郝艾萍,楊福娜

[鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院(河南省腫瘤醫(yī)院),河南 鄭州 450008]

椎管內腫瘤指發(fā)生在脊髓、脊神經根、脊膜及椎管組織的原發(fā)或繼發(fā)性腫瘤[1]。神經源性膀胱(neurogenic bladder,NB)指由于神經系統(tǒng)病變或損傷所引起的機體排尿與控尿功能損傷,為椎管內腫瘤重要并發(fā)癥之一[2]。椎管內腫瘤NB患者若未得到及時有效的治療可能發(fā)生一系列的并發(fā)癥,如泌尿性的感染、尿路結石、腎積水等[3]。因此,規(guī)范的康復治療結合針對性膀胱功能訓練對椎管內腫瘤NB預后改善具有重要價值。計劃行為理論可為康復相關行為的分析提供恰當?shù)睦碚摽蚣?對相關康復訓練有良好的指導作用,通過構建針對性的康復訓練方案,使患者在不同疾病情況下受到連續(xù)性的照護,加強患者的健康管理意識,對患者健康行為多維度產生積極影響,從而提高患者的生活質量[4-5]。本研究旨在探討基于計劃行為理論的靶向性康復訓練對椎管內腫瘤NB患者膀胱功能恢復的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月至2022年7月鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院收治的椎管內腫瘤NB患者86例,按照隨機數(shù)字表法分為觀察組(43例)和對照組(43例)。納入標準:經X線、CT、磁共振成像等影像學檢查確診為椎管內腫瘤,且均滿足《泌尿外科學》[6]中NB的診斷標準;殘余尿量在>100 mL,且合并一定程度排尿功能異常;患者及家屬愿意配合本研究,簽訂同意書;年齡25～65歲。排除標準:合并嚴重的實質性器官功能障礙;并發(fā)其他嚴重免疫系統(tǒng)疾病;存在嚴重精神性疾病或認知障礙;其他原因所致排尿功能障礙;對本研究訓練方式不耐受。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本究經鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

表1 兩組一般資料比較

1.2 護理方法

1.2.1基礎護理

兩組患者均接受神經內鏡下椎管內腫瘤切除術治療,術后臥床、定期翻身、皮膚清潔、飲食指導等護理,接受常規(guī)間歇性導尿及常規(guī)膀胱功能訓練治療。

1.2.2對照組接受常規(guī)康復訓練

(1)排尿反射訓練:引導患者在尿意明顯時于衛(wèi)生間維持排尿動作,以形成排尿意識;于餐后站立鍛煉排尿意識,以促沉淀物排出,每次15 min,每天3 次,共訓練4周。(2)規(guī)律飲水:叮囑受試者飲水量每日>2 000 mL,規(guī)律排尿,訓練4周。(3)盆底肌訓練:收縮肛門、陰道動作,臀部向外轉動,緩慢收放盆底肌肉運動及提肛跳躍運動等,每次30 min,每天1次,每組運動每次10～30組,訓練4周。(4)呼吸肌、膈肌訓練:指導受試者行腹式吸氣、呼氣,每次10 min,每天3次,共訓練4周。隨訪至第8周。

1.2.3觀察組接受基于計劃行為理論的靶向性康復訓練

1.2.3.1作用于主觀規(guī)范干預的策略

(1)在計劃行為理論引導下強化患者行為態(tài)度。①制定系統(tǒng)、個體化、針對性康復訓練方案,以發(fā)放手冊、開展講座等方式提高患者對疾病認知;②幫助患者養(yǎng)成健康行為態(tài)度,強調輔助治療,促進患者康復。(2)給予靶向性康復護理。①肢體活動監(jiān)測:每2 h評估下肢肌力活動度情況及肛周皮膚感覺,若出現(xiàn)大便干結,需行灌腸處理;②飲食干預:術后患者進食高蛋白質、高熱量、高維生素及粗纖維的流質、半流質及普通飲食;③臥床患者定時翻身,2 h 1次,翻身時要注意使患者頭頸和身體的軀干保持軸向的翻身,同時用柔軟棉墊進行保護,局部經常進行按摩、促進血液循環(huán),防止皮膚壓力性損傷。

