張海娜,黨長林,王正輝,陳沖,宋利娜,王佳瑤

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科,河南 新鄉(xiāng) 453100)

腕管綜合征是指由多種原因引起的腕管內(nèi)壓力增高,導(dǎo)致正中神經(jīng)受壓,出現(xiàn)腕以下正中神經(jīng)分布區(qū)域感覺和運(yùn)動功能障礙的一系列臨床綜合征,其臨床表現(xiàn)主要為橈側(cè)3個半手指感覺異常,夜間加劇,時常痛醒,手內(nèi)在肌無力[1],嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。腕管綜合征主要治療方法:支具固定[2]、正中神經(jīng)阻滯[3]、口服藥物[4]、物理因子治療[5]、針灸[6]及傳統(tǒng)針刀治療。傳統(tǒng)的小針刀治療雖然效果較理想,但對操作者的要求較高,也容易損傷到神經(jīng)、肌腱和血管。目前對于小針刀治療腕管綜合征的治療,多采用橫切腕橫韌帶,即針刀切割方向與腕橫韌帶長軸垂直,關(guān)于縱切腕橫韌帶治療腕管綜合征的研究較少,縱切腕橫韌帶指針刀切割方向與腕橫韌帶長軸平行。本研究觀察超聲可視化引導(dǎo)下的小針刀縱切腕橫韌帶治療腕管綜合征的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2021年12月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診收治的50例腕管綜合征患者。納入標(biāo)準(zhǔn):符合中華中醫(yī)藥學(xué)會腕管綜合征的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],肌電圖診斷為輕中度腕管綜合征;血常規(guī)及凝血功能正常;腕關(guān)節(jié)局部無瘢痕;自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):頸部神經(jīng)根病變;臂叢神經(jīng)病變;肘部正中神經(jīng)病變;有嚴(yán)重內(nèi)科疾病;為重度腕管綜合征。將納入標(biāo)準(zhǔn)的50例患者,按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組,每組25例。觀察組接受超聲引導(dǎo)下藥物治療聯(lián)合針刀縱切治療;對照組接受超聲引導(dǎo)下藥物注射治療。治療前兩組患者性別、年齡、病程相比較,差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 治療方法

藥物注射:設(shè)備利用Terason公司的uSmart3200T型便攜式超聲,探頭頻率為高頻8～12 MHz,深度2～3 cm?；颊叱首?將手放于治療臺上,掌心朝上,腕下墊一橫枕,暴露施術(shù)部位,將超聲探頭置于平行腕橫韌帶處,掃查腕橫韌帶和正中神經(jīng)以及附近的血管情況,在豌豆骨水平處進(jìn)行消毒患者局部皮膚,術(shù)者佩戴無菌手套,探頭貼以無菌探頭套,涂以無菌耦合劑,采用平面內(nèi)進(jìn)針法,由腕部尺側(cè)進(jìn)針,針尖呈45°快速刺入皮下,注意避開穿刺路徑上的血管,確定針尖到達(dá)的正中神經(jīng)受到腕橫韌帶卡壓腫脹處,在神經(jīng)的周圍環(huán)形給藥4 mL的消炎鎮(zhèn)痛液(1%利多卡因聯(lián)合曲安奈德注射液2.5 mg),液性分離受卡壓的正中神經(jīng)。每周治療1次,3次1個療程,治療后3個月評估治療效果。

小針刀治療:在超聲引導(dǎo)下給予藥物注射后,繼續(xù)將超聲探頭放置于腕橫紋韌帶處,采用漢章4號針刀(0.4 mm×30 mm)沿原穿刺點(diǎn)再次刺入皮下,利用超聲引導(dǎo)下將針刀穿刺到受卡壓正中神經(jīng)處的腕橫韌帶,放平刀身,使針身平行于腕橫韌帶,縱向切割并分離正中神經(jīng)被卡壓處的腕橫韌帶及周圍組織,松解至針刀下有松動感后,拔出針刀,給予局部壓迫止血,創(chuàng)可貼粘貼創(chuàng)口處,術(shù)后2 d禁碰水。每周治療1次,3次1個療程,治療后3個月評估治療效果。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)疼痛評估運(yùn)用國際通用的視覺模擬評分法[8](visual analogue scale,VAS),0分表示無痛,疼痛增強(qiáng)時增加點(diǎn)數(shù),依次增強(qiáng),10分表示最劇烈疼痛。(2)療效評估采用Kelly標(biāo)準(zhǔn)[9]:治療后效果分為優(yōu)、良、一般、差。優(yōu)為患者臨床癥狀完全消失,手部恢復(fù)正常功能;良為患者臨床癥狀較治療前有顯著改善、手部功能部分接近正常;一般為癥狀較治療前相對緩解,但持續(xù)存在,手部功能部分恢復(fù);差為癥狀較治療前無好轉(zhuǎn),手部功能未恢復(fù)。優(yōu)率和良率計(jì)入優(yōu)良率。(3)觀察豌豆骨水平正中神經(jīng)橫斷面面積。超聲評估腕管內(nèi)正中神經(jīng)CSA:將高頻超聲(8～11 MHz)平行于豌豆骨放置,測量該處正中神經(jīng)最大橫截面積,測量3次后取平均值。豌豆骨水平面積≥12 mm2診斷腕管綜合征較為可靠[10]。以上超聲操作由同一名超聲經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 VAS評分

