馬瀾,霍晶晶,王婧,牟昭,張占玲

保定市第一中醫(yī)院,河北 保定 071000

腺樣體是兒童免疫系統(tǒng)中重要淋巴組織,受環(huán)境、氣候等多種因素影響,腺樣體肥大(adenoid hypertrophy,AH)在兒童中發(fā)病率較高,發(fā)病機(jī)制與機(jī)體長期慢性炎癥引起腺樣體病理性反應(yīng)有關(guān)[1-3]。兒童鼻腔結(jié)構(gòu)比成人更加脆弱狹窄,且腺樣體毗鄰耳鼻喉等部位,病理性肥大可導(dǎo)致鼻咽部阻塞,進(jìn)而引發(fā)呼吸不暢、打鼾等表現(xiàn),甚至導(dǎo)致兒童夜間睡眠紊亂[4]。若未及時(shí)進(jìn)行治療,可能因病情延誤形成腺樣體面容,引發(fā)發(fā)育不良、智力低下等問題[5]。外咽鼓管咽口可能因肥大腺樣體長期壓迫引發(fā)中耳炎、鼻竇炎、支氣管炎等并發(fā)癥[6]。因患兒年齡較小,手術(shù)耐受性較差,因此,亟需找到一種非手術(shù)且有效的治療方案。研究發(fā)現(xiàn),中醫(yī)藥治療兒童AH具有顯著優(yōu)勢,且安全性較高[7-8]?；诖?本研究選取72例AH痰瘀互結(jié)證患兒為研究對(duì)象,研究組給予通竅止鼾方聯(lián)合點(diǎn)刺治療,對(duì)照組給予糠酸莫米松鼻聯(lián)合孟魯司特鈉治療,采用多準(zhǔn)則決策分析(multi-criteria decision analysis,MCDA)模型探討通竅止鼾方聯(lián)合點(diǎn)刺對(duì)AH痰瘀互結(jié)證患兒治療的效益和風(fēng)險(xiǎn),以期為臨床治療AH痰瘀互結(jié)證患兒方案的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年11月至2021年10月在保定市第一中醫(yī)院兒科就診的AH痰瘀互結(jié)證患兒72例為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法,將研究對(duì)象按11的比例分為研究組(36例)和對(duì)照組(36例)。研究組男16例,女20例;年齡(6.72±2.11)歲;病程(2.75±0.83)個(gè)月。對(duì)照組男19例,女17例;年齡(6.94±2.15)歲;病程(2.82±0.85)個(gè)月。兩組患兒一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用小兒呼吸病學(xué)》[9]:患兒張口呼吸,鼻塞,偶爾“腺樣體面容”;前鼻鏡檢查可見慢性鼻炎、鼻竇炎等病變體征;鼻腔內(nèi)窺鏡檢查可在鼻咽頂部及后壁見表面有縱行裂隙的分葉狀淋巴組織;X線鼻咽側(cè)位片及CT提示腺樣體增生肥大。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》中痰瘀互結(jié)證診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。主癥:鼻塞,睡眠打鼾,張口呼吸;次癥:咳嗽,咽部不適,鼻音,耳悶脹感,腺樣體面容;舌脈:舌紅或暗紅,苔白厚膩,脈滑或澀。腺樣體/鼻咽腔(adenoid/nasopharyngeal,A/N)厚度比值是判斷腺樣體肥大程度的有效指標(biāo)。

1.3 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)(自擬)病例納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合西醫(yī)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡3～11 歲;(3)患兒家屬簽署知情同意書。病例排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患有其他疾病導(dǎo)致通氣功能低下者;(2)合并嚴(yán)重肝、腎疾病者;(3)合并全身性疾病者;(4)依從性差者;(5)對(duì)本研究中藥物過敏者。

1.4 治療方法研究組患兒給予通竅止鼾方,方藥組成:連翹10 g,白花蛇舌草15 g,桔梗8 g,浙貝母10 g,皂角刺10 g,白芥子6 g,玄參15 g,牡丹皮 10 g,徐長卿10 g,生牡蠣30 g,炒僵蠶10 g,蟬蛻 8 g,夏枯草10 g,白芷8 g,南沙參15 g,甘草5 g。釆用中藥配方顆粒,每劑分成2袋。3～5歲,每次半袋,每日3次;6～10歲,每次1袋,每日2次;飯后熱水化開沖服。連續(xù)服用4周。點(diǎn)刺選取井穴商陽、厲兌、足竅陰、少澤及耳尖。具體操作為按揉具體穴位至局部充血,常規(guī)消毒后,左手固定指(趾)端或耳尖,右手持三棱針快速點(diǎn)刺1 mm,出血即止,出血后用體積分?jǐn)?shù)75%酒精棉球擦拭,再用消毒干棉球擦拭,每次點(diǎn)刺同側(cè),每天治療1次,兩側(cè)交替點(diǎn)刺,4次為1個(gè)療程,于口服通竅止鼾方每周的前4 d行點(diǎn)刺治療,共治療4個(gè)療程。

