張紅偉,王衛(wèi)衛(wèi),李曉芳,樊騰,馬聞珂,岳修勤

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科,河南 新鄉(xiāng) 453100)

我國直腸癌的發(fā)病率逐年上升, 且發(fā)病呈年輕化趨勢,腹腔鏡直腸癌根治術(shù),具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點[1]。但麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛等會導(dǎo)致嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng),皮質(zhì)醇(cortisol,Cor)、去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)、腎上腺素(epinephrine,E)可反映機體的應(yīng)激系統(tǒng)的變化,是機體應(yīng)激反應(yīng)比較敏感的指標(biāo)[2-4]。大量研究已致力于減輕圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的藥物或者技術(shù)[5]。右美托咪定是一種高選擇性的腎上腺素受體激動劑,具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用,可減輕應(yīng)激與炎癥反應(yīng),改善多器官缺血再灌注損傷,調(diào)節(jié)機體的免疫功能,在臨床麻醉中已廣泛引用[6-8]。在減輕圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的技術(shù)方面,超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯能使痛覺的神經(jīng)傳導(dǎo)途徑被中斷,鎮(zhèn)痛效果佳,其超聲引導(dǎo)下實施安全、精準(zhǔn),已被臨床廣泛應(yīng)用[9]。單純注射羅哌卡因用以腹橫肌平面阻滯鎮(zhèn)痛效果有限,難以達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果[10]。本研究旨在觀察羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定腹橫肌平面阻滯在中老年腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年5月至2023年5月在新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院接受腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的中老年患者為研究對象,男54例,女36例,年齡55～75歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn):美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅲ級;經(jīng)病理活檢確診為直腸癌,符合手術(shù)指征[11]。排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重器官功能不全;有精神類疾病或長期服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物;對麻醉藥物、羅哌卡因等藥物過敏或禁忌;腹橫肌平面阻滯失敗。按照隨機數(shù)字表將患者分為A組、B組和C組。A組男18例,女12例;年齡(65.67±5.51)歲,體重指數(shù)(18.63±2.34)kg·m-2,手術(shù)時間(175.67±7.60)min。B組男17例,女13例;年齡(64.50±5.36)歲,體重指數(shù)(18.93±2.13)kg·m-2,手術(shù)時間(171.57±8.92)min。C組男19例,女11例;年齡(65.26±6.22)歲,體重指數(shù)(19.17±1.95)kg·m-2,手術(shù)時間(174.93±7.04)min。3組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批準(zhǔn)(EC-023-490),患者或患者家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

3組患者術(shù)前禁飲禁食,入室后常規(guī)心電監(jiān)護,開放上肢外周血管。局部麻醉下行橈動脈穿刺置管監(jiān)測動脈血壓,連續(xù)監(jiān)測動脈血壓、體溫、呼末二氧化碳、腦電雙頻指數(shù)。全麻誘導(dǎo)前,患者取仰臥位,常規(guī)消毒鋪巾,超聲探頭放置于髂前上棘上方2.5 cm與腋前線交界處掃描,確認(rèn)腹內(nèi)、腹外、腹橫3層肌肉,超聲引導(dǎo)進行平面內(nèi)穿刺,針尖進入腹內(nèi)斜肌與腹橫肌間隙時,回抽無血、無氣,然后緩慢注入藥物,超聲下可見局麻藥在腹橫肌平面液性暗區(qū)。

A組患者接受腹橫肌平面阻滯每側(cè)注射0.25%羅哌卡因(廣東嘉博制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20133178)復(fù)合右美托咪定(四川科倫藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20183149)(0.5 μg·kg-1)20 mL;B組患者接受腹橫肌平面阻滯每側(cè)注射0.25%羅哌卡因20 mL;C組患者不處理。超聲下觀察藥液進入腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間,評估感覺評分[12]:正常記0分、溫覺消失記1分、痛覺消失記2分、感覺完全消失記3分,其中評分≥2分時,表示阻滯良好,10 min內(nèi)評分<2分視為阻滯失敗。

