孟冬冬,梁占強(qiáng),沈曦溫,朱丙帥,段希斌

(鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院 肝膽胰外科,河南 鄭州 450014)

膽總管結(jié)石由膽汁淤積、化學(xué)失衡、膽紅素排泄增加等引起消化系統(tǒng)疾病[1]。我國(guó)的膽總管結(jié)石發(fā)病率為3%～11%[2],且隨患者年齡增長(zhǎng)而增加,尤其高發(fā)于老年人群[3]。老年膽總管結(jié)石患者由于各器官功能下降,合并多種基礎(chǔ)疾病,耐受能力下降等,外科手術(shù)治療往往是相對(duì)禁忌證[4]。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopacreatograph,ERCP)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),相比于傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù),ERCP是通過(guò)內(nèi)鏡進(jìn)行操作,無(wú)需對(duì)患者進(jìn)行大范圍的切開(kāi)或剝離,因此大大減少了手術(shù)創(chuàng)傷。這種微創(chuàng)性不僅降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),也減少了患者的疼痛感,使得手術(shù)過(guò)程更加舒適。結(jié)合氣囊擴(kuò)張、網(wǎng)籃或體外碎石等技術(shù),在臨床膽道結(jié)石的治療中應(yīng)用廣泛[5]。ERCP插管取石過(guò)程中的十二指腸乳頭刺激損傷、胰腺刺激、膽汁引流不暢等情況,容易引起術(shù)后穿孔、膽源性胰腺炎、膽道感染等并發(fā)癥的發(fā)生[6]。因此,本文回顧性分析140例老年膽總管結(jié)石患者的臨床資料,探討老年膽總管結(jié)石患者內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)插管取石后并發(fā)膽道感染、急性胰腺炎的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年7月至2022年12月于鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院接受ERCP治療的140例老年患者的臨床資料,患者年齡(71.89±7.47)歲,其中男67例,女73例。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)腹部超聲、CT等診斷為膽總管結(jié)石[7];年齡≥60歲;臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):合并肝膽胰惡性腫瘤;合并凝血功能障礙或長(zhǎng)期服用抗凝藥物。本研究通過(guò)鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 研究方法

所有患者術(shù)前完善相關(guān)檢查。禁食水4～8 h。采用日本Olympus TJF 260十二指腸鏡行ERCP。術(shù)中插鏡至十二指腸降段時(shí),尋找十二指腸乳頭,調(diào)整乳頭位置、判斷膽管壁內(nèi)段走向,并進(jìn)行插管。困難插管時(shí)可使用乳頭括約肌切開(kāi)刀進(jìn)行預(yù)切開(kāi)。注入造影劑,觀察膽總管結(jié)石情況,記錄結(jié)石的相關(guān)情況(如數(shù)量、大小等),并根據(jù)結(jié)石情況,選擇合適的取石方案(球囊擴(kuò)張術(shù)或聯(lián)合使用取石籃網(wǎng)、取石球囊等)。如結(jié)石過(guò)多或較大無(wú)法一次性取出的,置入膽管支架,保持引流通暢,擇期進(jìn)行二次取石;治療結(jié)束前,復(fù)查造影,明確有無(wú)結(jié)石殘留。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者既往史、術(shù)中情況及ERCP術(shù)后情況:手術(shù)時(shí)間、結(jié)石大小、數(shù)量、取石次數(shù)、并發(fā)癥(膽道感染、急性胰腺炎)發(fā)生情況。困難插管定義為插管時(shí)間≥10 min或插管次數(shù)≥5次[8]。膽道感染依據(jù)2018年?yáng)|京指南,結(jié)合臨床癥狀和病原菌培養(yǎng)進(jìn)行判定:指在ERCP術(shù)后7 d內(nèi)發(fā)生黃疸加重、高熱、寒戰(zhàn)、腹部膽囊壓痛等癥狀,白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109L-1,引流膽汁病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性[9]。急性胰腺炎:指ERCP術(shù)后發(fā)生血清淀粉酶以及脂肪酶高于正常上限3倍及以上;合并腹痛等一系列臨床癥狀;經(jīng)CT等檢查存在胰腺炎征象[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 老年膽總管結(jié)石患者ERCP插管取石情況