對(duì)照組患兒給予糠酸莫米松鼻噴霧劑聯(lián)合孟魯司特鈉?？匪崮姿杀菄婌F劑(廠家:MSD Belgium BVBA/SPRL,批號(hào):H20140100)噴鼻,3～10歲兒童每側(cè)鼻孔1掀(50 μg),1次·d-1;孟魯司特鈉咀嚼片(廠家:Merck Sharp &Dohme Limited,批號(hào):J20130054)口服,3～5歲每次4 mg,6～10歲每次 5 mg,每晚1次。兩藥聯(lián)合連續(xù)使用4周。

1.5 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)痊愈:癥狀消失,A/N值下降≥95%;顯效:癥狀改善,70%≤A/N值下降<95%;有效:癥狀減輕,30%≤A/N值下降<70%;無效:癥狀無變化,A/N值下降<30%[11]。

有效率=(痊愈+顯效+有效)/n×100%

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 主要癥狀評(píng)分(1)鼻塞:0分:無鼻塞;2分:偶有鼻塞;4分:間斷性鼻塞,講話有鼻音;6分:嚴(yán)重鼻塞、幾乎用口呼吸;(2)打鼾:0分:無打鼾;2分:間斷性打鼾;4分:持續(xù)性打鼾<2 h;6分:持續(xù)性打鼾≥2 h;(3)張口呼吸:0分:無張口呼吸;2分:間斷性張口呼吸不影響睡眠;4分:持續(xù)性張口呼吸<2 h;6分:持續(xù)性張口呼吸≥2 h;(4)睡眠呼吸暫停:0分:無呼吸暫停;2分:偶有呼吸暫停,無憋醒;4分:常有呼吸暫停,偶爾憋醒;6分:呼吸暫停持續(xù)存在,總有憋醒。

1.6.2 生活質(zhì)量評(píng)估采用兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)疾病特異性生活質(zhì)量調(diào)查量表(disease-specific quality of life for children with obstructive sleep apnea 18 items survey,OSA-18)評(píng)分評(píng)估患兒生活質(zhì)量。從睡眠障礙、身體癥狀、情緒狀態(tài)、日常功能4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估,總分為18～126分,分值越高,表示患兒生活質(zhì)量越受影響。

1.6.3 腺樣體分級(jí)根據(jù)腺樣體體積占后鼻孔程度進(jìn)行分級(jí):Ⅰ度(占后鼻孔)<50%;50%≤Ⅱ度<66%;66%≤Ⅲ度<75%;Ⅳ度≥75%。積分判定標(biāo)準(zhǔn):腺樣體Ⅳ度肥大,計(jì)4分;腺樣體Ⅲ度肥大,計(jì)3分;腺樣體Ⅱ度肥大計(jì)2分;腺樣體Ⅰ度肥大,計(jì)1分。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療前后主要癥狀積分比較治療前,兩組患兒鼻塞、睡眠打鼾、張口呼吸、睡眠呼吸暫停癥狀積分及中醫(yī)癥狀總積分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,研究組患兒上述主要癥狀積分及中醫(yī)癥狀總積分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組患兒治療前后主要癥狀積分比較 分)

2.2 兩組患兒治療前后A/N值、OSA-18評(píng)分比較治療前,兩組患兒A/N值、OSA-18評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組患兒A/N值、OSA-18評(píng)分均明顯下降,且研究組患兒低于同期對(duì)照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患兒治療前后A/N值、OSA-18評(píng)分比較

2.3 兩組患兒治療前后腺樣體分級(jí)積分比較治療前,兩組患兒腺樣體體積分級(jí)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,研究組患兒腺樣體體積分級(jí)明顯低于對(duì)照組患兒(P<0.05),見表3。

表3 兩組患兒治療前后腺樣體分級(jí)積分比較 分)

2.4 兩組患兒臨床療效比較研究組患兒臨床療效顯著高于對(duì)照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組患兒臨床療效比較 例(%)

2.5 兩組患兒不良反應(yīng)比較研究組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組患兒(P<0.05),見表5。

表5 兩組患兒不良反應(yīng)比較 例(%)

