楊欣欣,陳長英

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 a.急診醫(yī)學(xué)科;b.河南省醫(yī)院管理研究院,河南 鄭州 450052)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是心血管疾病患者病死的重要原因[1-3]。全球死于冠心病的患者逐年攀升,且中青年人群的發(fā)病率不斷增加,中國冠心病患者的年齡前移現(xiàn)象值得重視[4-7]。出院準(zhǔn)備度是指患者是否具有在脫離醫(yī)護(hù)人員的治療監(jiān)護(hù)、恢復(fù)正常生活、并持續(xù)開展自我康復(fù)的能力[8]。出院準(zhǔn)備不夠完善的情況下,會(huì)大大提高出院后短時(shí)間內(nèi)再住院甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)[9]。近年來,平均住院時(shí)間越來越受到重視,較短的住院時(shí)間對(duì)中青年冠心病患者出院后熟練掌握康復(fù)和用藥注意事項(xiàng)方面面臨新的挑戰(zhàn)。本研究針對(duì)中青年冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)術(shù)后患者進(jìn)行多個(gè)因素和維度的調(diào)查,并綜合探討出院準(zhǔn)備度的影響因素,以期為干預(yù)措施的制定以及非計(jì)劃性再入院率的降低提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究采取便利抽樣的方法,選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2023年5—10月心內(nèi)科收治的行急診PCI術(shù)治療的中青年患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》[10],符合臨床指南中接受PCI的診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)心內(nèi)科醫(yī)生診斷;已行PCI術(shù);18～59歲;具有正常的理解、言語溝通能力;自愿參與本次研究,簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):并發(fā)嚴(yán)重感染和其他重要器官功能受損;精神障礙;認(rèn)知障礙。脫落標(biāo)準(zhǔn):中途主動(dòng)退出或撤回知情同意書。根據(jù)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)要求,樣本含量的取值為自變量數(shù)目的5～10倍,鑒于以往的研究,本研究選取出影響中青年冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度自變量為23個(gè)。在樣本計(jì)算時(shí)考慮到抽樣誤差和無效樣本,將抽樣數(shù)量增加15%。本研究最終確定樣本量為210例。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 研究方法

1.2.1一般資料調(diào)查表

由研究小組查閱文獻(xiàn)后討論,并自行設(shè)計(jì),包括性別、年齡、居住地、居住的方式、受教育程度、婚姻狀況、家庭收入、醫(yī)療費(fèi)用的支付方式。

1.2.2疾病資料調(diào)查表

包括有無冠心病家族史、疾病發(fā)病情況、患者服藥的種類、手術(shù)支架的個(gè)數(shù)、住院的時(shí)間、出院的原因、住院次數(shù)、有無合并其他疾病種類。

1.2.3出院準(zhǔn)備度量表

本研究采用Lin等[11]漢化版的出院準(zhǔn)備度量表,量表的Cronbach’sα為0.89,內(nèi)容效度指數(shù)為0.88。該量表包括3個(gè)維度(12項(xiàng)條目),3個(gè)維度分別為:個(gè)人狀態(tài)、適應(yīng)能力、預(yù)期性支持。每項(xiàng)條目0～10分,條目均分代表出院準(zhǔn)備度情況,得分越高表示出院準(zhǔn)備度越高,0～7分代表出院準(zhǔn)備度不足,7～8分代表出院準(zhǔn)備度中等,8～9分代表出院準(zhǔn)備度較高,9分以上代表出院準(zhǔn)備度很高。

1.2.4出院指導(dǎo)質(zhì)量量表

參考王冰花[12]漢化版出院指導(dǎo)質(zhì)量量表,該量表Cronbach’sα為0.92。量表有3個(gè)維度:出院前需要了解的內(nèi)容(6項(xiàng)條目)、實(shí)際獲得內(nèi)容(6項(xiàng)條目)和指導(dǎo)的技巧及效果(12項(xiàng)條目),對(duì)比前2個(gè)維度得分的差值,對(duì)患者獲取的出院指導(dǎo)內(nèi)容能否匹配自身需求進(jìn)行評(píng)估。每項(xiàng)條目0～10分,表示完全不能到完全能的程度變化。

1.2.5社會(huì)支持評(píng)定量表

參考肖水源[13]研究成果,量表包含3項(xiàng)維度:主觀支持(4項(xiàng)條目)、客觀支持(3項(xiàng)條目)、支持利用度(3項(xiàng)條目)。分?jǐn)?shù)的高低對(duì)應(yīng)著患者可以獲得社會(huì)支持的程度。該量表Cronbach’sα為0.92,此量表在本研究中經(jīng)驗(yàn)測(cè)Cronbach’sα系數(shù)為0.77。

