℃熱敷。兩組均采用基礎(chǔ)治療:抬高患肢,24 h內(nèi)冷敷,24 h后熱敷。紅花浸提液治療:采用5層紗布浸泡紅花浸提液后濕敷患處30 min,并輕微按摩。每日3次采用注射器吸入紅花浸提液滴于紗布上,濕透紗布即可。硫酸鎂濕敷治療:將硫酸鎂制成濃度30%～50%的溶液。將5層紗布浸泡硫酸鎂溶液中,用時輕輕擰干,保持濕潤但不滴水狀態(tài)。然后將紗布覆蓋在患處,濕敷約30 min。每日3次采用注射器吸入硫酸鎂溶液滴于紗布上,濕透紗布即可。熱敷時硫酸鎂溶液可加熱至40 ℃。在進(jìn)行硫酸鎂濕敷過程中,要注意保持紗布濕潤,同時觀察皮膚反應(yīng),如果出現(xiàn)過敏、刺激或其他不適,應(yīng)及時停止?jié)穹蟆?/p>

1.3 評估指標(biāo)

(1)療效評定指標(biāo)[5]:無效、有效、顯效?？傆行蕿轱@效、有效之和占總例數(shù)的百分?jǐn)?shù)。(2)外滲肢體腫脹值[6]:肢體腫脹值為外滲軟組織腫脹最明顯處患肢周徑減健肢同一水平測量的正常周徑。(3)《疼痛程度數(shù)字評分量表》評估疼痛等級[7]:疼痛程度用0～10數(shù)字表示,無疼痛(0分),輕度疼痛(1～3分),中度疼痛(4～6分),重度疼痛(7～10分)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

治療24 h、72 h、1周后,紅花浸提液及硫酸鎂濕敷患肢腫脹值進(jìn)行比較(表1),采用重復(fù)測量方差分析,各組數(shù)據(jù)均服從正態(tài)分布與球形檢驗(yàn)。采用紅花浸提液與硫酸鎂濕敷患者腫脹值的差異無統(tǒng)計學(xué)意義,提示紅花浸提液可用來替代硫酸鎂濕敷。治療后時間效應(yīng)顯著,結(jié)合各組腫脹值變化,說明隨著治療時間的延長,腫脹值降低,提示兩組治療方式均隨時間延長而好轉(zhuǎn)。以治療后24 h為參照,對治療后腫脹值的差值進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)隨著治療時間的延長,腫脹值降低,且兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組治療后各時間點(diǎn)腫脹值差值和疼痛評分差值比較

治療24 h、72 h、1周后,紅花浸提液及硫酸鎂濕敷患肢疼痛評分與治療前差值進(jìn)行比較(表2),各組數(shù)據(jù)均服從正態(tài)分布與球形檢驗(yàn)。治療方式與治療時間的交互效應(yīng)不顯著,提示治療方式與治療時間不存在交互作用,因此著重分析主效應(yīng)。采用紅花浸提液與硫酸鎂濕敷患者組間疼痛評分差值的差別不顯著,提示紅花浸提液可用來替代硫酸鎂濕敷。治療后時間效應(yīng)顯著,結(jié)合疼痛評分差值變化,說明兩組均隨時間延長而好轉(zhuǎn)。

表2 兩組治療后各時間點(diǎn)治療效果比較(n,%)

治療24 h、72 h、1周后,紅花浸提液及硫酸鎂濕敷療效進(jìn)行比較(表2),兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。針對重復(fù)測量數(shù)據(jù),進(jìn)行廣義估計方程分析,結(jié)果提示紅花浸提液與硫酸鎂濕敷患者疼痛評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.943)(表3),表明紅花浸提液可用來替代硫酸鎂濕敷。

表3 治療后紅花浸提液及硫酸鎂濕敷總有效率比較

3 討論

隨著CT增強(qiáng)掃描廣泛應(yīng)用,高壓注射對比劑外滲的發(fā)生率也逐年上升,碘海醇等對比劑劑量大、濃度高,又因高壓注射團(tuán)注,其推注速度較快,一旦發(fā)生碘對比劑向組織內(nèi)外滲,不但影響患者檢查診斷結(jié)果,更能增加患者的檢查痛苦。做CT增強(qiáng)時要經(jīng)靜脈注射含碘對比劑,臨床各種原因均能導(dǎo)致對比劑外滲發(fā)生。引起對比劑外滲的原因有:(1)要用到高壓注射器;(2)注射部位選擇遠(yuǎn)端小靜脈,靜脈脆弱或者受損;(3)對比劑屬于高滲并且用量大等。如:高壓注射時注射套管針脫出、高壓注射時注射套管針刺破穿透血管、注射套管針未進(jìn)入靜脈血管內(nèi)、因高壓注射器團(tuán)注對比劑壓力過高造成的注射套管針針頭彈跳、注射套管針穿刺口對比劑返流、肢體外周淺靜脈在高壓推注時破裂、所穿刺靜脈通透性增加及穿刺血管壁硬化等原因造成高壓注射對比劑直接高壓注入組織間隙,包括穿刺血管周圍軟組織間隙、穿刺區(qū)皮下及皮內(nèi)組織等,甚至能延伸擴(kuò)散至注射區(qū)以外軟組織內(nèi),造成注射肢體的大范圍損傷情況,臨床又稱碘外滲改變。多數(shù)患者只需要采取保守治療,如:抬高患肢;局部使用冰袋冷敷、使用硫酸鎂濕敷等。