全身麻醉誘導(dǎo)則靜脈注射依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)集團有限公司,國藥準(zhǔn)字H20020511)0.3 mg·kg-1、咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)集團有限公司,國藥準(zhǔn)字 H19990027)0.05 mg·kg-1、舒芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)集團有限公司,國藥準(zhǔn)字H20203653)0.5 μg·kg-1、順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20183042)0.2 mg·kg-1,肌肉松弛后可視喉鏡引導(dǎo)下行氣管插管,連接麻醉機,麻醉維持泵注環(huán)泊酚(海思科醫(yī)藥集團股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20200013)和瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)集團有限公司,國藥準(zhǔn)字H20143315),間斷推注舒芬太尼、順阿庫銨,術(shù)中根據(jù)監(jiān)測血氣情況調(diào)整呼吸機的參數(shù),術(shù)中麻醉深度監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)維持在40～60。術(shù)中平均動脈壓波動為基礎(chǔ)值±20%。手術(shù)結(jié)束后帶氣管插管返回麻醉后護理單元(post-anesthesia care unit,PACU),并采用靜脈自控鎮(zhèn)痛,將舒芬太尼1 μg·kg-1、布托啡諾6 mg、生理鹽水100 mL混合,持續(xù)泵注2 mL·h-1,按壓追加每次2 mL,鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)和和心率(heart rate,HR):記錄3組患者入室穩(wěn)定狀態(tài)(T0)、氣管插管即刻(T1)、氣腹后30 min時(T2)、氣管拔管10 min后(T3)的MAP、HR。(2)應(yīng)激激素:分別于手術(shù)后2、12、24 h,抽3組患者靜脈血3 mL,離心將血清存在-80 ℃的冰箱待用。采用放射性免疫沉淀法檢測血清Cor水平,酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測NE、E水平。(3)術(shù)后2、6、12、24 h視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評分[13]及Ramsay評分[14]。VAS評分:0分無痛,1～3分輕度疼痛,4～6分中度疼痛,7～10分重度疼痛。Ramsay評分:1分煩躁不安;2分清醒,安靜合作;3分嗜睡,對指令反應(yīng)敏捷;4分入睡,對呼叫反應(yīng)遲鈍,5分淺睡眠狀態(tài);可迅速喚醒;6分深睡,對呼叫無反應(yīng)。(4)3組患者的拔管時間、PACU停留時間、術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 MAP、HR

在T0、T1時間點3組患者的MAP差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),T2時間點A組患者的MAP低于B組和C組(P<0.05),但B組與C組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),在T3時間點,A組患者的MAP低于B組和C組,且B組的MAP低于C組(P<0.05)。在T0、T1時間點3組患者的HR差異無統(tǒng)計學(xué)意義,在T2、T3時間點A組患者的HR低于B組和C組(P<0.05),但B組與C組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者各時間點MAP、HR比較

2.2 拔管時間、PACU停留時間和術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)

A組和B組患者的拔管時間和PACU停留時間短于C組(P<0.05),但A組與B組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A組患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于B組和C組(P<0.05),且B組少于C組(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者拔管時間、PACU停留時間、鎮(zhèn)痛泵按壓 次數(shù)的比較

2.3 靜息VAS評分、Ramsay評分

A組和B組術(shù)后2、6 h的靜息VAS評分、Ramsay評分低于C組,且A組低于B組(P<0.05),術(shù)后 12 h的靜息VAS評分,A組低于B組、C組(P<0.05),但B組與C組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后12、24 h的靜息VAS評分、Ramsay評分,A組、B組、C組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組患者靜息VAS評分、Ramsay評分的比較分)

2.4 術(shù)后NE、E、COR水平

術(shù)后2 、12 h,A組和B組的NE、E、Cor水平低于C組,且A組低于B組(P<0.05);3組術(shù)后24 h的NE、E、Cor差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組患者術(shù)后NE、E、Cor水平比較

2.5 并發(fā)癥

3組患者的術(shù)中低血壓、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、頭暈頭痛等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 3組患者相關(guān)并發(fā)癥的比較[n(%)]

3 討論

腹腔鏡手術(shù)麻醉會導(dǎo)致患者循環(huán)系統(tǒng)波動[15]。直腸癌根治術(shù)患者腹部切口疼痛,腹部的感覺神經(jīng)支配主要源自脊神經(jīng)T7～L1前支,由腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的筋膜層抵達(dá)腹壁前側(cè),對腹前外側(cè)壁層起到一定的支配作用,最終支配相應(yīng)的皮膚。區(qū)域阻滯技術(shù)可在一定程度上降低傷害性刺激,減輕機體的應(yīng)激反應(yīng)[16]。超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯是近年來臨床應(yīng)用較多的一種新型改善患者疼痛的腹壁鎮(zhèn)痛手段,有利于阻斷腹前壁的一系列感覺神經(jīng)支配,進一步緩解手術(shù)疼痛[17-18]。