1.2.6自我效能量表

參考了斯坦福大學(xué)研究者Lorig等[14]的研究成果,本量表包含2項(xiàng)維度:疾病癥狀管理、疾病共性問題管。1～10分別代表從完全沒信心到完全有信心的程度變化,平均得分<5代表效能低下,5～7分代表效能處于中間水平,>7分代表效能較高。該量表Cronbach’sα為0.91。

1.3 資料收集與整理

由研究小組在患者出院當(dāng)天進(jìn)行問卷調(diào)查,在填寫問卷前向患者解釋研究目的、意義及填寫要求。對(duì)于難以依靠自己填寫問卷的患者,使用客觀無暗示的表達(dá)方式,向患者逐條講解調(diào)查信息,并由調(diào)查人員幫助填寫。資料收回后,研究小組對(duì)每一份問卷進(jìn)行核查,對(duì)不符合標(biāo)準(zhǔn)的問卷進(jìn)行刪除。對(duì)于合格的問卷給予編號(hào)處理,雙人核對(duì)并錄入EpiData 3.1軟件,統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS 28.0軟件,本次調(diào)查收回有效問卷共210份,回收有效率95%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

1.5 質(zhì)量控制

在正式調(diào)查之前進(jìn)行預(yù)調(diào)查,并根據(jù)預(yù)調(diào)查的結(jié)果對(duì)研究進(jìn)行補(bǔ)充和完善。向患者發(fā)放調(diào)查問卷時(shí),研究小組一一向患者傳達(dá)本次研究的目的及意義,以及調(diào)查問卷的具體填寫要求。問卷填寫完成后及時(shí)收回,收回后的問卷即時(shí)查看是否完整、有無明顯錯(cuò)誤,并對(duì)調(diào)查問卷有無邏輯錯(cuò)誤進(jìn)行核對(duì)。經(jīng)過檢查,對(duì)于合格的問卷給予編號(hào)處理,并妥善保管。通過雙盲錄入并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì),減少在錄入時(shí)出現(xiàn)的差錯(cuò)。

2 結(jié)果

2.1 中青年冠心病PCI術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度得分

患者出院準(zhǔn)備度總得分57～113(96.63±11.64)分,見表1。

表1 中青年冠心病PCI術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度得分

2.2 中青年冠心病PCI術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度單因素分析結(jié)果

不同性別、年齡、居住方式、受教育程度、婚姻狀況、職業(yè)狀態(tài)、家庭人均收入、疾病發(fā)病情況、出院原因、住院次數(shù)、合并其他疾病種類對(duì)中青年冠心病PCI術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度得分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 中青年冠心病PCI術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度單因素 分析結(jié)果分)

2.3 中青年冠心病PCI術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量、社會(huì)支持、自我效能相關(guān)性

中青年冠心病PCI術(shù)后患者出院指導(dǎo)質(zhì)量總得分(149.97±11.78)分,其中需要內(nèi)容(55.58±3.82)分,獲得內(nèi)容(46.45±6.51)分,指導(dǎo)效果及技巧(103.51±9.19)分、社會(huì)支持總得分(43.89±5.76)分,其中客觀支持(11.41±1.82)分,主觀支持(24.57±3.97)分,支持利用度(7.90±1.28)分、自我效能總得分(44.27±5.21)分,其中疾病管理癥狀維度(29.80±4.38)分,疾病共性問題維度(14.47±2.14)分。相關(guān)性分析具體見表3。

表3 中青年冠心病PCI術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度與出院 指導(dǎo)質(zhì)量、社會(huì)支持、自我效能相關(guān)分析

2.4 中青年冠心病PCI術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度影響因素多重線性回歸分析

把單因素分析及Pearson分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量,將因變量定為出院準(zhǔn)備度,構(gòu)建回歸方程。自變量的賦值見表4。多元逐步回歸結(jié)果表明:年齡、受教育程度、家庭人均收入、疾病發(fā)病情況、出院指導(dǎo)質(zhì)量、自我效能、社會(huì)支持是中青年冠心病PCI術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度的影響因素,可解釋82.5%的變異。見表5。