140例老年患者接受ERCP,138例老年患者成功插管取石,插管成功率為98.57%,129例患者一次性取石成功,一次取凈率為93.47%?；颊逧RCP手術(shù)時(shí)間為(29.29±8.89)min。138例成功插管患者結(jié)石數(shù)量≥2個(gè)51例,<2個(gè)87例;最大結(jié)石直徑≥10 mm 61例,<10 mm 77例;其中有16例患者合并壺腹周圍憩室。ERCP術(shù)后發(fā)生膽道感染者7例;急性胰腺炎14例,未有患者發(fā)生膽道穿孔。

2.2 老年膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后并發(fā)膽道感染的相關(guān)因素分析

單因素分析顯示,合并糖尿病、膽道梗阻位置、困難插管和膽管治療史是影響老年膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后并發(fā)膽道感染的主要危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 老年膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后并發(fā)膽道感染的 相關(guān)因素分析/例

2.3 老年膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后并發(fā)膽道感染相關(guān)因素的多因素logistic回歸分析

以術(shù)后是否發(fā)生膽道感染為因變量,以合并糖尿病、膽道梗阻位置、困難插管和膽管治療史為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析,結(jié)果顯示膽道高位梗阻、合并糖尿病是老年膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后并發(fā)膽道感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 老年膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后并發(fā)膽道感染 相關(guān)因素的多因素logistic回歸分析

2.4 老年膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎的相關(guān)因素分析

單因素分析顯示,既往慢性胰腺炎史、合并糖尿病、導(dǎo)絲多次進(jìn)入胰管、結(jié)石數(shù)量及困難插管是影響老年膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎的主要危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 老年膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎的 相關(guān)因素分析/例

2.5 老年膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎相關(guān)因素的多因素logistic回歸分析

以術(shù)后是否發(fā)生急性胰腺炎為因變量,以糖尿病、既往慢性胰腺炎史、結(jié)石數(shù)量、導(dǎo)絲多次進(jìn)入胰管、插困難管為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析,結(jié)果顯示:既往慢性胰腺炎史、導(dǎo)絲多次進(jìn)入胰管、困難插管是老年膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 老年膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎相關(guān) 因素的多因素logistic回歸分析

3 討論

膽總管結(jié)石主要分為肝內(nèi)膽管或膽囊內(nèi)結(jié)石移位和原發(fā)性結(jié)石形成[11],可表現(xiàn)為上腹不適、惡心、嘔吐、膽絞痛等癥狀。近年來(lái),由于預(yù)期壽命的延長(zhǎng)和人口老齡化的發(fā)展,老年人群膽胰系統(tǒng)的發(fā)病率逐漸上升[12]。而老年患者由于合并高血壓、心臟病等基礎(chǔ)疾病多,各器官功能減退、身體應(yīng)激能力差,增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)的不斷進(jìn)步,內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)微創(chuàng)、取石效果確切、已成為診斷和治療膽胰系統(tǒng)疾病高質(zhì)量、高效率的措施[13-14],也是老年膽總管結(jié)石患者可選擇的一種治療方式。Tohda等[15]、Wang等[16]研究證實(shí),隨著年齡的增長(zhǎng),老年患者可能存在更多、更大的難以清除的結(jié)石,使得其ERCP手術(shù)時(shí)間往往較長(zhǎng),出現(xiàn)困難插管的情況也更常見(jiàn),術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也更高。