CT增強(qiáng)掃描高壓注射對比劑速率為2～5 mL·s-1,一旦出現(xiàn)對比劑外滲,這種高濃度、高速率、高劑量的碘對比劑可以迅速進(jìn)入軟組織引起毛細(xì)血管破壞、體液大量滲出、局部血運(yùn)循環(huán)障礙,對比劑外滲所致?lián)p傷肢體的高滲透壓表現(xiàn)又使紅細(xì)胞皺縮、聚集,局部血管壓力升高、管壁通透性增加,促使體液大量滲出,引起患肢迅速腫脹。輕～中度的對比劑外滲臨床主要表現(xiàn)有患者肢體腫脹、皮膚顏色改變、肢體疼痛、皮膚水皰、局部肢體麻木等[8],重度者可引發(fā)骨筋膜室綜合征、皮膚潰瘍、局部組織壞死,若不及時處理最終將導(dǎo)致肢體功能障礙[9],從而延長患者住院時間、加重病痛、增加患者醫(yī)療費(fèi)用等。

50%硫酸鎂溶液局部濕敷產(chǎn)生高滲透壓及硫酸鎂拮抗鈣離子,舒張皮下血管平滑肌,降低毛細(xì)血管血壓,兩種機(jī)制結(jié)合使腫脹肢體水腫液在短時間內(nèi)吸出,減輕軟組織損傷。現(xiàn)階段對比劑外滲的臨床治療主要為50%硫酸鎂濕敷,硫酸鎂濕敷治療該病癥臨床應(yīng)用較早,其治療效果及機(jī)制也較為確切,但至今臨床對對比劑外滲的處理方法仍較單一,對于硫酸鎂濕敷治療不能耐受的患者,缺少有效的臨床替代療法[10]。

紅花又名紅蘭花、紅花菜、黃蘭、草紅花、菊科紅花,屬一年生草本植物?！督饏T要略》稱:“婦人六十二種風(fēng),乃腹中氣血刺痛,紅藍(lán)花酒主之?！薄侗静菥V目》則稱其可“活血、潤燥、止痛、散腫、通經(jīng)”。紅花油可以防止動脈粥狀硬化,治高血壓、中風(fēng)、心力衰竭、心絞痛等癥。紅花的花具有活血通經(jīng)、祛瘀止痛的功能,主治婦女閉經(jīng)、難產(chǎn)、死胎、產(chǎn)后惡露、瘀血作痛及跌打損傷等疾病。紅花含紅花甙,紅花黃色素,另含脂肪油,稱紅花油,是棕櫚酸、硬脂酸花生酸、亞油酸、亞麻酸、油酸等油脂類。味辛、性溫,是中醫(yī)常用的良藥。紅花能通經(jīng)治血,能補(bǔ)能瀉,能破能養(yǎng),可行可導(dǎo),并因服法不同,有效成分不同而有不同的功能,雖然有研究顯示紅花對對比劑外滲具有一定治療作用,但是其臨床應(yīng)用較少,其治療機(jī)制及臨床療效也有待明確[11]。因此本課題將院內(nèi)制劑紅花浸提液與硫酸鎂濕敷在增強(qiáng)CT高壓注射對比劑外滲中的臨床療效進(jìn)行對比研究,進(jìn)一步評估紅花浸提液的臨床療效。本研究顯示:紅花浸提液及硫酸鎂濕敷治療24 h、72 h、1周后臨床總有效率、患肢腫脹值及疼痛等級評分等較為相近。利用統(tǒng)計學(xué)檢驗(yàn)分析兩組治療24 h、72 h、1周后患肢腫脹值及疼痛等級評分顯示,紅花浸提液及硫酸鎂濕敷治療各參數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義,提示不能耐受硫酸鎂濕敷治療的增強(qiáng)CT高壓注射對比劑外滲的患者可以利用紅花浸提液替代治療。

硫酸鎂濕敷雖能起到消腫止痛的作用,但硫酸鎂容易結(jié)晶,刺激皮膚,蒸發(fā)變硬,脫離病變表面,且患肢外滲處出現(xiàn)感染、破潰等情況時,會導(dǎo)致感染處炎癥蔓延,不利于感染控制,鎂離子也可以通過破潰的傷口過多的進(jìn)入機(jī)體,導(dǎo)致患者機(jī)體免疫力降低,因此部分患者不能耐受硫酸鎂濕敷治療。而本研究院內(nèi)制劑紅花浸提液,含有多種治療有效成分,如紅花素、脂肪油及乙醇等。其能活血、通經(jīng)、消腫、止痛、涼血退翳、改善微循環(huán)等[12],促進(jìn)受損軟組織修復(fù)[13-14]。紅花浸提液內(nèi)多種治療成分相互協(xié)同,促進(jìn)血液循環(huán),迅速消腫,控制患處病原體繁殖,抑制炎性反應(yīng)[15-16],改善對比劑外滲局部皮膚組織損傷的血氧供應(yīng),減輕組織損傷,促進(jìn)修復(fù),減輕患者痛苦。

4 結(jié)論

本課題利用院內(nèi)制劑紅花浸提液,將中醫(yī)外治技術(shù)引入對比劑外滲的臨床治療中,觀察到紅花浸提液具有較好的臨床療效,其臨床效果與硫酸鎂濕敷治療對照差異無明確統(tǒng)計學(xué)意義。