1.2.3.2作用于感知行為的干預措施

靶向性膀胱功能訓練。(1)排尿習慣訓練。記錄3 d排尿情況,確定排尿模式及排尿間隔時間表。①利用條件反射誘導排尿:可下床患者,協(xié)助其于洗手間坐廁上,打開水龍頭讓患者聽流水聲。臥床患者,放置便器,用熱毛巾外敷膀胱區(qū)或用溫水沖洗會陰,邊沖洗邊按摩患者膀胱膨隆處。②開塞露塞肛誘導排尿:采用開塞露塞肛,促使逼尿肌收縮,內括約肌松弛而導致排尿。(2)排尿意念訓練。留置尿管患者,每次放尿前5 min指導患者全身放松,準備自主排尿,然后由陪同人員緩緩放尿。想象過程中,強調患者運用全部感覺,每次15 min,每天3次,共訓練4周。(3)反射性排尿訓練。導尿前30 min,通過牽拉陰毛,擠壓陰蒂、陰莖或用手刺激肛門誘發(fā)膀胱反射性收縮,產生排尿,訓練4周。(4)代償性排尿訓練。Valsalva屏氣法,患者取坐位,身體前傾屏氣呼吸,增加腹壓,向下用力做排便動作幫助尿液排出;(5)盆底肌訓練。①自主收縮盆底肌肉:在不收縮下肢、腹部及臀部肌肉的情況下自主收縮盆底肌肉(會陰及肛門括約肌)每次收縮維持5～10 s,重復做10～20次,每日3組。②收縮肛門訓練。囑患者吸氣時收縮肛門,維持5～10 s,呼氣時放松;指導患者在橋式運動下做收縮肛門的動作。③提肛運動:取坐位,指導患者由后向前緩慢地把肛門、陰道、尿道等盆底肌收縮上提,感覺想阻止肛門排氣,維持10 s,然后緩慢放松。作用于態(tài)度的心理干預策略。(1)心理情感支持:采取適當方式進行心理疏導,緩解患者負面情緒。(2)應激處理:幫助患者識別應激,指導患者掌握自我調節(jié)應激方法,緩解其負性心理,同時建立社會系統(tǒng)支持,讓患者有信心戰(zhàn)勝疾病,早日回歸社會。隨訪至第8周。

1.3 觀測指標

1.3.1膀胱功能恢復情況

相關癥狀全部消失,可行自主排尿為治愈;相關癥狀基本消失,殘余尿量<50 mL為顯效;相關癥狀明顯緩解,殘余尿量<100 mL為有效;相關癥狀無變化為無效[7]?？傆行橹斡?、有效及顯效之和。

1.3.2排尿情況

監(jiān)護人或護工應用刻度量杯于訓練前及隨訪至8周,分別測量受試者每日最大排尿量,無菌操作,用<50 mL的大規(guī)格注射器回抽來確定殘余尿量,并記錄日均尿失禁次數(shù)。

1.3.3尿動力學指標

使用GOBY Gbs002尿流動力學分析儀(萊博瑞醫(yī)療技術有限公司)檢測患者訓練前及隨訪至8周的尿動力學指標膀胱排尿壓力、最大尿道壓力與尿流速率。

1.3.4生活質量評分

于訓練前及隨訪至8周采用選用生活質量調查量表(short form 36 questionnaire,SF-36)[8]評估患者生活質量,量表共8個維度36項,每維度評分在36～100分,包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、社會功能、情感職能、心理健康、生命活力及總體健康。評分越高提示患者生活質量越好,量表Cronbach’sα=0.804,具良好信效度。

1.3.5并發(fā)癥發(fā)生情況

記錄訓練過程尿路感染、腎積水、尿結石等的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 膀胱功能恢復情況

