張艷敏,李登州,陳秋芳,王海穎

(河南省中醫(yī)院 檢驗科,河南 鄭州 450000)

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)為由乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)持續(xù)復(fù)制所致的肝臟慢性疾病[1],HBV持續(xù)存在可誘導(dǎo)肝細胞外基質(zhì)大量沉積,促進肺泡上皮細胞向間充質(zhì)細胞侵襲,進而誘發(fā)肝纖維化,最終進展為肝硬化、肝癌,威脅患者生命安全[2]。肝纖維化是CHB患者進展到肝硬化的必經(jīng)階段,因此,在肝纖維化早期進行有效干預(yù)可改善患者預(yù)后[3]。病理檢查是診斷肝纖維化的金標準,是一種有創(chuàng)檢查,且存在取樣誤差等[4]。透明質(zhì)酸(hyaluronic acid,HA)、層黏連蛋白(laminin,LN)、Ⅲ型前膠原(type Ⅲ procollagen,PCⅢ)、Ⅳ型膠原(type Ⅳ collagen,CⅣ)等是肝纖維化血清學(xué)常用標志物,在CHB肝纖維化早期,血清HA、PCⅢ、LN、CⅣ水平表達異常升高,且與患者肝纖維化分期相關(guān)密切,可能參與肝纖維化進展[5]。轉(zhuǎn)化生長因子-β1(transforming growth factor-β1,TGF-β1)、Smad同源蛋白2(Smad homologous protein 2,Smad2)、Smad同源蛋白3(Smad homologous protein 3,Smad3)是TGF-β1/Smads信號通路主要參與指標,TGF-β1、Smad2、Smad3參與肝星狀細胞活化、細胞外基質(zhì)降解等過程,其血清水平高低與細胞肝纖維化的嚴重程度相關(guān)[6]。雖然臨床上關(guān)于血清TGF-β1、Smad2、Smad3、HA、LN、PCⅢ、CⅣ水平在CHB肝纖維化患者中的表達研究較多,但入院時上述血清指標聯(lián)合檢測對CHB肝纖維化患者預(yù)后的預(yù)測價值相關(guān)研究尚少。本研究探討院時血清TGF-β1、Smad2、Smad3、HA、LN、PCⅢ、CⅣ水平與CHB肝纖維化嚴重程度的相關(guān)性及聯(lián)合檢測對CHB肝纖維化預(yù)后的預(yù)測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集河南省中醫(yī)院2021年3月至2022年3月收治的78例CHB肝纖維化患者納入研究組。納入標準:符合CHB肝纖維化診斷標準[7],乙肝病毒e抗原陽性≥6個月;肝穿刺活檢證實肝纖維化。排除標準:合并甲型、丙型、丁型、戊型、酒精性、藥源性及自身免疫性等肝病;伴發(fā)惡性腫瘤;入組前1個月接受抗病毒、護肝、免疫抑制藥物等治療;存在藥物過敏史或?qū)Ρ狙芯克幬镞^敏;認知和智力障礙;傳染性疾病;妊娠期或哺乳期女性;有飲酒習(xí)慣;血液性疾病;嚴重心、腎等功能障礙。選擇同期78名健康體檢者作為對照組。兩組一般資料均衡可比(P>0.05),見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1血清TGF-β1、Smad2、Smad3、HA、LN、PCⅢ、CⅣ水平檢測方法

收集入院時研究組(入組24 h內(nèi))、對照組(體檢當日)空腹肘靜脈血5 mL,以3500 r·min-1速率離心10 min(離心半徑8 cm)后分離并保存上層血清,測定血清TGF-β1、Smad2、Smad3水平,采用化學(xué)免疫發(fā)光法檢測血清HA、LN、PCⅢ、CⅣ水平。

1.2.2肝纖維化分期和炎癥活動分級[8]

肝纖維化分期:S1為匯管區(qū)纖維化變大,局限竇周和小葉內(nèi)發(fā)生纖維化;S2為匯管周圍發(fā)生纖維化,形成纖維間隔,但保留小葉;S3為已完全形成纖維間隔,小葉結(jié)構(gòu)發(fā)生紊亂,但尚無肝硬化;S4為已發(fā)生早期肝硬化。

