魏燕,張藝洋,李會勤,胡巖

(駐馬店市中心醫(yī)院 a.綜合重癥醫(yī)學科;b.心血管病重癥醫(yī)學科,河南 駐馬店 463000)

醫(yī)務人員職業(yè)暴露是指其在從事診療、護理活動過程中接觸有毒、有害物質(zhì)或傳染病病原體,損害健康或危及生命的一類職業(yè)暴露,其分為感染性職業(yè)暴露、放射性職業(yè)暴露、化學性職業(yè)暴露等[1],本研究所指感染性職業(yè)暴露。重癥監(jiān)護室是醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)危急重癥患者的集中救治地,存在患者感染性診斷不明確、救治任務突發(fā)危急等特點。重癥醫(yī)學護士作為科室內(nèi)一線工作人員,常因工作負荷重、防護不科學等原因?qū)е侣殬I(yè)暴露的風險也相應增加[1-3]。針刺傷是血源性傳染病傳播的最重要途徑[4-5]?，F(xiàn)階段護士職業(yè)暴露預防及處理的培訓主要以小講課形式存在,且有效性仍有待驗證。Belk情境理論指出情境是在特定的時間和空間范圍內(nèi),對個體當前行為產(chǎn)生具有可證明以及系統(tǒng)性影響的可觀察性因素,這些因素并不是源于對個體及外界刺激物屬性的了解, 情境理論中情境共包括5個要素,分別是物質(zhì)環(huán)境、社會環(huán)境、時機要素、目的要素、先行狀態(tài)[6-8]。本研究將基于Belk情境理論開展職業(yè)暴露的高危情境識別,以提升護士職業(yè)暴露預防及處理相關(guān)知識掌握率。

1 對象與方法

1.1 研究對象

便利選取2020年11月至2021年4月于駐馬店市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科工作的護士為研究對象。納入標準:取得護士執(zhí)業(yè)證書;從事護理工作≥1 a;自愿參與本研究。排除標準:進修護士。本研究除納入本院護士外,也納入了工作年限1 a及以上的規(guī)范化培訓護士,最終樣本量70人,其中本院護士50例、規(guī)范化培訓護士20例。經(jīng)取樣計算,本研究最終納入樣本量72人次,對照組及試驗組各36人次,其中失訪2人次均為干預組,最終有效樣本70人次,對照組36人次、試驗組34人次。

1.2 分組方法

根據(jù)科室規(guī)范化培訓護士每3個月轉(zhuǎn)科的特點,于2020年11月至2021年4月共經(jīng)歷兩批規(guī)范化培訓護士。故抽樣時分批次進行抽樣,兩批樣本進行對照,其中對照組36人、試驗組34人。對照組護士由2020年11月1日至2021年1月30日科室持續(xù)在崗護士26人及轉(zhuǎn)科的2年級規(guī)培護士10人組成,試驗組由2021年2月1日至2021年4月30日科室持續(xù)在崗的另24名護士及轉(zhuǎn)科的2年級規(guī)范化培訓護士10人組成。此期間靈活調(diào)整我科被抽查的50名護理人員的排班方式(人員分批次集中排班),以便于本研究的順利開展。

1.3 干預方法

1.3.1對照組接受常規(guī)的職業(yè)暴露預防及管理

接受統(tǒng)一的職業(yè)暴露預防及處理的小講課1次、臨床職業(yè)暴露發(fā)生時的實時指導及總結(jié)分析,未發(fā)生時則無其他特殊干預。