本研究結(jié)果顯示,高位膽道梗阻、合并糖尿病是老年膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后并發(fā)膽道感染的危險(xiǎn)因素。在ERCP術(shù)中,操作器械需要通過(guò)狹窄或梗阻的膽道,增加了手術(shù)難度和損傷膽道的風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而可能導(dǎo)致術(shù)后感染。高血糖狀態(tài)可影響白細(xì)胞的殺菌能力,使機(jī)體對(duì)細(xì)菌的清除能力下降。這與張佩等[17]研究結(jié)果一致。分析原因?yàn)?高位膽道梗阻會(huì)引起膽汁引流不暢,細(xì)菌容易逆行進(jìn)入膽道,增加膽道感染的風(fēng)險(xiǎn)[18];高血糖是病原體生長(zhǎng)、繁殖的良好培養(yǎng)基,合并糖尿病的老年患者切口愈合時(shí)間延長(zhǎng),再加上年級(jí)較大,機(jī)體免疫力較低,容易發(fā)生術(shù)后膽道感染。因此,在ERCP術(shù)后注意保持充分引流,有效控制血糖,以避免膽道感染的發(fā)生。

急性胰腺炎(post-ERCP pancreatitis,PEP)是ERCP術(shù)后最常見(jiàn)、最可能危及患者生命的并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn),PEP的發(fā)病率可達(dá)40%[19],部分患者還會(huì)發(fā)展成為重癥胰腺炎,引起功能障礙和代謝紊亂,甚至死亡[20]。本研究結(jié)果顯示,既往慢性胰腺炎史、導(dǎo)絲多次進(jìn)入胰管、插管困難是老年膽總管結(jié)石患者 ERCP術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎的危險(xiǎn)因素。與何柳等[21]、Cahyadi等[22]的研究相一致。慢性胰腺炎患者的胰腺本身可能存在結(jié)構(gòu)異常和功能損傷,這使得在ERCP手術(shù)過(guò)程中,胰腺更容易受到損傷,從而增加術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)[16]。術(shù)中切開(kāi)時(shí)組織造成的熱損傷、導(dǎo)絲多次的刺激及球囊的擴(kuò)張擠壓等[23],容易引起水腫、創(chuàng)傷或感染,激活胰酶酶原[24],影響胰液順利排出,導(dǎo)致急性胰腺炎的發(fā)生。導(dǎo)絲多次進(jìn)入胰管也是一個(gè)危險(xiǎn)因素。在ERCP手術(shù)中,導(dǎo)絲需要進(jìn)入膽管以進(jìn)行造影等操作。然而,如果導(dǎo)絲多次進(jìn)入胰管,可能會(huì)損傷胰管及其周圍的組織,進(jìn)而引發(fā)急性胰腺炎。插管困難也是ERCP術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎的一個(gè)常見(jiàn)原因。插管困難可能導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng),操作難度增加,進(jìn)而增加胰腺受損的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí),為了成功插管,醫(yī)生可能需要反復(fù)嘗試和調(diào)整,這也可能增加胰腺受損的風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)這些危險(xiǎn)因素,可以采取一些預(yù)防措施來(lái)降低ERCP術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)。首先,對(duì)于既往有慢性胰腺炎史的患者,應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行充分的評(píng)估和準(zhǔn)備,確保手術(shù)過(guò)程中的安全性和有效性。其次,醫(yī)生應(yīng)盡可能減少導(dǎo)絲進(jìn)入胰管的次數(shù),避免對(duì)胰管造成不必要的損傷。同時(shí),在手術(shù)過(guò)程中,醫(yī)生應(yīng)盡可能提高插管的成功率,減少手術(shù)時(shí)間和操作難度。

4 小結(jié)

老年膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后并發(fā)癥影響因素主要為高位膽道梗阻、合并糖尿病、既往慢性胰腺炎史、導(dǎo)絲多次進(jìn)入胰管、困難插管,可以通過(guò)術(shù)后保持充分引流,有效控制血糖、關(guān)注既往胰腺炎史的患者,熟練操作技能,完善術(shù)前檢查等措施,提高老年結(jié)石患者ERCP插管取石的治療效果,促進(jìn)患者順利康復(fù)。