炎癥活動分級:G1為匯管區(qū)有炎癥,小葉發(fā)生變性,且有少量的、灶狀的壞死性病灶;G2為匯管區(qū)輕度碎屑狀壞死,小葉內(nèi)存在點、灶狀壞死或嗜酸性小體;G3為匯管區(qū)存在中度的碎屑性壞死,小葉內(nèi)有融合性或橋接性壞死;G4為匯管區(qū)有重度的碎屑性壞死,小葉內(nèi)有范圍廣泛的橋接性壞死,且有多個小葉壞死。

1.2.3CHB肝纖維化患者治療

口服恩替卡韋(蘇州東瑞制藥有限公司,國藥準字H20153021),每次0.5 mg,每日1次;口服甘草酸二銨腸溶膠囊(正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司,國藥準字H20040628),每次150 mg,每日3次。連續(xù)治療3個月。

1.2.4CHB肝纖維化患者預(yù)后情況判斷標準

按照《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[9]評估療效,顯效為肝纖維化指標基本/完全恢復(fù)正?；蚪档汀?0%,肝功能基本恢復(fù)正常,臨床癥狀改善明顯;好轉(zhuǎn)為肝纖維化、肝功能指標降低在25%～49%,臨床癥狀有所好轉(zhuǎn);無效為肝纖維化、肝功能指標降低<25%或無改善,臨床癥狀無進展或惡化。顯效、好轉(zhuǎn)視為預(yù)后良好,無效視為預(yù)后不良。

1.3 觀察指標

(1)患者入院時血清TGF-β1、Smad2、Smad3、HA、PCⅢ、LN、CⅣ水平。(2)CHB肝纖維化患者不同肝纖維化分期、炎癥活動分級患者入院時血清TGF-β1、Smad2、Smad3、HA、PCⅢ、LN、CⅣ水平。(3)入院時血清TGF-β1、Smad2、Smad3、HA、PCⅢ、LN、CⅣ水平與CHB肝纖維化患者肝纖維化分期、炎癥活動分級的相關(guān)性。(4)不同預(yù)后患者入院時血清TGF-β1、Smad2、Smad3、HA、PCⅢ、LN、CⅣ水平。(5) 入院時血清TGF-β1、Smad2、Smad3、HA、PCⅢ、LN、CⅣ水平聯(lián)合檢測對CHB肝纖維化患者預(yù)后不良的預(yù)測價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 入院時血清TGF-β1、Smad2、Smad3、HA、PCⅢ、LN、CⅣ水平

研究組入院時血清TGF-β1、Smad2、Smad3、HA、LN、PCⅢ、CⅣ水平高于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組入院時血清TGF-β1、Smad2、Smad3、HA、PCⅢ、LN、CⅣ水平比較

2.2 不同肝纖維化分期、不同炎癥活動分級CHB肝纖維化患者入院時血清TGF-β1、Smad2、Smad3、HA、PCⅢ、LN、CⅣ水平

不同肝纖維化分期、不同炎癥活動分級CHB肝纖維化患者入院時血清TGF-β1、Smad2、Smad3、血清HA、PCⅢ、LN、CⅣ水平比較:S1

表3 不同肝纖維化分期患者指標比較

表4 不同炎癥活動分級患者指標比較

2.3 入院時血清TGF-β1、Smad2、Smad3、HA、PCⅢ、LN、CⅣ水平與CHB肝纖維化患者肝纖維化分期、炎癥活動分級的相關(guān)性

Spearson相關(guān)性分析顯示,入院時血清TGF-β1、Smad2、Smad3、HA、LN、PCⅢ、CⅣ水平與肝纖維化分期、炎癥活動分級均呈正相關(guān)(P<0.05),見表5。

