劉志超,竇現鳳,趙海靈

[新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院(新鄉(xiāng)醫(yī)學院第四臨床學院) a.臨床營養(yǎng)科;b.婦科腫瘤,河南 新鄉(xiāng) 453000]

我國慢性腎臟病患病人數高達1.2億,其中約有200萬患者可進展至終末期腎病,需行腎臟替代治療[1]。腹膜透析是終末期腎病患者重要的替代治療途徑,具有費用低廉、安全佳、透析率高及操作簡單等特點,可保護患者殘余腎功能、維持體內酸堿平衡、對血流動力學影響小等,在臨床上廣泛使用[2]。但長期腹膜透析可增加腹腔感染、營養(yǎng)不良、心腦血管疾病等發(fā)生風險,嚴重時可危及生命,影響患者預后[3]。預后營養(yǎng)指數(prognosis nutritional index,PNI)是評估患者預后的營養(yǎng)指標,是腹膜透析患者預后不良的影響因素。也有研究顯示,生化指標水平異常也是腹膜透析患者預后不良的影響因素[4-5]。目前臨床報道中對腹膜透患者有影響的生化指標較多,但有關PNI、蛋白生化指標構建腹膜透析患者預后不良的風險模型鮮見。故本研究通過收集患者臨床資料,分析基于PNI、蛋白生化指標構建腹膜透析患者全因死亡的風險模型,并對其進行驗證和評價。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2019年1月至2021年1月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院(新鄉(xiāng)醫(yī)學院第四臨床學院)355例腹膜透析患者臨床資料,根據隨訪期間是否全因死亡分為病例組(80例)和對照組(275例)。病例組男42例,女 38例;腹膜透析時間(35.24±3.98)個月;原發(fā)疾病20例慢性腎小球腎炎,35例糖尿病腎病,25例高血壓腎病。對照組男159例,女116例;年齡(58.42±9.42)歲;腹膜透析時間(34.26±5.50)個月;原發(fā)疾病70例慢性腎小球腎炎,112例糖尿病腎病,93例高血壓腎病。采用最近鄰匹配法的傾向性評分(匹配條件:性別、腹膜透析時間、原發(fā)疾病)按照1∶ 3比例從對照組篩選出240例與病例組構成原始數據集,后將原始數據集按照7∶ 3比例分為訓練集(224例)和驗證集(96例)。全因死亡原因包括腦血管意外、心血管意外、多器官衰竭、原因不明。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準:臨床資料完整;原發(fā)疾病為慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病;首次接受腹膜透析,規(guī)律透析時間≥24個月。(2)排除標準:惡性腫瘤;自身免疫性疾病活動期;認知或語言功能障礙,不具備正常交流能力;血液系統(tǒng)疾病;存在肝硬化;全身感染性疾病;先天性心臟病;治療前1個月接受維生素D治療;血管性疾病。

1.3 資料收集

收集患者住院后性別、年齡、腹膜透析時間、PNI評分、血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、白蛋白(albumin,ALB)、前白蛋白(prealbumin,PA)、轉鐵蛋白(transferrin,TF)、血鈣、血磷、尿酸(uric acid,UA)、血肌酐(serum creatinine,Scr)、尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、甲狀旁腺素(parathyroid hormone,PTH)、原發(fā)疾病、慢性疾病史、吸煙史、飲酒史、使用利尿劑、使用降尿酸藥物。取患者入院24 h內空腹肘靜脈血6 mL,置于抗凝管內,使用XT-1800全自動血液分析儀測定ALB、Hb、PA、血鈣、血磷、TF,用8000全自動生化分析測定Scr、BUN、PTH、UA。PNI≥50為營養(yǎng)狀態(tài)正常;45≤PNI<50為輕度營養(yǎng)不良,40≤PNI<45為中度營養(yǎng)不良,PNI<40重度營養(yǎng)不良[6]。

1.4 觀察指標

(1)統(tǒng)計分析腹膜透析患者全因死亡發(fā)生情況。(2)通過單因素、Cox回歸分析訓練集腹膜透析患者全因死亡發(fā)生的影響因素。(3)根據Cox回歸結果,構建logistic回歸方程式,并繪制患者全因死亡的列線圖模型。(4)校準曲線、受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線、決策曲線評估訓練集、驗證集列線圖模型的價值。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 全因死亡發(fā)生情況

355例腹膜透析患者從治療開始隨訪至2023年5月31日,80例(22.54%)全因死亡,275例(77.46%)存活。全因死亡患者中27例(33.75%)腦血管意外,33例(41.25%)心血管意外,5例(6.25%)多器官衰竭,15例(18.75%)原因不明;存活患者中225例(81.82%)維持腹膜透析,42例(15.27%)改血液透析,8例(2.91%)腎移植。

2.2 全因死亡發(fā)生單因素分析

采用最近鄰匹配法的傾向性評分按照1∶ 3比例將訓練集患者分為病例組(56例)和對照組(168例)。兩組年齡、體重指數(body mass index,BMI)、PNI評分、ALB、Hb、PA、TF、UA比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 全因死亡發(fā)生單因素分析

2.3 全因死亡發(fā)生多因素分析

以腹膜透析患者是否全因死亡為因變量(是=1,否=0),表1中P<0.05的指標為自變量納入Cox回歸方程,多重線性診斷顯示PA與TF條件指數為32.800,方差膨脹因子為4.055、4.011,方差分解比率均超過50%,存在較強共線性,給予剔除處理。年齡、PNI評分、ALB、Hb、UA是腹膜透析患者全因死亡影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 全因死亡發(fā)生多因素分析

