黃璜,閆向麗,郭秀慧,張多,張明遠,栗俞程,許二平

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)豫藥全產(chǎn)業(yè)鏈研發(fā)協(xié)同創(chuàng)新中心,河南 鄭州 450046; 2.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046

抑郁癥是全球高發(fā)性精神疾病,具有高患病率、高致殘率、高自殺率、高復(fù)發(fā)率的特點。該病主要臨床表現(xiàn)為持久的心情低落、興趣喪失(缺乏)、思維和認知功能受損、活動能力減退等[1],嚴重者會出現(xiàn)自信力缺乏、睡眠障礙、食欲下降、抑郁性木僵,甚至自殘、自傷、自殺等行為?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認為,抑郁癥的發(fā)病機制主要包含單胺類神經(jīng)遞質(zhì)假說及受體假說,下丘腦-垂體-腎上腺軸假說,細胞因子、興奮性氨基酸及內(nèi)分泌激素假說[2-7]。西醫(yī)多采用化學(xué)藥物治療、心理治療及電抽搐治療等[8]。

抑郁癥屬中醫(yī)“郁證”范疇。郁證之說首先源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的五氣之郁,對郁證所作的專篇論述始于《丹溪心法》。朱丹溪在《黃帝內(nèi)經(jīng)》“五郁”的基礎(chǔ)上,提出了氣、血、濕、痰、食、火郁之六郁論,認為“人身諸病,多生于郁”[9]。六郁之中,氣郁為先,氣郁即成,諸郁遂生,氣是推動和轉(zhuǎn)化力量,所以氣機郁結(jié),會造成其他諸郁,而諸郁又進一步影響氣機運行,加重氣郁,郁結(jié)日久,則氣郁化火。外邪襲擾、情志不調(diào)、飲食不潔或積滯、疲勞過度等皆可致郁,濕、痰,既是郁證產(chǎn)生的結(jié)果又是進一步郁滯的起因。抑郁癥可分為肝郁脾虛證、心腎不交證、心膽氣虛證、心脾兩虛證、腎虛肝郁證、肝膽濕熱證[10],其中肝郁脾虛證是抑郁癥的核心證候。

丹梔逍遙散出自薛己的《內(nèi)科摘要》[11],具有疏肝健脾、清熱養(yǎng)血之功;溫膽湯出自陳無擇的《三因極一病證方論》[12],具有理氣化痰、清膽和胃之功。丹梔逍遙散重在治臟而調(diào)肝脾,溫膽湯重在治腑而和膽胃。本研究根據(jù)抑郁癥肝郁脾虛濕盛證的病機特點,以“肝脾同調(diào),祛痰化濕,調(diào)中安神”為切入點,結(jié)合經(jīng)典方劑“溫膽湯”與“丹梔逍遙散”合為溫笑散,將“以和為本”“調(diào)理氣機”“寒熱并舉”的學(xué)術(shù)思想進行融會貫通,臨床用于治療肝郁脾虛濕盛型抑郁癥。本研究采用溫笑散治療抑郁癥取得滿意療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料120例抑郁癥患者均為2016年1月至2020年8月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院、河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院門診處就診,經(jīng)辨證屬于肝郁脾虛濕盛證的抑郁癥患者。受試者隨機挑選進入治療組和對照組,每組60例。對照組男23例,女37例;年齡25～75歲;病程35 d～10年。治療組男21例,女39例;年齡18～71歲;病程35 d～10年。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準將《中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準》[13]中抑郁癥發(fā)作標(biāo)準確定為診斷標(biāo)準,120例病例均符合抑郁癥的診斷標(biāo)準:以情緒低落為主要特征,表現(xiàn)為郁郁寡歡或悲觀厭世,且持續(xù)兩周以上,另外還伴有下述癥狀中的4項:(1)興趣喪失、無愉快感;(2)精力減退或易感疲乏;(3)精神運動性遲滯或激越;(4)自我評價過低、自責(zé),或有內(nèi)疚感;(5)聯(lián)想困難或自覺思考能力下降;(6)反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自殘行為;(7)睡眠障礙,如失眠、早醒,或嗜睡不醒;(8)食欲降低或體質(zhì)量明顯減輕;(9)性欲減退。

