王敏,高雁華,張明德

(安陽市人民醫(yī)院 麻醉科,河南 安陽 455000)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)目前已成為治療膽囊結(jié)石的最常見的術(shù)式,但是由于老年患者特殊的生理和臨床特點(diǎn),器官儲(chǔ)備功能降低,腹腔鏡切除術(shù)會(huì)刺激機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)系統(tǒng),導(dǎo)致術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)改變,并且麻醉對(duì)于老年手術(shù)患者認(rèn)知功能的損傷也更大,因此選擇合理的麻醉藥物十分重要[1]。瑞馬唑侖是一種新型超短效麻醉藥物,與傳統(tǒng)麻醉藥物咪達(dá)唑侖相比,具有更明顯的鎮(zhèn)靜優(yōu)勢(shì),其代謝速度更快,且代謝產(chǎn)物無活性,安全指數(shù)較高[2]。瑞馬唑侖已經(jīng)在無痛胃腸鏡檢查中得到普及應(yīng)用,麻醉效果確切,患者診療體驗(yàn)較好,但是對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和術(shù)后認(rèn)知功能的影響仍存在一定爭議,并且該麻醉藥物在腹腔鏡手術(shù)中的研究并不多[3-4]。因此,本研究觀察麻醉誘導(dǎo)劑瑞馬唑侖在老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021年1月至2022年12月在安陽市人民醫(yī)院接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)的80例老年患者作為研究對(duì)象,按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,各40例,觀察組男24例、女16例,年齡60～79歲,平均(66.43±5.05)歲,體重指數(shù)(body mass index,BMI)18.96～28.65(23.11±2.11)kg·m-2,疾病種類膽囊結(jié)石24例、膽囊炎13例、其他3例,合并高血壓11例、糖尿病6例,受教育程度小學(xué)7例,初中及以上33例。對(duì)照組男22例、女18例,年齡60～76歲,平均(66.30±5.35)歲,BMI 18.33～29.29(23.24±2.44)kg·m-2,疾病種類膽囊結(jié)石21例、膽囊炎14例、其他5例,合并高血壓12例、糖尿病5例,受教育程度小學(xué)7例,初中及以上33例。兩組研究對(duì)象一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過安陽市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(A.P.H202009200006)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥60歲,擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù),有手術(shù)指證,本人或家屬對(duì)研究知悉且簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):伴出血性疾病或存在出血傾向,嚴(yán)重肝硬化或門靜脈高壓,合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,腹腔嚴(yán)重感染,存在麻醉藥物禁忌,近期服用過鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜類、抗失眠類藥物,術(shù)前合并精神疾病如癡呆,近3個(gè)月內(nèi)有手術(shù)史。

1.3 麻醉方法

(1)兩組研究對(duì)象均常規(guī)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備,進(jìn)入手術(shù)室后,建立靜脈通道,監(jiān)測(cè)心率(heart rate,HR)、平均動(dòng)脈壓(mean artery pressure,MAP)、血氧飽和度等指標(biāo)。(2)對(duì)照組麻醉誘導(dǎo)藥物和劑量為:咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20143222)0.05 mg·kg-1、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20054172)0.5 μg·kg-1和苯磺酸順阿曲庫銨(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20061298)0.2 mg·kg-1。實(shí)施氣管插管,通過靜脈泵入0.2 μg·kg-1·min-1舒芬太尼,6 mg·kg-1·h-1丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20030114),吸入1%七氟烷(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20040772)麻醉維持。(3)觀察組患者麻醉誘導(dǎo)劑將0.05 mg·kg-1咪達(dá)唑侖換為0.3 mg·kg-1瑞馬唑侖(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20190034),其余麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持使用的藥物種類和劑量均與對(duì)照組相同。術(shù)中采取保溫措施,術(shù)后常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵。術(shù)后轉(zhuǎn)至麻醉監(jiān)護(hù)室,觀察呼吸、神志等情況,完全清醒后,拔除氣管導(dǎo)管。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)血流動(dòng)力學(xué)。分別于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管時(shí)(T1)、切皮時(shí)(T2)和氣管拔管時(shí)(T3)記錄兩組患者HR和MAP指標(biāo)。(2)認(rèn)知功能。采用簡易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表(mini-mental state examination,MMSE)[5]評(píng)價(jià),量表Cronbach’sα=0.763,量表滿分30分,評(píng)分越高說明認(rèn)知恢復(fù)越差。(3)麻醉恢復(fù)?；颊咝g(shù)后蘇醒時(shí)間、氣管拔管時(shí)間以及麻醉監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間,評(píng)價(jià)麻醉恢復(fù)效果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)

T0時(shí)間點(diǎn),兩組患者HR和MAP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),T1～T3時(shí)間點(diǎn),對(duì)照組HR和MAP均高于T0時(shí)間點(diǎn),且觀察組指標(biāo)低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組HR在各時(shí)間點(diǎn)與麻醉方式之間存在交互作用(P<0.05),而MAP不存在交互作用(P>0.05)。見表1、2。