表5 入院時血清TGF-β1、Smad2、Smad3、HA、PCⅢ、LN、CⅣ 水平與CHB肝纖維化患者肝纖維化分期、炎癥 活動分級的相關(guān)性分析

2.4 不同預(yù)后CHB肝纖維化患者入院時血清TGF-β1、Smad2、Smad3、HA、PCⅢ、LN、CⅣ水平

治療3個月后,78例CHB肝纖維化患者中預(yù)后不良17例,預(yù)后良好61例,預(yù)后良好患者入院時血清TGF-β1、Smad2、Smad3、HA、LN、PCⅢ、CⅣ均低于預(yù)后良好患者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表6。

表6 不同預(yù)后CHB肝纖維化患者入院時血清TGF-β1、Smad2、Smad3、HA、PCⅢ、LN、CⅣ水平比較

2.5 入院時血清TGF-β1、Smad2、Smad3、HA、PCⅢ、LN、CⅣ水平聯(lián)合檢測對CHB肝纖維化患者預(yù)后不良的預(yù)測價值

以61例預(yù)后良好肝纖維化患者為陰性樣本,17例預(yù)后不良患者作為陽性樣本,繪制患者ROC曲線,入院時血清TGF-β1、Smad2、Smad3水平聯(lián)合檢測作為模型1,入院時血清HA、PCⅢ、LN、CⅣ水平聯(lián)合檢測作為模型2,血清TGF-β1、Smad2、Smad3、HA、PCⅢ、LN、CⅣ水平聯(lián)合檢測作為模型3,結(jié)果顯示,模型3、模型2、模型1預(yù)測肝纖維化患者預(yù)后不良曲線下面積(area under curve,AUC)分別為0.943(95% CI:0.866～0.983)、0.889(95% CI:0.785～0.958)、0.880(95% CI:0.787～0.943),高于單一指標檢測,模型3聯(lián)合檢測預(yù)測肝纖維化患者預(yù)后不良的AUC>模型2、模型1 (P<0.05)。

3 討論

HBV持續(xù)感染可引起多種肝臟疾病,如肝硬化、肝細胞癌,目前雖有疫苗和其他治措施,但HBV感染仍是全球面臨的一個公共衛(wèi)生問題[10]。CHB肝纖維化進展機制較為復(fù)雜,是肝硬化進展的主要途徑,既往研究顯示,肝細胞外基質(zhì)合成與降解平衡之間失衡是肝纖維化主要病理基礎(chǔ),二者之間失衡,可引起肝臟淋巴細胞生長,發(fā)生炎癥浸潤,同時促進肝細胞壞死、變性,長期作用下可出現(xiàn)為纖維隔、再生結(jié)節(jié),從而誘發(fā)肝纖維化[11-12]。

肝纖維化早期缺乏特異性臨床表現(xiàn),肝活檢屬于有創(chuàng)檢查,隨著無創(chuàng)檢測技術(shù)發(fā)展,發(fā)現(xiàn)血清HA、LN、PCⅢ、CⅣ等指標與肝纖維化進展密切相關(guān),可用于評估患者病情程度、預(yù)后療效[13]。研究發(fā)現(xiàn),肝纖維化患者血清內(nèi)HA、LN、PCⅢ、CⅣ表達異常升高,且與患者炎癥程度呈正相關(guān)[14-15]。本研究結(jié)果顯示,研究組入院時血清HA、LN、PCⅢ、CⅣ水平明顯高于對照組,且與肝纖維化分期、炎癥活動分級均呈正相關(guān),表明血清HA、LN、PCⅢ、CⅣ水平在CHB肝纖維化患者中呈現(xiàn)高表達,還可反映CHB肝纖維化患者病情嚴重程度,與上述研究結(jié)果相近?？赡苁且驗?HA是一種高分子聚合區(qū),主要由N-乙酰葡糖胺、D-葡萄糖醛酸組成,是細胞外基質(zhì)的主要成分,可通過穩(wěn)定膠原網(wǎng)生理結(jié)構(gòu),調(diào)節(jié)細胞基質(zhì)上運動能力,有助于保護、潤滑細胞[16];但肝細胞出現(xiàn)損傷時,可引起HA含量升高,經(jīng)血液循環(huán)進入肝臟,最終沉積在血竇內(nèi)皮細胞[17]。LN、CⅣ是基底膜重要組成部分,前者由內(nèi)皮細胞、貯脂細胞合成,與細胞表面網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)形成有關(guān);后者主要由血管、淋巴管和膽管細胞合成,正常肝組織中LN、CⅣ含量較少,肝細胞一旦損傷,LN、CⅣ可協(xié)同促進肝基底膜形成纖維隔[18]。PCⅢ是Ⅲ型膠原的前體,可反映膠原合成情況[19]。可見血清HA、LN、PCⅢ、CⅣ等肝纖維化標志物可能參與CHB肝纖維化患者病情進展,可能是由于CHB肝纖維化患者肝功能降解能力降低,導(dǎo)致HA、LN、PCⅢ、CⅣ異常升高,沉積肝細胞內(nèi),增加肝竇毛細血管通透性,使得肝組織竇腔變窄、發(fā)生炎癥浸潤,加重疾病進展。