2.4 列線圖模型構建

根據2.3結果得出logistic回歸方程式:Y=1.480X1-0.646X2-0.762X3-0.575X4+1.425X5+1.759,經R語言軟件可視化處理得到腹膜透析患者全因死亡列線圖模型,見圖1。

BMI為體重指數;PNI為預后營養(yǎng)指數評分;ALB為白蛋白;Hb為血紅蛋白;UA為尿酸。

2.5 列線圖模型內部、外部驗證

采用Bootstrap法自抽樣次數B=1 000于訓練集和驗證集中繪制列線圖模型校準曲線,結果顯示校準曲線與校準曲線為1的直線擬合良好,預測點分布均勻。列線圖模型在訓練集和驗證集患者中AUC分別為0.846、0.893。決策曲線顯示,在0.55～0.80區(qū)間內,含PNI、蛋白生化指標的列線圖模型可提供附加臨床收益。

3 討論

隨著腹膜透析技術不斷提高,在一定程度上腹膜炎和腹透失敗率有所降低,但遠期生存率仍居高不下[7]。腹膜透析患者自身免疫情況、營養(yǎng)情況等存在差異,相較于健康人群,透析患者全因死亡風險可升高7～9倍[8]。劉志超等[9]研究顯示,189例腹膜透析患者隨訪3～109個月,全因死亡占比為37.57%,其中心血管意外占比較高。本研究中355例腹膜透析患者隨訪29～77個月,22.54%患者出現全因死亡,遠低于劉志超等[9]研究報道,造成差異的原因可能與隨訪時間、研究量、原發(fā)疾病占比及微炎癥狀態(tài)不同等原因有關。本研究Cox回歸證實,年齡、PNI評分、ALB、Hb、UA是腹膜透析患者全因死亡影響因素。

腹膜透析患者死亡風險與年齡呈正相關[10]。Su等[11]研究也證實,患者年齡越大全因死亡風險發(fā)生就越高,原因可能是患者年齡越大,器官功能逐漸衰退、生理儲備能力降低,導致機體抗應激和抗炎能力、免疫功能降低,加上長時間腹膜透析,可增加高齡患者營養(yǎng)不良、腹膜炎等并發(fā)癥發(fā)生率,進而增加全因死亡風險。PNI主要是基于營養(yǎng)和免疫情況的評分系統(tǒng),最初是用于評估腫瘤患者圍手術期預后的營養(yǎng)指標,現在可用于評估多種疾病預后營養(yǎng),低PNI可能與ALB降低或(和)淋巴細胞計數減少有關,此時提示患者預后較差[12]。慢性腎臟病患者普遍存在營養(yǎng)不良,由于患者營養(yǎng)攝入不足,引起機體對維生素、鐵和葉酸吸收能力降低,造成紅細胞合成能力也降低,從而引起腎性貧血[13]。慢性腎臟病患者長期接受腹膜透析治療過程中可引起各種生理病理性變化,其中30%～50%患者出現營養(yǎng)不良,現代更多稱其為蛋白質能量消耗[14]。蛋白質和熱量攝入不足可導致ALB、Hb降低,已有研究證實,蛋白質能量消耗是造成血液透析患者死亡的危險因素之一[15]。ALB、Hb是反映機體營養(yǎng)狀況的重要指標,Hb是紅細胞主要組成部分,通過與氧結合能運輸體內二氧化碳和氧;ALB是血漿中最主要的蛋白質,對維持血漿滲透壓有重要作用,可良好地反映營養(yǎng)狀況。趙曉春等[16]、劉志超等[9]研究發(fā)現,PNI≤43.74、Alb<35 g·L-1、Hb<110 g·L-1是維持性血液透析患者預后死亡的獨立危險因素,本研究也證實了這一觀點。因此,針對腹膜透析患者需積極糾正貧血和營養(yǎng)不良,有效預防并發(fā)癥風險,從而改善患者預后。UA是人體嘌呤代謝分解最終產物,具有抗氧化和抗炎特性,每天約2/3的UA經腎臟代謝排除,正常腎功能可維持體內酸堿平衡穩(wěn)定,但慢性腎病、終末期腎病患者腎臟氫離子排泄降低,可增加高尿酸血癥發(fā)生風險[17]。既往研究證明,UA水平與腹膜透析患者全因死亡呈正相關,UA每增加20 μmol·L-1全因死亡風險可增加0.3%,高水平UA可增加腹膜透析患者全因死亡風險[18]。黃靜瑤等[19]研究顯示,較高水平UA是腹膜透析患者透析30個月內全因死亡的保護因素,若透析時間超過30個月,高水平UA是腹膜透析患者全因死亡的危險因素。本研究發(fā)現,UA是腹膜透析患者全因死亡影響因素,這與上述邱珊芳等[18]報道一致。針對以上因素,患者可定期監(jiān)測營養(yǎng)和免疫狀態(tài),并及時給予干預,可有效改善患者預后。本研究將年齡、PNI評分、ALB、Hb、UA用于構建腹膜透析患者全因死亡列線圖模型,校準曲線結果顯示該模型擬合度良好,ROC曲線和決策曲線顯示,該模型具有較好預測能力和附加臨床收益。

4 結論

年齡、PNI評分、ALB、Hb、UA是腹膜透析患者全因死亡的影響因素,基于上述因素構建的列線圖預測模型具有較高預測價值和臨床效用。