簡(jiǎn)歷,楊建,李鵬飛,徐可

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科,河南 鄭州 450000)

垂體瘤是是鞍區(qū)最常見(jiàn)的神經(jīng)內(nèi)分泌性腫瘤[1-2],其多為良性腫瘤,主要臨床表現(xiàn)為頭痛、視力減退、視野缺損、閉經(jīng)泌乳綜合征、肢端肥大征等,藥物治療、放射治療及開(kāi)顱手術(shù)曾經(jīng)是垂體瘤最主要的治療方式。顯微鏡經(jīng)蝶手術(shù)因其治愈率高、并發(fā)癥發(fā)生率低而成為垂體瘤的首選手術(shù)方式[3-5]。近來(lái),內(nèi)鏡顱底外科技術(shù)日趨成熟,國(guó)內(nèi)外大型神經(jīng)外科醫(yī)療中心逐漸采用神經(jīng)內(nèi)鏡切除垂體瘤,取得了滿(mǎn)意的療效。本研究回顧68例垂體瘤患者的臨床資料,比較神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡手術(shù)治療垂體瘤的臨床效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年7月至2023年5月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受經(jīng)鼻手術(shù)切除垂體瘤68例患者的臨床資料,按照經(jīng)鼻手術(shù)方式分為神經(jīng)內(nèi)鏡組和顯微鏡組,其中神經(jīng)內(nèi)鏡組32例,顯微鏡組36例,68例患者根據(jù)臨床表現(xiàn)、垂體MRI、內(nèi)分泌學(xué)檢查及組織病理學(xué)確診為垂體腺瘤,均符合垂體瘤手術(shù)切除指征[6]。術(shù)前患者或家屬均已被告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),簽署手術(shù)知情同意書(shū),本研究已通過(guò)河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)

術(shù)前每位患者均接受垂體MRI平掃聯(lián)合增強(qiáng)掃描,明確腫瘤大小、體積、生長(zhǎng)方向,接受蝶竇CT明確蝶竇氣化及分隔情況,常規(guī)選擇右鼻孔進(jìn)入。全麻成功后,患者仰臥位頭后仰15°～20°,面部常規(guī)消毒、鋪巾,碘伏棉片清潔消毒鼻腔,腎上腺素鹽水棉片收斂鼻腔黏膜以擴(kuò)寬鼻中隔與中鼻甲間隙,置入0°內(nèi)鏡找到蝶竇開(kāi)口,微型針狀電極沿蝶竇開(kāi)口上緣鼻中隔后部倒“C”形切開(kāi)并分離黏膜瓣,顯微磨鉆磨除部分蝶竇前壁(骨窗直徑1.5～2.0 cm)、蝶竇分隔,刮除蝶竇黏膜充分顯露鞍底,磨開(kāi)鞍底骨質(zhì)(直徑1.0～1.5 cm),1 mL注射器抽吸排除動(dòng)脈瘤,“十”字切開(kāi)硬膜,以刮圈、垂體瘤鉗刮除腫瘤,置入30°內(nèi)鏡反復(fù)探查鞍內(nèi)四周,確定無(wú)腫瘤殘余后于可吸收止血紗布、明膠海綿填塞止血,可吸收人工硬腦膜及生物蛋白膠重建鞍底。如術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏,取大腿部脂肪、肌肉組織修補(bǔ)顱底,生物蛋白膠加固。復(fù)位黏膜瓣,鼻腔內(nèi)充分止血碘仿紗布填塞。

1.2.2顯微鏡手術(shù)