1.3.2試驗組實施基于Belk情境理論的高危情境識別的職業(yè)暴露預防及管理

第一,針對既往3 a內(nèi)本科室發(fā)生的職業(yè)暴露案例深入探索分析,分析出職業(yè)暴露的高危情境要素,物質(zhì)環(huán)境主要指急診高壓、高危、快節(jié)奏的工作環(huán)境特點,社會環(huán)境主要指重工作質(zhì)量及效率,輕醫(yī)務人員身心健康的文化特點,時機要素主要指夜班或人員配備不足時,目的要素主要指因工作節(jié)奏快、工作負荷重護士不斷追求高效率工作的目標,先行因素則指患者躁動、意識障礙、精神行為異常、拒絕配合的狀態(tài),護士自身工作負荷過大的狀態(tài),護士自身從事?lián)Q藥、檢查、配藥、輸血輸液等工作行為的狀態(tài)。第二,基于此高危職業(yè)暴露情境要素設置多種工作場所情境,如躁動患者轉(zhuǎn)運情境、有血液及體液等噴濺的護理活動、換藥、輸血輸液活動等,分組置于高危情境中學習及思考,以訓練護士的識別能力、預防能力及應對能力。角色扮演法模擬躁動患者轉(zhuǎn)運、侵入性操作等活動,學員互為護患,交叉聯(lián)系,經(jīng)過統(tǒng)一培訓的課題組成員評估其訓練過程與效果,并及時給予相應指導。第三,組織本組護士進行經(jīng)驗分享、深入討論、延伸培訓效果,組織形式以圓桌座談會展開。3個月內(nèi)理論及實踐學習頻率≥6次,學習時長超過10 h(理論學習2次,每次2 h,實踐學習2次,每次2 h,圓桌座談會2次,每次1 h。1次理論學習與1次實踐學習相伴而行,1次圓桌座談會緊隨其后)。如此期間再次發(fā)生職業(yè)暴露,則以此為依據(jù)析出高危情境,再次重復上述情境識別及討論活動。Belk情境理論內(nèi)容如圖1。

圖1 Belk情境理論圖

1.4 觀察指標

主要觀察指標為職業(yè)暴露發(fā)生率:統(tǒng)計兩組護士3個月內(nèi)職業(yè)暴露發(fā)生情況,并分析職業(yè)暴露的類型、發(fā)生時機等。

次要觀察指標。(1)教學效果。①職業(yè)暴露預防及處理的理論知識掌握率,兩組護士均采用自制的職業(yè)暴露預防及處理的理論考試試卷,共40道單選題,每題2.5分,合計100分,分別于3個月最后1周進行考核、比較。②職業(yè)暴露預防及處理的實踐技能掌握率,兩組護士均采用同一組實踐操作考試題組,分別包括侵入性操作(抽血檢查、輸血、輸液等)、床旁醫(yī)護配合(清創(chuàng)縫合術(shù)配合)、醫(yī)療用物的處置。每名護士隨機盲抽題項1項,由2名高級職稱老師根據(jù)評分細則分別打分,總分100分。最終取各組平均分進行比較。(2)教學體驗度:自行設計調(diào)查表評價教學效果,該調(diào)查表共3個維度,分別是教學方式認可度、教學理論及實踐指導性、教學引發(fā)的思考性[9],共9個條目,采用4級評分法,總分0～30分,均分越高,護士對該教學方式的體驗度越好。經(jīng)驗算,該調(diào)查表總分及各維度得分克朗巴赫系數(shù)>0.8。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 護士一般資料

兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組護士一般資料比較[n(%)]

2.2 護士職業(yè)暴露發(fā)生情況

試驗組護士職業(yè)暴露發(fā)生率低于對照組(P<0.05),兩組護士職業(yè)暴露類型、發(fā)生時機差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組護士職業(yè)暴露發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 組護士職業(yè)暴露預防及處理的教學效果及教學體驗

試驗組護士職業(yè)暴露預防及處理的相關(guān)理論知識及實踐技能掌握率均高于對照組(P<0.05)。試驗組護士對職業(yè)暴露預防及處理的教學體驗度優(yōu)于對照組義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組護士職業(yè)暴露預防及處理的教學效果及教學體驗比較分)