表4 中青年冠心病PCI術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度影響因素 自變量賦值表

表5 中青年冠心病PCI術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度影響因素 逐步回歸分析

3 討論

本研究中,作為理論框架中結(jié)局指標(biāo)中青年冠心病PCI術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度總分為(92.07±11.85)分,患者的適應(yīng)能力得分最高,而預(yù)期性支持得分最低,與岳芙蓉[15]的研究結(jié)果相似。中青年患者大多是單支血管病變且心臟功能儲(chǔ)備相對(duì)充足,對(duì)疾病的敏感性高,癥狀發(fā)現(xiàn)早,病情也相對(duì)較輕,自理能力和體力恢復(fù)的比較快,相對(duì)能夠更好適應(yīng)患病后的生活[16]。中年患者對(duì)疾病癥狀的感受強(qiáng)度較高,相較于平時(shí)運(yùn)動(dòng)耐量、活動(dòng)強(qiáng)度明顯下降,自我感覺較差。建議醫(yī)護(hù)人員制定一個(gè)有針對(duì)性的干預(yù)計(jì)劃,將患者的生理及心理狀況結(jié)合起來。

本研究中受教育程度不同的患者其出院準(zhǔn)備度有差異,受教育程度高的患者,出院準(zhǔn)備度得分也高,這與相關(guān)研究成果[17-18]相符?；颊唠x開醫(yī)院后應(yīng)保持健康的生活及康復(fù)習(xí)慣,受教育程度較高的患者能夠?qū)︶t(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和建議進(jìn)行更好的領(lǐng)會(huì),對(duì)出院后的生活有較高的信心。建議醫(yī)療工作者可根據(jù)患者具體的受教育水平來進(jìn)行針對(duì)性的指導(dǎo),對(duì)于受教育水平較低的患者,可采用通俗易于理解的語言來進(jìn)行指導(dǎo),還可利用音視頻資料等更加直觀化的呈現(xiàn)手段來增強(qiáng)指導(dǎo)效果。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),家庭人均收入在出院準(zhǔn)備度中存在差異,這與相關(guān)研究的結(jié)果[19-20]相似。這個(gè)結(jié)果可能是由于患者在住院和出院后需要花費(fèi)更多費(fèi)用用于持續(xù)藥物應(yīng)用,而收入較高的患者在經(jīng)濟(jì)上可以得到更多的支持?！敖?jīng)濟(jì)基礎(chǔ)決定上層建筑”,好的經(jīng)濟(jì)收入與受教育程度和所從事職業(yè)等都有著一定關(guān)系,收入比較低的人們由于整日忙于生計(jì),所以無暇顧及自我的健康,其出院準(zhǔn)備面臨的問題及風(fēng)險(xiǎn)更多。

在本次研究中,疾病的發(fā)病情況對(duì)于中青年冠心病PCI術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度產(chǎn)生了影響因素,這一結(jié)果與徐鋆卉等[21]的研究成果相似,分析原因,復(fù)發(fā)患者的遵醫(yī)行為較差,初次發(fā)病時(shí)可能癥狀較輕,沒有引起足夠的重視,如果后期對(duì)疾病關(guān)注度不足或者沒有采取干預(yù)治療措施,疾病的發(fā)病率就會(huì)增加[22]。建議醫(yī)護(hù)人員注重患者的心理建設(shè),指導(dǎo)患者如何對(duì)疾病應(yīng)急處理,用藥指導(dǎo)、復(fù)診方式,給患者提供有針對(duì)性的幫助,教導(dǎo)患者如何利用社會(huì)以及家庭、社區(qū)支持資源,減輕患者焦慮,幫助患者樹立信心。

本次調(diào)查研究顯示,年齡對(duì)于出院準(zhǔn)備度產(chǎn)生了影響。這一結(jié)果和Lau等[23]的研究相似?？赡茉?yàn)榍嗄耆巳捍蠖嗵幱诼殬I(yè)發(fā)展的上升期,在工作和家庭的雙重壓力下,自我健康意識(shí)也比較薄弱。而中年人群隨著年齡慢慢增大,年齡的積累導(dǎo)致罹患各種慢性疾病風(fēng)險(xiǎn)逐年增高,因此對(duì)于患病的接受程度相對(duì)較高。這提示醫(yī)護(hù)工作人員,應(yīng)根據(jù)患者年齡階段及個(gè)體需求提供差異化的指導(dǎo),加強(qiáng)患者對(duì)PCI術(shù)后知識(shí)的理解,以提高患者的出院準(zhǔn)備度。

本研究結(jié)果顯示,作為理論框架中轉(zhuǎn)移過渡條件的自我效能水平,其高低正向影響出院準(zhǔn)備度。這與既往研究成果保持一致[24]。分析原因可能為自我效能感低的患者大多缺乏與疾病斗爭(zhēng)的信心,對(duì)待事物態(tài)度顯得悲觀。有效的疾病管理不僅能夠提高生活質(zhì)量,同時(shí)還能夠增強(qiáng)患者對(duì)抗疾病的信心[25]。這提示醫(yī)護(hù)工作者要注重患者自信心的建立,加強(qiáng)患者自我管理水平,鼓勵(lì)病友之間的互動(dòng)與交流,盡力提高患者的自信心,培養(yǎng)患者積極樂觀的心態(tài),從而提升患者的自我效能水平。