表1 兩組患者術(shù)中HR比較次·min-1)

表2 兩組患者術(shù)中MAP比較

2.2 患者認(rèn)知功能

術(shù)前MMSE評(píng)分比較,兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),患者術(shù)后24、48、72 h時(shí),MMSE評(píng)分均較術(shù)前有降低,且觀察組患者這3個(gè)時(shí)間點(diǎn)評(píng)分相比較對(duì)照組更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。MMSE評(píng)分在各時(shí)間點(diǎn)與麻醉方式之間存在交互作用(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分的比較(分,

2.3 麻醉恢復(fù)情況

觀察組患者術(shù)后麻醉恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者麻醉恢復(fù)情況比較

3 討論

老年手術(shù)患者對(duì)麻醉藥物的耐受性降低、心臟儲(chǔ)備功能下降、血管彈性減退以及心臟代償能力降低等,手術(shù)期間HR和MAP指標(biāo)會(huì)發(fā)生明顯波動(dòng),影響手術(shù)的順利進(jìn)行,威脅患者的生命安全[6-7]。術(shù)后認(rèn)知障礙也是手術(shù)患者常見的并發(fā)癥,尤其是老年患者更容易出現(xiàn)記憶力、注意力以及判斷力等的下降,導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)時(shí)間延長,并增加其他并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8],因此如何選擇麻醉藥物一直以來都是麻醉學(xué)科發(fā)展的主要方向。

苯二氮卓類藥物具有較好的鎮(zhèn)靜、催眠作用,是臨床常用一類麻醉誘導(dǎo)劑,其中咪達(dá)唑侖是具有代表性的苯二氮卓類藥物,麻醉誘導(dǎo)起效較快且平穩(wěn),但是咪達(dá)唑侖的代謝產(chǎn)物具有一定藥理活性,可導(dǎo)致術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[9]。瑞馬唑侖是一種新型苯二氮卓類藥物,化學(xué)結(jié)構(gòu)與咪達(dá)唑侖相似,但是其血藥濃度達(dá)峰時(shí)間更短,能夠保證快速起效,具有更佳的鎮(zhèn)靜、催眠和麻醉效果。并且瑞馬唑侖在體內(nèi)可快速代謝水解為唑侖丙酸,幾乎無藥理活性[10]。因此瑞馬唑侖的麻醉安全性較高,導(dǎo)致患者術(shù)中出現(xiàn)循環(huán)抑制、呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低[11],目前已逐步應(yīng)用于臨床麻醉,尤其在無痛胃腸鏡檢查中取得較好效果[12]。

本研究發(fā)現(xiàn),對(duì)照組氣管插管時(shí)、切皮時(shí)以及氣管拔管時(shí)的HR和MAP均較麻醉誘導(dǎo)前有明顯升高,觀察組患者上述時(shí)間點(diǎn)間HR和MAP的波動(dòng)較小,上述血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)低于對(duì)照組,這與相關(guān)研究結(jié)果相符[13-14]。本研究進(jìn)一步說明了瑞馬唑侖能夠有效保持手術(shù)過程中血壓和HR的穩(wěn)定,避免發(fā)生異常波動(dòng),以有效維持患者術(shù)前生理狀態(tài)和器官、組織的灌注量,更加適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的老年手術(shù)患者。本研究還發(fā)現(xiàn),兩組患者術(shù)后24、48、72 h時(shí),MMSE評(píng)分均較術(shù)前有降低,但是觀察組患者3個(gè)時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組,說明瑞馬唑侖作為一種超短效藥物,具有半衰期短、代謝速度快、在體內(nèi)無藥物蓄積的特點(diǎn),并且其在麻醉維持過程中還能夠加強(qiáng)丙泊酚、七氟烷等麻醉藥物的作用,避免了大劑量用藥對(duì)腦組織帶來的潛在不良反應(yīng),患者感覺、神經(jīng)功能恢復(fù)均較快,進(jìn)而降低術(shù)后認(rèn)知損傷的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)本研究也發(fā)現(xiàn),觀察組患者術(shù)后蘇醒、氣管拔管和監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間更短,麻醉恢復(fù)效果優(yōu)于對(duì)照組。有研究也同樣顯示,瑞馬唑侖能夠促進(jìn)腹腔鏡膽囊切除術(shù)和胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)患者麻醉后恢復(fù)時(shí)間[15-16]。這提示瑞馬唑侖在體內(nèi)停留時(shí)間很短,代謝非常迅速,并且代謝產(chǎn)物唑侖丙酸也幾乎不具有藥物活性,十分有利于患者麻醉后的快速、完全蘇醒,在一定程度上促進(jìn)老年手術(shù)患者的身體機(jī)能恢復(fù)。

4 結(jié)論

瑞馬唑侖作為一種新型麻醉誘導(dǎo)劑,能夠減輕老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)異常波動(dòng),促進(jìn)術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù),可應(yīng)用于老年患者全身麻醉的誘導(dǎo)。