3 討論

重癥醫(yī)療及護理單元是各醫(yī)療機構(gòu)急危重癥患者的集中救治單元,常存在患者病情危急、感染相關(guān)診斷不明確等特點,因此其醫(yī)護人員職業(yè)暴露風險相對較高,關(guān)注重癥醫(yī)療單元護士職業(yè)暴露風險的預防及干預非常重要。本研究結(jié)果顯示試驗組護士職業(yè)暴露發(fā)生率低于對照組,提示基于Belk的高危情境識別可降低重癥護士職業(yè)暴露發(fā)生率。兩組護士職業(yè)暴露類型、發(fā)生時機差異無統(tǒng)計學意義,這可能與發(fā)生職業(yè)暴露護士樣本量局限等有關(guān)。本研究顯示,重癥護士職業(yè)暴露總發(fā)生率為20.0%,低于楊麗等[10]、姜永梅等[11]的研究結(jié)果;職業(yè)暴露發(fā)生主要系銳器傷所致,職業(yè)暴露主要發(fā)生于夜班之時,這與郭金玉等[12]、齊文娜[13]的研究結(jié)果相似。分析原因,重癥醫(yī)學科護士仍存在有血液、體液噴濺的診療、護理活動中不使用防護面罩、徒手掰安瓿、雙手回套針帽等現(xiàn)象[14],因此銳器傷發(fā)生概率較高。夜間因接診量等原因護士人力資源配置較少,且夜班護士多由低年資、低職稱護士承擔[15],因此其職業(yè)暴露發(fā)生風險也相對較高。重癥醫(yī)學科護士整體職業(yè)防護意識淡薄、職業(yè)防護知識及技能欠缺導致職業(yè)暴露發(fā)生相對較高[14,16]。本研究結(jié)果也顯示,試驗組護士職業(yè)暴露預防及處理的相關(guān)理論知識及實踐技能掌握率、教學體驗度均優(yōu)于對照組,可見基于Belk情境理論的高危情境識別,不僅可改善重癥醫(yī)學科護士職業(yè)暴露預防及處理的教學效果,而且可提高護士教學體驗度。

本研究中基于Belk情境理論的高危情境識別,可分別從物質(zhì)環(huán)境、社會環(huán)境、時機要素、目的要素、先行狀態(tài)等5要素入手,幫助護士更加身臨其境地識別職業(yè)暴露的高危情境,幫助其思考職業(yè)暴露的常見高危狀態(tài),化被動應對為主動預防,提高其職業(yè)防護意識,從而降低職業(yè)暴露的發(fā)生率。針對本研究所提高危情境,提出以下幾點建議:(1)急診高壓、高危、快節(jié)奏等的工作環(huán)境特點無法改變,但可以通過關(guān)注醫(yī)務人員身心健康來改變社會環(huán)境特點;(2)針對夜班及人員配備不足的時機因素,管理者應合理進行重癥科工作量核算,并基于此改善人力資源配置,重視夜班護理層級搭配[17],保障護理人員的安全;(3)針對護士不斷追求高效率工作的目的要素,應在合理進行人力資源配置的基礎上,加強護士多維度培訓;(4)針對患者躁動、意識障礙、精神行為異常、拒絕配合的先行狀態(tài),護士自身工作負荷過大的先行狀態(tài),護士自身從事清創(chuàng)縫合、抽血、配藥、輸液等工作行為的先行狀態(tài)時,應提高警惕,保持自身處于“安全地帶”,切忌逾越。

4 小結(jié)

本研究采用對照研究探討基于Belk情境理論的高危情境識別在重癥醫(yī)學科護士職業(yè)暴露預防中的效果,結(jié)果見該方法可提升其職業(yè)暴露預防及處理相關(guān)知識掌握率、降低職業(yè)暴露發(fā)生率,可在臨床上進行推廣應用。然而,本研究中次要觀察指標考核試卷及調(diào)查表為研究小組自行編制,其信效度仍待擴大樣本量進行驗證。