本研究結(jié)果顯示,患者的出院準(zhǔn)備度與其出院指導(dǎo)質(zhì)量有著密切聯(lián)系,且呈正相關(guān),這一結(jié)果已在肝移植患者、腦卒中患者等多個(gè)不同的研究領(lǐng)域得到證實(shí)[26-27]?？赡茉?yàn)槌鲈褐笇?dǎo)質(zhì)量作為理論框架中過程指標(biāo),其分值越高的患者對(duì)于疾病自我護(hù)理知識(shí)和操作技能掌握越好,對(duì)出院后的生活更加有信心,心態(tài)也更加積極樂觀,出院準(zhǔn)備度得分越高。建議醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行出院指導(dǎo)時(shí),不斷主動(dòng)地與患者及其家庭成員進(jìn)行交流,理解他們的真實(shí)意愿和護(hù)理需求,并根據(jù)患者在出院時(shí)的困惑和擔(dān)憂進(jìn)行有針對(duì)性的干預(yù),以此提升出院指導(dǎo)的水平,并增強(qiáng)患者的出院準(zhǔn)備水平。

本研究中,社會(huì)支持量表結(jié)果顯示,作為理論框架中轉(zhuǎn)移過渡的條件社會(huì)支持水平,其分值越高的患者其出院準(zhǔn)備度越好,這與姚麗等[28]的調(diào)查研究保持一致,基于社會(huì)支持內(nèi)在具有的可緩沖性質(zhì),來自社會(huì)層面足夠的支撐可以對(duì)突發(fā)疾病所帶來的消極因素加以消解,能夠減少患者的心理負(fù)擔(dān),使他們重拾對(duì)生活的信心和期待。醫(yī)護(hù)人員可為患者提供多方面的支持,比如在指導(dǎo)技巧、宣教及情感等方面的支持,促進(jìn)患者心理、生理、社會(huì)等全方位功能的恢復(fù),提高患者在面對(duì)疾病時(shí)的承受能力。

根據(jù)對(duì)中青年冠心病PCI術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度的研究和影響因素的分析,提高該人群出院準(zhǔn)備度的干預(yù)措施或可通過增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的健康指導(dǎo)、提高患者的自我實(shí)現(xiàn)、情感支持及個(gè)性化護(hù)理4個(gè)方面進(jìn)行實(shí)施。當(dāng)前國內(nèi)外尚未檢索到標(biāo)準(zhǔn)化的出院準(zhǔn)備度干預(yù)流程,患者在住院間執(zhí)行的出院計(jì)劃大多是根據(jù)常規(guī)的護(hù)理流程來制定。如何提高其出院準(zhǔn)備度是個(gè)值得深究的問題。結(jié)合本研究,對(duì)開展中青年冠心病PCI術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度干預(yù)提出以下啟示:(1)提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的健康指導(dǎo)、知識(shí)的講解,知識(shí)的掌握能夠使患者正確認(rèn)識(shí)疾病,識(shí)別高危因素,有效避免錯(cuò)誤行為,提高患者出院準(zhǔn)備度;(2)幫助患者樹立信心,督促與指導(dǎo)患者正確康復(fù)治療,自我實(shí)現(xiàn)能夠使患者通過自我約束與管理提高出院準(zhǔn)備;(3)幫助患者分析壓力根源,與家屬溝通,使家屬給予充分的支持與關(guān)心,醫(yī)護(hù)人員與患者及家屬一起開工休會(huì),充分交流。情感支持能夠使患者感到更多的安全感與心理支持,有利于出院準(zhǔn)備度的提高;(4)根據(jù)患者的受教育程度、收入水平、年齡、首復(fù)發(fā)情況制定個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)措施,個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)措施,使患者接受到更適合自己的護(hù)理,提高患者治療依從性,從而提高出院準(zhǔn)備度。

4 結(jié)論

本研究的中青年冠心病PCI術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度處于中等水平。中青年冠心病PCI術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度受年齡、受教育程度、家庭人均收入、疾病發(fā)病情況、出院指導(dǎo)質(zhì)量、自我效能、社會(huì)支持影響,患者出院準(zhǔn)備度影響患者康復(fù)及健康結(jié)局,醫(yī)護(hù)人員制定有針對(duì)性的干預(yù)措施,可提高患者治療效果和生活質(zhì)量。