治療前,兩組VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后兩組VAS評分降低,且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組VAS評分比較分)

2.2 Kelly標(biāo)準(zhǔn)評價

治療后,觀察組優(yōu)良率高于對照組(P<0.05),見表2。

2.3 豌豆骨水平正中神經(jīng)橫截面積

治療前,兩組豌豆骨水平正中神經(jīng)橫截面積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后兩組VAS評分降低,且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后橫截面積對比

3 討論

腕管綜合征主要病因?yàn)檎猩窠?jīng)被附近的腕橫韌帶及周圍組織擠壓造成的神經(jīng)充血水腫,嚴(yán)重者會導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)纖維化、肌肉萎縮。肌電圖檢查是診斷該疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[11-12]。臨床上,針對腕管綜合征的治療除了口服藥物、康復(fù)理療、中醫(yī)針灸等方法,早期應(yīng)用最多的就是腕管內(nèi)激素注射,該治療手段可以有效的推遲開放手術(shù)的時間[11]。

針刀將中醫(yī)針灸針和西醫(yī)手術(shù)刀結(jié)合,使治療腕管綜合征有了新的思路,但是腕管內(nèi)的神經(jīng)、血管、肌腱排列較為緊密復(fù)雜,還可能出現(xiàn)永存正中動脈類的血管和神經(jīng)的變異[12-13],傳統(tǒng)針刀治療腕管綜合征時,無可視化超聲引導(dǎo),松解腕橫韌帶多依靠臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn),其對操作者的要求較高,雖然部分有效,但也曾有關(guān)于損傷血管、肌腱以及神經(jīng)的病例報(bào)道出現(xiàn)[14]。Sivan[15]最先發(fā)表了超聲引導(dǎo)下腕管綜合征的神經(jīng)阻滯治療,后來我國研究者進(jìn)一步在超聲下進(jìn)行針刀治療腕管綜合征的研究。范后寶等[16]、計(jì)忠偉等[17]利用可視化超聲引導(dǎo)下藥物注射聯(lián)合小針刀垂直切割腕橫韌帶治療腕管綜合征,效果較好[18]。目前超聲引導(dǎo)下小針刀松解腕橫韌帶多為垂直切割腕橫韌帶,對于小針刀縱向切割治療腕橫韌帶治療腕管綜合征的效果研究較少。

本次研究中,對照組單純應(yīng)用超聲引導(dǎo)下腕管處正中神經(jīng)的阻滯治療時,給予小劑量的激素,并進(jìn)行液態(tài)分離受壓神經(jīng)的周圍組織,使正中神經(jīng)的壓迫缺血癥狀好轉(zhuǎn),同時改善局部的無菌性炎癥,其優(yōu)良率為68%,VAS評分及正中神經(jīng)橫截面積都較治療前改善。觀察組在超聲引導(dǎo)下腕管處正中神經(jīng)的阻滯治療后,增加小針刀的縱向切割腕橫韌帶,實(shí)現(xiàn)液壓分離正中神經(jīng)同時,給予腕橫韌帶松解治療,治療的優(yōu)良率達(dá)96%,且觀察組橫截面積更小。對照組超聲引導(dǎo)下腕管處正中神經(jīng)周圍藥物注射,通過液態(tài)分離受卡壓神經(jīng)周圍組織,減輕神經(jīng)水腫,控制臨床癥狀的進(jìn)展,但增厚的腕橫韌帶及周圍的組織并沒有得到很好的松解。觀察組在對照組的治療基礎(chǔ)上,利用小針刀縱向切割腕橫韌帶、疏通使其張力降低,不再壓迫正中神經(jīng)。

4 小結(jié)

本研究主要在小針刀切割腕橫韌帶方向選擇縱向切割,與目前傳統(tǒng)的小針刀垂直切割腕橫韌帶有所不同,該治療技術(shù)使小刀針針身平行于腕橫韌帶,采用超聲引導(dǎo)平面內(nèi)進(jìn)針,可以很好的避免腕橫韌帶的過度切割,減少不必要的損傷作用,同時減輕患者操作過程中的不必要的痛苦,值得臨床推廣。