術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉及體位同神經(jīng)內(nèi)鏡組。擴(kuò)張鼻道后沿骨性鼻中隔移行處切開(kāi)鼻中隔黏膜,分離鼻中隔雙側(cè)黏膜顯露雙側(cè)蝶竇開(kāi)口及前下壁,鼻窺器撐開(kāi),剝離子自蝶竇開(kāi)口處分離蝶竇前壁黏膜,完全顯露蝶竇前壁骨質(zhì),磨除部分蝶竇前壁(骨窗直徑1.5～2.0 cm)及蝶竇分隔骨質(zhì),刮除蝶竇黏膜充分顯露鞍底,磨開(kāi)鞍底骨質(zhì)(直徑1.0～1.5 cm),1 mL注射器抽吸排除動(dòng)脈瘤,“十”字切開(kāi)硬膜,以刮鑰、垂體瘤、吸引器充分切除視野內(nèi)腫瘤組織,確定后無(wú)腫瘤殘余后于可吸收止血紗布、明膠海綿填塞止血,余操作及處理同神經(jīng)內(nèi)鏡組。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)術(shù)后第1天復(fù)查頭顱CT 、48 h內(nèi)復(fù)查垂體MRI平掃加增強(qiáng)、術(shù)后1周復(fù)查內(nèi)分泌學(xué)指標(biāo),根據(jù)結(jié)果綜合評(píng)估腫瘤切除情況,明確腫瘤為全切除、次全切除或部分切除。Knosp分級(jí)用來(lái)判斷垂體瘤與海綿度的關(guān)系,將MRI海綿竇冠狀位上垂體瘤與頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段C4及床突上段C2血管管徑的連線(xiàn),臨床上將其分為5類(lèi)4級(jí)。0級(jí)為海綿竇形態(tài)完全正常,腫瘤外側(cè)緣未超過(guò)C2～4血管管徑的內(nèi)切連線(xiàn);1級(jí)為腫瘤外側(cè)緣超過(guò)C2～4血管管徑的內(nèi)切連線(xiàn),但未超過(guò)C2～4血管管徑的中心連線(xiàn);2級(jí)為腫瘤外側(cè)緣超過(guò)C2～4血管管徑的中心連線(xiàn),但未超過(guò)C2～4血管管徑的外切連線(xiàn);3級(jí)為腫瘤邊界超過(guò)頸內(nèi)動(dòng)脈外切線(xiàn);4級(jí)為海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈被完全包裹。Knosp 3、4級(jí)垂體瘤被稱(chēng)為侵襲性垂體瘤[7]。(2)視力視野。視力改善分為完全恢復(fù)正常、明顯恢復(fù)(視力提高≥ 0.1),反之則視為無(wú)明顯變化[8];視野檢查使用APS-T00投射視野檢查儀進(jìn)行靜態(tài)視野檢查視野平均缺損,術(shù)前平均缺損≥-10 dB記為無(wú)視野功能受損,術(shù)前平均缺損≤-10 dB記為視野有缺損,術(shù)前術(shù)后對(duì)比,平均缺損恢復(fù)值大于缺損10%以上為有改善,反之則視為無(wú)明顯變化[9]。(3)內(nèi)分泌學(xué)指標(biāo)。激素水平恢復(fù)至正常認(rèn)定為激素水平術(shù)后緩解。(4)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院天數(shù)。(5)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,主要包括腦脊液鼻漏、垂體功能減退、尿崩癥、顱神經(jīng)損傷等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 腫瘤全切率、視力視野改善率

神經(jīng)內(nèi)鏡組腫瘤全切28例,高于顯微鏡組(23例)(P<0.05)。對(duì)于Knosp 0～2級(jí)垂體瘤,神經(jīng)內(nèi)鏡組全切率高于顯微鏡組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05),對(duì)于Knosp 3～4級(jí)腫瘤,神經(jīng)內(nèi)鏡組腫瘤全切率高于顯微鏡組(P<0.05)。神經(jīng)內(nèi)鏡組視力視野改善率高于顯微鏡組(P<0.05),神經(jīng)內(nèi)鏡組激素術(shù)后緩解率高于顯微鏡組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組腫瘤全切率及視力視野改善、激素水平術(shù)后緩解情況比較[n(%)]

2.2 圍手術(shù)期指標(biāo)

神經(jīng)內(nèi)鏡組患者住院時(shí)間短于顯微鏡組,術(shù)中出血量低于顯微鏡組(P<0.05),兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.3 并發(fā)癥

神經(jīng)內(nèi)鏡組總并發(fā)癥發(fā)生率低于顯微鏡組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較(n,%)