右美托咪定是一種高選擇性、強效的α2受體激動劑,具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)的作用,在圍手術(shù)期也得到廣泛的應(yīng)用[19-20],與羅哌卡因合用可以增加羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果,與局麻藥作用效果相互疊加,產(chǎn)生更強的作用效果。右美托咪定能夠通過與α2受體的作用,調(diào)節(jié)神經(jīng)元的釋放效率,抑制疼痛傳導(dǎo)通路的激活,延長神經(jīng)阻滯的持續(xù)時間。右美托咪定在神經(jīng)阻滯中復(fù)合其他局麻藥物應(yīng)用效果確切,能延長阻滯時間,提高阻滯效果,有利于血流動力學(xué)的穩(wěn)定,也利于患者術(shù)后恢復(fù)[22]。

本研究結(jié)果顯示,在T2、T3時間點A組患者的MAP、HR低于B組和C組,分析原因,右美托咪定能高選擇性的作用于α2受體,具有擴張血管的作用,使血壓下降,抑制交感神經(jīng)的作用使心率減慢。與張紅偉等[21]研究結(jié)果一致。A組和B組患者的拔管時間和PACU停留時間短于C組,A組患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于B組和C組,且B組少于C組,說明超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯,有效阻斷T7～L1脊神經(jīng)產(chǎn)生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、減輕麻醉手術(shù)創(chuàng)傷帶來的應(yīng)激反應(yīng),從而達(dá)到降低應(yīng)激功能指標(biāo),縮短拔管時間及PACU停留時間,右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因的腹橫肌平面阻滯,減少止疼泵的按壓次數(shù),能減輕疼痛,加大止痛的效果,提高患者的舒適度。A組、B組術(shù)后2、6 h的Ramsay評分低于C組,且A組低于B組,說明右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因的腹橫肌平面阻滯其可加深鎮(zhèn)靜程度,有利于患者術(shù)后蘇醒,提高患者圍手術(shù)期的舒適度。A組、B組術(shù)后2、6 h的靜息VAS評分低于C組,且A組低于B組;A組術(shù)后12 h的靜息VAS評分低于B組、C組,但B組與C組差異無統(tǒng)計學(xué)意義,說明右美托咪定復(fù)合羅哌卡因注射腹橫肌神經(jīng)阻滯的方法,可降低術(shù)后VAS評分,明顯抑制疼痛,延長腹橫肌神經(jīng)阻滯的時間。Cor、E及NE水平與應(yīng)激反應(yīng)強度呈正相關(guān)[22-23]。腹橫肌平面阻滯是在腹橫肌平面注入藥物,避免損傷患者的前腹壁及腹膜部分,阻斷神經(jīng)沖動的傳到,進而緩解疼痛,減少神經(jīng)內(nèi)分泌,降低神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性,降低Cor、去甲腎上腺素、腎上腺素的分泌[24]。然而研究發(fā)現(xiàn),常規(guī)腹橫肌平面阻滯中使用的局麻藥物若劑量小,常難以達(dá)到理想的麻醉效果,為追求麻醉效果及延長作用時間,需要單次注射大劑量高濃度的局麻藥物,會增加神經(jīng)毒性損傷風(fēng)險,因此,臨床為解決該問題,嘗試局麻藥復(fù)合其他藥物用于神經(jīng)阻滯[25-26]。本研究結(jié)果顯示術(shù)后2、12 h,A組和B組的NE、E、Cor低于C組,且A組低于B組,分析原因,阻斷應(yīng)激信號的上傳,減輕對腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸系統(tǒng)的刺激,兩組協(xié)同作用,增加了神經(jīng)阻滯的時間,加大作用強度,減少應(yīng)激激素的分泌,減輕應(yīng)激反應(yīng)。3組患者并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義,這表明右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因的腹橫肌平面阻滯并沒有增加患者術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險,且聯(lián)合應(yīng)用可以有效地提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,并且有助于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,從而改善患者的手術(shù)體驗和術(shù)后恢復(fù)情況。

4 結(jié)論

在腹腔鏡下行中老年患者直腸癌根治術(shù)中采用羅哌卡因進行腹橫肌平面阻滯可改善術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果,縮短拔管時間,減輕應(yīng)激反應(yīng),降低應(yīng)激指標(biāo),右美托咪定作為羅哌卡因的佐劑用于腹橫肌阻滯,能夠延長羅哌卡因作用的時間,提高腹橫肌阻滯的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果,能進一步的改善圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng),提高患者的舒適度。