根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準·郁病》制定的中醫(yī)診斷標(biāo)準及證候標(biāo)準確定為中醫(yī)診斷標(biāo)準[14]。診斷依據(jù):(1)憂郁不暢,精神不振,胸悶脅脹,善太息,或不思飲食,失眠夢多,易怒善哭等癥;(2)有郁怒、多慮、悲哀、憂愁等情志所傷史;(3)經(jīng)各系統(tǒng)檢查和實驗室檢查可排除器質(zhì)性疾病。中醫(yī)辨證標(biāo)準:參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[15]。

肝郁脾虛濕盛證的中醫(yī)辨證標(biāo)準:主癥:情緒低落,胸脅脹悶不適,善疑多慮,善太息;次癥:消瘦納呆,失眠健忘,胸悶胃脹,腹痛腹脹,大便溏結(jié)不調(diào),或咽中不適,情緒急躁易怒,噯氣,氣上沖胸,坐臥不安,身痛;舌象為舌質(zhì)淡紅,苔白膩,脈象弦滑[14]。

符合西醫(yī)抑郁癥和中醫(yī)郁證診斷標(biāo)準,同時具備肝郁脾虛濕盛證中醫(yī)主癥3項,次癥3項,并參考舌象、脈象,即可診斷為肝郁脾虛濕盛型抑郁癥。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組給予鹽酸帕羅西汀片(北京福元醫(yī)藥有限公司生產(chǎn),口服,每片20 mg),每次1片,每天1次,餐后服用。7 d為1個療程,連續(xù)治療5個療程。

1.3.2 治療組給予溫笑散,方藥組成:清半夏 15 g,柴胡10 g,白芍15 g,竹茹15 g,枳實20 g,炒白術(shù)20 g,當(dāng)歸10 g,牡丹皮15 g,梔子10 g,陳皮 20 g,茯苓15 g,薄荷6 g,炙甘草10 g。對確診患有肝郁脾虛濕盛型抑郁癥的患者服用上述中藥組合物湯藥進行治療,每日1劑,水煎服用,每日2次,早晚各1次,餐后0.5～1.0 h溫服,每次200～300 mL。7 d為1個療程,5個療程后統(tǒng)計療效。治療期間停用其他藥物。

1.4 臨床療效判定標(biāo)準采用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)評分作為西醫(yī)療效判定標(biāo)準。痊愈:HAMD評分≤7分;顯著進步:減分率≥50%;進步:25%≤減分率<50%;無效:減分率<25%[16]。

有效率=(痊愈+顯著進步+進步)/n×100%

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準·郁病》[14]作為中醫(yī)療效判定標(biāo)準。臨床控制:臨床癥狀、體征消失或基本消失,證候積分減少≥90%;顯效:臨床癥狀、體征明顯改善,70%≤證候積分減少<90%;有效:臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn),30%≤證候積分減少<70%;無效:臨床癥狀、體征無明顯改善,甚或加重,證候積分減少<30%。

有效率=(臨床控制+顯效+有效)/n×100%

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用率表示,組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者西醫(yī)療效比較治療組有效率為86.67%(52/60),對照組有效率為80%(48/52),兩組有效率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者西醫(yī)療效比較 例(%)

2.2 兩組患者中醫(yī)療效比較治療組有效率為93.33%(56/60),對照組有效率為76.67%(46/60),兩組有效率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者中醫(yī)療效比較