3 討論

經(jīng)蝶竇入路切除垂體瘤具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),為手術(shù)切除垂體瘤的首選方法[5,10]。神經(jīng)內(nèi)鏡下和顯微鏡下經(jīng)蝶竇手術(shù)切除垂體瘤是最常用的手術(shù)方式。顯微鏡下經(jīng)鼻蝶竇切除垂體瘤手術(shù)操作已較為成熟,術(shù)者可以在顯微鏡下雙手完成顯微操作,但其管狀視野移動(dòng)度差,對(duì)鼻中隔及黏膜損傷大,易出現(xiàn)腫瘤組織殘余、正常組織損傷[11-13]。內(nèi)鏡顱底技術(shù)具有視野廣、照明清晰等特點(diǎn),可多維度、抵近觀察腫瘤,準(zhǔn)確分辨腫瘤與周?chē)＝M織,在提高腫瘤全切率同時(shí)減少正常組織損傷[14]。

垂體瘤首次手術(shù)能否全切除至關(guān)重要,與腫瘤復(fù)發(fā)率及患者生活質(zhì)量密切相關(guān),也是評(píng)價(jià)手術(shù)質(zhì)量的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。目前多數(shù)臨床研究和meta分析認(rèn)為內(nèi)鏡技術(shù)在垂體瘤全切率方面更具有優(yōu)勢(shì)[5,15-17]。Almutairi等[11]研究顯示,內(nèi)鏡組總的腫瘤全切率高于顯微鏡組。肖瑾等[18]的研究顯示,對(duì)于Knosp 0～2級(jí)垂體瘤,內(nèi)鏡和顯微鏡腫瘤全切率相當(dāng),而對(duì)于Knosp 3～4級(jí)垂體瘤,內(nèi)鏡組較顯微鏡組可實(shí)現(xiàn)更高的全切率,本研究結(jié)果與之相似。內(nèi)鏡可提供更廣闊的橫向手術(shù)視野,更容易區(qū)分腫瘤組織與正常組織,腫瘤組織可獲得更為滿(mǎn)意的暴露,從而達(dá)到更為徹底的切除。神經(jīng)內(nèi)鏡較顯微鏡切除垂體瘤可改善患者視覺(jué)功能障礙[19-21]。本研究中,內(nèi)鏡組視力視野改善率高于顯微鏡組,與國(guó)內(nèi)外大多數(shù)的研究結(jié)果一致,對(duì)于功能性垂體瘤,兩種手術(shù)方式術(shù)后激素水平緩解率比較各研究中心得出的結(jié)論不完全一致,本研究中內(nèi)鏡組激素水平術(shù)后緩解率與顯微鏡組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,分析原因,功能性垂體瘤往往出現(xiàn)臨床癥狀較早,發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤較小,多為Knosp 0～2級(jí)垂體瘤,兩種手術(shù)方式均能達(dá)到滿(mǎn)意的切除。

Prajapati等[22]研究顯示內(nèi)鏡技術(shù)可優(yōu)化各項(xiàng)圍手術(shù)期指標(biāo),減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示內(nèi)鏡組住院時(shí)間短,術(shù)中出血量少,術(shù)后并發(fā)癥少,但兩組手術(shù)操作時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這與Prajapati等的研究結(jié)果不完全一致,作者認(rèn)為神經(jīng)內(nèi)鏡下可更為準(zhǔn)確地辨別腫瘤組織和正常垂體、鞍膈,在盡可能完全切除腫瘤組織同時(shí)減少正常組織的損傷,同時(shí)止血更為確切,加之帶蒂鼻中隔黏膜瓣修補(bǔ)術(shù)等新型顱底重建技術(shù)應(yīng)用于臨床,使腦脊液漏、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥大為下降,從而縮短了住院時(shí)間,減少了術(shù)中出血量;另外,由于神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)陡峭,本機(jī)構(gòu)運(yùn)用神經(jīng)內(nèi)鏡切除垂體瘤開(kāi)展相對(duì)較晚,對(duì)解剖結(jié)構(gòu)、手術(shù)器械不夠熟練,造成手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。近年來(lái)虛擬內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展迅速并逐漸應(yīng)用于經(jīng)鼻蝶手術(shù),這項(xiàng)新穎技術(shù)能高度模擬內(nèi)鏡下視野,術(shù)前即可精準(zhǔn)評(píng)估手術(shù)區(qū)域解剖結(jié)構(gòu),制定手術(shù)計(jì)劃,模擬手術(shù)操作,提高手術(shù)效率及安全性[23]。

4 結(jié)論

神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻碟手術(shù)治療垂體瘤安全有效,可優(yōu)化圍手術(shù)期指標(biāo),提高腫瘤全切除率的同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生,值得臨床推廣應(yīng)用。