程智,白冰,劉相位,郭艷珂,王筠

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院 全科醫(yī)學(xué)科,河南 鄭州 450052)

2型糖尿病(diabetes mellitus type 2,T2DM)因自身異常波動(dòng)的高血糖水平,易致使機(jī)體代謝紊亂,繼而可影響到甲狀腺濾泡細(xì)胞的能力利用,增加亞臨床甲狀腺功能減退癥(subclinical hypothyroidism,SCH)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。SCH可通過加重T2DM患者糖代謝紊亂來增加T2DM患者血糖控制的難度,繼而增加周圍神經(jīng)病變、周圍血管病變等不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)常被用來反映T2DM患者近2～3個(gè)月血糖控制情況,效果甚佳。但有研究指出,HbA1c容易受患者紅細(xì)胞轉(zhuǎn)換速率、年齡、貧血等因素影響而使結(jié)果存在偏頗[4]。糖化血紅蛋白變異指數(shù)(glycated hemoglobin variation index,HGI)是一種基于T2DM患者空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)水平的指標(biāo),通過實(shí)測(cè)HbA1c與預(yù)測(cè)血紅蛋白水平之間的差值,可有效克服HbA1c檢測(cè)的局限性,定量反映HbA1c的生物學(xué)變化,已在糖尿病大血管病變的預(yù)防中取得較好應(yīng)用效果[5]。為進(jìn)一步探尋HGI與T2DM患者并發(fā)SCH的關(guān)系,本研究選取112例T2DM患者臨床病歷資料進(jìn)行研究。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性研究,納入于2021年5月至2023年5月至鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院就診并發(fā)SCH的56例T2DM患者病歷資料為發(fā)生組,另納入同期于醫(yī)院就診的未并發(fā)SCH的56例T2DM患者病歷資料為未發(fā)生組。112例患者中男55例,女57例;年齡37～61歲,平均(49.84±6.26)歲;T2DM病程4～11 a,平均(7.18±1.52)a;既往吸煙史有39例,無73例;既往飲酒史有64例,無48例。(1)入組標(biāo)準(zhǔn):T2DM符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2020年版)》[6]中診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查確診;SCH符合《甲狀腺功能減退癥基層診療指南(2019年)》[7]中診斷標(biāo)準(zhǔn),即促甲狀腺激素(thyroid hormone,TSH)升高,而游離四碘甲狀腺原氨酸(ree tetraiodothyronine,FT4)和游離四碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine,FT3)水平正常;臨床病歷資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他糖尿病并發(fā)癥,如視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病等;合并惡性腫瘤;存在其他甲狀腺疾病,如甲狀腺炎;就診前半年內(nèi)曾服用鋰鹽、咪唑類藥物。

1.2 一般資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)收集

通過查閱醫(yī)院電子病歷系統(tǒng),收集所有患者性別(男、女)、年齡、T2DM病程、既往飲酒史(有、無)、既往吸煙史(有、無)、T2DM家族遺傳史(有、無)等一般資料。

收集患者就診當(dāng)天所測(cè)得的血糖、血脂等指標(biāo)。使用2個(gè)真空采集管分別收集患者空腹外周靜脈血約2 mL,其中第1管直接放于血糖儀中測(cè)定FBG水平;第2管經(jīng)離心機(jī)以3 000 r·min-1離心10 min后取上層血清,通過全自動(dòng)糖化血紅蛋白分析儀測(cè)定HbA1c水平;通過血脂分析儀及其配套試劑盒測(cè)定患者甘油三酯(triglyceride,TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、高密度脂蛋白膽固醇(high density liptein cholesterol,HDL-C)水平。將上述收集到的HbA1c和FBG進(jìn)行線性回歸分析,并根據(jù)回歸系數(shù)計(jì)算預(yù)測(cè)HbA1c值=5.540+0.234×FBG。HGI=實(shí)測(cè)HbA1c值-預(yù)測(cè)HbA1c值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

發(fā)生組女性占比、年齡、HbA1c、HGI高于未發(fā)生組(P<0.05);組間T2DM病程、T2DM家族遺傳史等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比

2.2 HGI、HbA1c與T2DM患者并發(fā)SCH的相關(guān)性

經(jīng)點(diǎn)二列相關(guān)性分析顯示,HbA1c、HGI與T2DM患者并發(fā)SCH呈正相關(guān)(r>0,P<0.05)。詳見表2。

表2 HGI、HbA1c與T2DM患者并發(fā)SCH的相關(guān)性

2.3 HGI、HbA1c評(píng)估T2DM患者并發(fā)SCH的價(jià)值

將T2DM患者并發(fā)SCH情況作為狀態(tài)變量(未發(fā)生=0,發(fā)生=1),將HGI、HbA1c水平作為檢驗(yàn)變量,繪制ROC曲線,結(jié)果顯示HGI、HbA1c評(píng)估T2DM患者并發(fā)SCH的AUC值分別為0.867、0.813,HGI評(píng)估價(jià)值最高。見表3。