訓練后,觀察組膀胱功能恢復總有效率較對照組高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組兩組膀胱功能恢復情況比較(n,%)

2.2 排尿情況

訓練前,兩組排尿情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。訓練后,觀察組最大排尿量多于對照組,日均尿失禁次數(shù)、殘余尿量少于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組訓練前后排尿情況比較

2.3 尿動力學指標

訓練前,兩組尿動力學指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。訓練后,觀察組最大尿道壓力、最大尿流速率及膀胱排尿壓力高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組訓練前后尿動力學指標比較

2.4 生活質量評分

訓練前,兩組SF-36量表評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。訓練后,兩組評分高于訓練前,且觀察組評分高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組訓練前后生活質量評分比較分)

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率高于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n,%)

3 討論

NB是指各種神經源性因素,導致膀胱收縮無力,患者無法排尿[9-10]。椎管內腫瘤患者由于腫瘤的生長壓迫脊髓、神經而易并發(fā)NB,不利于預后[11]。臨床多主張在有效治療基礎上給予患者康復訓練,以促進恢復。

本研究結果顯示,訓練后,觀察組膀胱功能恢復總有效率較對照組高,每日排尿情況、尿動力學指標優(yōu)于對照組,這與Rude等[12]研究結果相似。分析原因,觀察組所用康復訓練方式通過意念排尿訓練,幫助患者提高自主排尿能力;反射性排尿訓練,刺激肛門誘發(fā)膀胱反射性收縮,產生排尿,有利于鍛煉患者逼尿肌、括約肌功能;盆底肌功能訓練包括代償性訓練、陰道錐訓練,增強支持尿道、膀胱、子宮和直腸的盆底肌肉力量,以增強控尿能力。以上通過由計劃的主觀意識活動或功能鍛煉來改善膀胱的儲尿和排尿功能,可達到下尿路功能的部分恢復,減少下尿路功能障礙對機體的損害。Xu等[13]研究表明,針對性的康復訓練方案,可明顯提高脊髓損傷NB患者自我效能,有利于康復計劃穩(wěn)步推進,是膀胱功能恢復進程加快。Akko?等[14]研究顯示,靶向性康復訓練可保護NB患者上尿路功能,以確保排尿期及排尿期膀胱壓力處于安全范圍,并可一定程度促進下尿路功能恢復,提高患者的尿控能力,從而減少參與尿路,預防泌尿系統(tǒng)感染,進而促進患者康復,以上研究所述與本研究結果具一致[15-16]。

NB治療首要目標為保護上尿路功能,確保儲尿期和排尿期膀胱壓力處于安全范圍內,次要目標為恢復/部分恢復下尿路功能,提高控尿/排尿能力,減少殘余尿量,預防泌尿系感染,提高患者生活質量[17-18]。本研究結果顯示,訓練后觀察組SF-36量表各維度評分明顯高于對照組。表明基于計劃行為理論的靶向性康復訓練可有效改善椎管內腫瘤NB患者預后。分析其原因,以計劃行為理論為基礎構建的靶向性康復訓練方案,以主觀規(guī)范影響行為意向、行為態(tài)度及知覺行為控制,通過靶向性的排尿習慣訓練、排尿意念訓練、反射性排尿訓練及盆底肌訓練促進其排尿反射及尿控能力恢復,有效重建患者獨立生活能力及膀胱功能。其次,計劃行為理論藥物包括態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制、行為意向及行為。正向的態(tài)度與主觀認知可加強個人行為意向,進而影響患者行為。通過強化患者行為態(tài)度、靶向性膀胱功能訓練及作用于態(tài)度的心理干預,有效促進患者行為意志及行為改變,讓患者康復訓練配合度提高,間接提高膀胱功能訓練效果,在加快患者康復進程同時提高了其生活質量[19-20]。

4 結論

基于計劃行為理論的靶向性康復訓練可有效促進椎管內腫瘤NB患者排尿功能與膀胱功能恢復,有效改善椎管內腫瘤NB患者生活質量,值得推廣應用。