2.6 建立通竅止鼾方聯(lián)合點(diǎn)刺治療兒童腺樣體肥大痰瘀互結(jié)證的效益-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)決策樹通竅止鼾方聯(lián)合點(diǎn)刺治療兒童AH痰瘀互結(jié)型的效益指標(biāo)和風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)決策樹,見圖1。其中“中醫(yī)癥狀總積分、腺樣體分級(jí)”是效益指標(biāo)中對(duì)患兒病情改善較為重要的指標(biāo);“4周后復(fù)發(fā)”是風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)中對(duì)患兒健康較為不利的指標(biāo);均賦予權(quán)重100。與上述指標(biāo)進(jìn)行比較從而得出其余各指標(biāo)的權(quán)重。0為待評(píng)價(jià)通竅止鼾方聯(lián)合點(diǎn)刺效益最低或風(fēng)險(xiǎn)最高的可能值;100為待評(píng)價(jià)通竅止鼾方聯(lián)合點(diǎn)刺效益最高或風(fēng)險(xiǎn)最低的可能值。各指標(biāo)權(quán)重、最優(yōu)值以及最差值,見表6。

圖1 通竅止鼾方聯(lián)合點(diǎn)刺治療兒童AH痰瘀互結(jié)證的效益-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)決策樹

表6 通竅止鼾方聯(lián)合點(diǎn)刺治療兒童AH痰瘀互結(jié)證的效益-風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)及權(quán)重、最優(yōu)值和最差值規(guī)定

2.7 研究組和對(duì)照組的各效益、風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)合并分別合并36例研究組患兒與36例對(duì)照組患兒的效益、風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo),見表7。研究組的癥狀主癥狀、中醫(yī)癥狀總積分、A/N值、OSA-18評(píng)分及腺樣體分級(jí)改善程度顯著高于對(duì)照組,有效率顯著升高,不良反應(yīng)發(fā)生率顯著降低,表明通竅止鼾方聯(lián)合點(diǎn)刺治療效果顯著。

表7 研究組和對(duì)照組的各效益、風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)合并

2.8 研究組和對(duì)照組治療兒童腺樣體肥大痰瘀互結(jié)證的效益值研究組與對(duì)照組的效益值分別為69和45。由此可見,通竅止鼾方聯(lián)合點(diǎn)刺治療兒童AH痰瘀互結(jié)證的總體效益優(yōu)于糠酸莫米松鼻聯(lián)合孟魯司特鈉,見表8。與糠酸莫米松鼻聯(lián)合孟魯司特鈉比較,通竅止鼾方聯(lián)合點(diǎn)刺對(duì)于改善患兒的主要癥狀、中醫(yī)癥狀總積分、A/N值、OSA-18評(píng)分、腺樣體體積分級(jí)更有優(yōu)勢,有效率更高。蒙特卡洛模擬結(jié)果顯示,研究組與對(duì)照組的差異值為18,即研究組治療方法100%優(yōu)于對(duì)照組治療方法。

表8 研究組與對(duì)照組治療兒童AH痰瘀互結(jié)證的效益值

2.9 研究組和對(duì)照組治療兒童腺樣體肥大痰瘀互結(jié)證的風(fēng)險(xiǎn)值研究組與對(duì)照組的風(fēng)險(xiǎn)值分別為67和57。由此可見,研究組治療方法的用藥風(fēng)險(xiǎn)低于對(duì)照組治療方法,見表9。研究組患兒鼻腔黏膜出血、鼻腔干燥、頭疼、4周后復(fù)發(fā)的概率均低于對(duì)照組。蒙特卡洛模擬,結(jié)果顯示,研究組與對(duì)照組的差異值為11,即通竅止鼾方聯(lián)合點(diǎn)刺的風(fēng)險(xiǎn)100%低于糠酸莫米松鼻聯(lián)合孟魯司特鈉。

表9 研究組與對(duì)照組治療兒童AH痰瘀互結(jié)型的風(fēng)險(xiǎn)值

2.10 綜合效益值、風(fēng)險(xiǎn)值研究組與對(duì)照組的效益-風(fēng)險(xiǎn)值分別為65和53。由此可見,研究組方法治療兒童AH痰瘀互結(jié)型的效益-風(fēng)險(xiǎn)總值較對(duì)照組治療方法高出12,95%CI(9.72,15.28),研究組的總效益-風(fēng)險(xiǎn)高于對(duì)照組的概率為100%,見圖2和圖3。