3 討論

溫笑散方中柴胡疏肝解郁,清半夏燥濕化痰、和胃降逆,共為君藥,柴胡疏肝解郁以條達肝氣。鄭連軍等[17]研究證明,柴胡可以減輕抑郁癥狀,主要通過其活性成分柴胡皂苷提高大腦海馬多巴胺的水平。脾為生痰之源,清半夏辛溫而燥,善燥濕化痰,且入脾經(jīng),善治療脾臟之痰濕以調(diào)暢中焦。二者相配,肝氣條達、中焦調(diào)暢則一身之氣機暢達,且柴胡能升發(fā)脾胃之清陽,清半夏能降中焦之濁氣,二者相配又有升清降濁之效[18]。白芍、竹茹、枳實、炒白術(shù)4味藥共為臣藥。白芍,性微寒,味苦、酸,功可養(yǎng)血柔肝,緩急止痛,與柴胡同用,養(yǎng)肝調(diào)肝并用,血與肝同和,血充則肝柔,肝柔則肝氣順達。研究表明,柴胡與白芍相配,具有調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的作用,通過提高大鼠海馬組織和皮質(zhì)組織去甲腎上腺素、5-羥色胺、多巴胺表達,上調(diào)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達,調(diào)節(jié)抑郁狀態(tài)[19]。竹茹與半夏相配,竹茹味甘性微寒,歸肺、胃、心、膽經(jīng),有清熱化痰、除煩止嘔之功?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》云:“竹茹味淡,性微涼。善開胃郁,降胃中上逆之氣使之下行[20]?！薄侗静菪戮帯吩?“半夏統(tǒng)治痰涎甚驗。無論火痰、寒痰、濕痰、老痰與痰飲、痰核、痰涎、痰結(jié)、痰迷,俱可用[21]?！眱烧吲浜?一寒一熱,相互為用,健脾燥濕,和胃止嘔力彰。枳實破氣消積、化痰散痞,與柴胡為伍,一升一降,增強理氣解郁之功;與清半夏相配,又可增強理氣化痰之效。研究發(fā)現(xiàn),枳實的有效成分柚皮素對抑郁癥有較好的治療作用,可以改善小鼠中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂,其作用機制與單胺能系統(tǒng)相關(guān)[22]。炒白術(shù)功可補益脾氣?！峨y經(jīng)》云:“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實脾[23]?！惫室园仔g(shù)補益脾氣,實脾土以御肝木之乘,又能使氣血生化得暢。柳威等[24]發(fā)現(xiàn),白術(shù)及其有效成分對焦慮、抑郁等癥狀具有一定的療效。當(dāng)歸、牡丹皮、梔子、陳皮、茯苓共為佐藥。當(dāng)歸甘辛苦溫,養(yǎng)血和血。牡丹皮有清血中虛火、活血化瘀之功。研究表明,牡丹皮提取物丹皮酚可以保護神經(jīng)系統(tǒng),改善抑郁狀態(tài)[25]。梔子能瀉三焦之火,善清心、肝經(jīng)火熱之邪而除煩,引熱下行。李方園等[26]提出,梔子提取物GJ-4通過提高大腦皮層內(nèi)的二羥基苯乙酸以及5-羥色胺的水平改善抑郁癥狀。牡丹皮配梔子,二者合用,一走氣分,一入血分,有氣血兩清之功。陳皮辛苦溫,具有理氣行滯、燥濕化痰之功。叢夢雨等[27]提出,陳皮是通過調(diào)控色氨酸在體內(nèi)的代謝水平發(fā)揮抗抑郁作用。《世補齋醫(yī)書》言:“茯苓一味,為治痰主藥。痰之本,水也,茯苓可以行水。痰之動,濕也,茯苓又可行濕。”茯苓上安心神、中健脾胃、下滲濕濁,以杜生痰之源、生氣血之源、安心養(yǎng)神。研究發(fā)現(xiàn),茯苓多糖可以通過調(diào)節(jié)T細胞抑制抑郁小鼠ConA刺激的T細胞增殖達到抗抑郁效果[28]。炙甘草和薄荷為使藥。炙甘草可益氣補中、緩肝之急、調(diào)和諸藥。薄荷可疏散肝經(jīng)郁遏之氣。全方共13味藥,諸藥合用,肝脾同調(diào)、祛濕化痰、調(diào)中安神、寒溫平調(diào)、疏養(yǎng)并施,主治肝郁脾虛、膽胃不和、痰濕瘀滯所致郁證。

綜上,溫笑散治療肝郁脾虛濕盛型抑郁癥療效穩(wěn)定可靠,可顯著改善患者的中醫(yī)癥狀,提高生活質(zhì)量。