TGF-β1/Smads信號通路是控制肝纖維化的重要信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑之一,TGF-β1是不僅能調(diào)控細胞生長分化、凋亡和黏附等生物活性因子,且還可參與細胞免疫炎癥調(diào)節(jié)[20]。近年研究顯示,TGF-β1在肝臟內(nèi)含量最高,與細胞外基質(zhì)沉積、炎癥反應(yīng)和組織修復(fù)有關(guān),一般情況下TGF-β1在肝臟組織中表達較少或幾乎不表達,肝星狀細胞異常活化后可促進TGF-β1表達,進而誘導(dǎo)肝細胞凋亡,促進細胞外基質(zhì)合成,增加膠原沉積[21]。Smads是TGF-β1下游細胞因子,通過細胞膜受體結(jié)合介導(dǎo)細胞核內(nèi)Ⅰ型受體激酶底物表達,即Smad2、Smad3等因子,進而與連接蛋白特異性結(jié)合,可正向調(diào)節(jié)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑,達到抗纖維化作用[22]。本研究結(jié)果顯示,研究組入院時血清TGF-β1、Smad2、Smad3水平高于對照組,且與肝纖維化分期、炎癥活動分級呈正相關(guān),可見血清TGF-β1、Smad2、Smad3與CHB肝纖維化進展密切有關(guān)。筆者推測原因為:血清TGF-β1、Smad2、Smad3水平升高可激活肝細胞異常增生,促進細胞發(fā)生炎癥浸潤,促進細胞外基質(zhì)合成能力,誘導(dǎo)肝臟炎癥損傷,不利于組織修復(fù),進而加重疾病進展。

本研究進一探討入院時血清TGF-β1、Smad2、Smad3、HA、PCⅢ、LN、CⅣ水平聯(lián)合檢測對CHB肝纖維化患者預(yù)后不良的預(yù)測價值,結(jié)果顯示,預(yù)后良好患者入院時血清TGF-β1、Smad2、Smad3、HA、LN、PCⅢ、CⅣ水平均低于預(yù)后良好患者,入院時血清TGF-β1、Smad2、Smad3、HA、LN、PCⅢ、CⅣ聯(lián)合檢測預(yù)測CHB肝纖維化患者預(yù)后不良的AUC高于單獨指標檢測,也高于血清TGF-β1、Smad2、Smad3聯(lián)合檢測及HA、LN、PCⅢ、CⅣ聯(lián)合檢測,可見TGF-β1/Smads信號通路TGF-β1、Smad2、Smad3指標及肝纖維化標志物HA、LN、PCⅢ、CⅣ聯(lián)合檢測對CHB肝纖維化患者的預(yù)后有較高的預(yù)測價值。

4 結(jié)論

CHB肝纖維化患者入院時血清TGF-β1、Smad2、Smad3、HA、PCⅢ、LN、CⅣ水平均呈現(xiàn)高表達,且與肝纖維化分期、炎癥活動分級密切相關(guān),其聯(lián)合檢測對CHB肝纖維化患者預(yù)后有較高的預(yù)測價值,可用于評估CHB肝纖維化患者病情嚴重程度和預(yù)后,為制定針對性治療措施提供參考。