表3 HGI、HbA1c評(píng)估T2DM患者并發(fā)SCH的價(jià)值

3 討論

甲狀腺激素可通過提高器官或組織對(duì)葡萄糖的利用效率來維持機(jī)體血糖代謝平衡,有助于T2DM患者血糖的控制[8]。而SCH患者因甲狀腺激素分泌量下降,不僅使積聚在血液中使T2DM患者血糖長(zhǎng)期處于高水平,增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn),還會(huì)通過升高TSH水平來加重機(jī)體胰島素抵抗,繼而增加T2DM患者治療的難度[9]。HGI能較客觀地反饋機(jī)體葡萄糖代謝情況,因此推測(cè)或可通過HGI來預(yù)測(cè)T2DM并發(fā)SCH風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示HGI與T2DM并發(fā)SCH有關(guān),其值越高,T2DM并發(fā)SCH風(fēng)險(xiǎn)越高。分析原因:(1)顧淑君等[10]研究指出,HGI可綜合反映T2DM患者體內(nèi)葡萄糖和血紅蛋白進(jìn)行糖基化反應(yīng)的速率,其水平越高,多提示機(jī)體內(nèi)糖基化反應(yīng)速率越快。而糖基化速率的加快可通過促進(jìn)T2DM患者體內(nèi)脂類、蛋白質(zhì)等大分子與醛基結(jié)合來產(chǎn)生大量糖基化終末產(chǎn)物,繼而這些產(chǎn)物可通過結(jié)合特定受體來增強(qiáng)患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)甚至誘發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)瀑布效應(yīng),進(jìn)而破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞,影響甲狀腺激素的轉(zhuǎn)運(yùn)和合成,增加SCH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。此外,異常分泌的炎癥因子還會(huì)通過浸潤(rùn)甲狀腺組織來逐漸破壞甲狀腺濾泡細(xì)胞,誘導(dǎo)SCH發(fā)生[12]。(2)HGI是HbA1c和FPG的綜合,可較靈敏地反映T2DM患者血糖控制情況,其值越高,代表T2DM患者血糖控制越不佳。而長(zhǎng)期異常的血糖水平可通過影響機(jī)體多巴胺和皮質(zhì)醇的濃度來負(fù)反饋調(diào)節(jié)丘腦下腦垂體的功能,繼而影響TSH的分泌和釋放且可降低甲狀腺組織對(duì)TSH的反應(yīng)性,最終使TSH水平異常增高,SCH發(fā)生[13]。此外,異常的高血糖水平還可影響甲狀腺球蛋白水解的途徑,繼而破壞甲狀腺組織,使T2DM患者甲狀腺功能減退,增加SCH發(fā)生可能性[14]。(3)鐘玉玲等[15]研究發(fā)現(xiàn), HGI還可特異性反饋機(jī)體胰島素抵抗程度,其值越高,代表患者體內(nèi)胰島素抵抗越嚴(yán)重。胰島素抵抗可導(dǎo)致機(jī)體對(duì)胰島素敏感性降低,繼而促使代償性胰島素分泌增加,而胰島素本身是一種甲狀腺生長(zhǎng)因子,胰島素異常增多會(huì)誘導(dǎo)甲狀腺細(xì)胞異常增長(zhǎng),使T2DM患者甲狀腺組織的結(jié)構(gòu)和功能異常,繼而影響甲狀腺激素的分泌,最終導(dǎo)致SCH發(fā)生[16]。

本研究結(jié)果顯示發(fā)生組女性占比、年齡高于未發(fā)生,提示年齡增長(zhǎng)、女性也是T2DM患者并發(fā)SCH的重要因素,考慮可能跟老年患者甲狀腺器官衰老,機(jī)能減退、女性雌激素水平影響甲狀腺激素合成等原因有關(guān)[17]。因此對(duì)于老年T2DM患者,尤其是老年女性患者,應(yīng)加強(qiáng)對(duì)SCH的監(jiān)測(cè),并通過科學(xué)飲食、合理運(yùn)動(dòng)等方式降低SCH發(fā)生概率。

4 小結(jié)

HGI與T2DM患者并發(fā)SCH有關(guān),其值越高,SCH發(fā)生可能性越高。臨床可根據(jù)HGI水平來評(píng)估T2DM患者并發(fā)SCH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),繼而通過個(gè)性化的疾病管理方案來降低SCH發(fā)生可能性。但因本研究為回顧性設(shè)計(jì),且樣本均來源同一單中心,因此研究結(jié)果可能存在一些局限性,后續(xù)期待可豐富樣本來源和進(jìn)行前瞻性研究,以進(jìn)一步證實(shí)HGI與T2DM患者并發(fā)SCH的關(guān)系,以更好更科學(xué)的指導(dǎo)臨床制定有效預(yù)防策略,預(yù)防HGI發(fā)生。