圖2 研究組與對(duì)照組治療兒童AH痰瘀互結(jié)證的效益-風(fēng)險(xiǎn)值圖

圖3 研究組與對(duì)照組治療兒童AH痰瘀互結(jié)證的效益-風(fēng)險(xiǎn)差異模擬圖

2.11 模型靈敏度分析通竅止鼾方聯(lián)合點(diǎn)刺治療兒童AH痰瘀互結(jié)證的效益與風(fēng)險(xiǎn)同等重要,設(shè)置效益與風(fēng)險(xiǎn)的相對(duì)權(quán)重分別為50%和50%。在當(dāng)前風(fēng)險(xiǎn)的相對(duì)權(quán)重下,通竅止鼾方聯(lián)合點(diǎn)刺治療兒童AH痰瘀互結(jié)型的效益-風(fēng)險(xiǎn)總值較高。無論怎樣改變風(fēng)險(xiǎn)的相對(duì)權(quán)重都不能改變?cè)u(píng)價(jià)結(jié)果,由此推斷,該多準(zhǔn)則決策評(píng)價(jià)模型的穩(wěn)定性較好,見圖4。

圖4 研究組與對(duì)照組治療兒童AH痰瘀互結(jié)證的效益-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)敏感性分析圖

3 討論

AH是兒科常見疾病,發(fā)病率為10%～30%,且近年來呈增高趨勢[11]。AH發(fā)病根本原因是由于鼻咽鄰近器官炎癥慢性刺激引起的腺樣體病理性增生,導(dǎo)致患兒氣道更加狹窄難通,臨床表現(xiàn)為鼻塞、咳嗽、睡眠打鼾等,患病時(shí)間較長會(huì)呈現(xiàn)“腺樣體面容”[12-13]。AH引起的患兒睡眠系統(tǒng)紊亂不僅降低患兒睡眠質(zhì)量,也會(huì)導(dǎo)致患兒出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、注意力不集中等表現(xiàn),影響患兒生長發(fā)育[14-15]。手術(shù)治療可快速改善患兒病情,但麻醉、出血、感染等風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于患兒預(yù)后影響較大。有研究指出,進(jìn)行手術(shù)治療的患兒出院后發(fā)生上呼吸道感染的概率雖有所下降,但下呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)卻顯著升高[16]。而中醫(yī)藥治療該病不良反應(yīng)較少,具有安全性高、費(fèi)用低等優(yōu)勢。目前,臨床保守治療用藥多傾向于激素類藥物,可有效消除炎癥、縮小腺樣體,且不良反應(yīng)較小,但仍有患兒出現(xiàn)鼻部刺激、出血等不良反應(yīng)[17]。因此,尋求一種更加安全有效的AH中醫(yī)治療方案成為臨床亟待解決的難題之一。

中醫(yī)認(rèn)為,AH病因多與外邪郁滯、肝氣郁結(jié)、痰瘀阻滯有關(guān),而AH痰瘀互結(jié)證本質(zhì)與臟腑功能失調(diào)有關(guān),主要機(jī)制為脾虛痰阻、肺竅不通[18]。兒童身體發(fā)育尚未成熟,臟腑嬌嫩,“脾為生痰之源、肺為儲(chǔ)痰之器”,脾肺受損,則痰濕四起,阻滯鼻竅,日久便成痰瘀互結(jié)證[19]。因此,AH的治療以治脾、肺為本,以解毒通竅、化痰散瘀為治則。本研究所用通竅止鼾方中連翹、白花蛇舌草、桔梗具有清熱解毒、消痛散結(jié)、祛痰鎮(zhèn)咳、抗炎鎮(zhèn)痛之功;浙貝母、生牡蠣、夏枯草具有清熱解毒、化痰止咳、散結(jié)消腫之功;皂角刺、玄參、牡丹皮、徐長卿、炒僵蠶具有清熱涼血、活血化瘀、化痰散結(jié)、利咽喉之功;白芥子、蟬蛻、白芷具有利氣豁痰、溫中散結(jié)、散寒止痛、除濕通竅之功;南沙參屬于補(bǔ)陰藥,具有養(yǎng)陰潤肺、益胃生津、祛痰之功;甘草具有抗炎、抗菌之功。諸藥合用,共奏解毒、通竅、祛痰之功。配合點(diǎn)刺放血治療是為了達(dá)到活血化瘀、清瀉上焦之火的目的,充分調(diào)動(dòng)體表陽氣,改善患兒病情[20]。

本研究發(fā)現(xiàn),治療后研究組臨床有效率、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的改善程度均優(yōu)于對(duì)照組,具有明顯獲益,且觀察組治療的獲益優(yōu)于對(duì)照組。以上提示,通竅止鼾方聯(lián)合點(diǎn)刺治療AH痰瘀互結(jié)證患兒的獲益值得肯定。相比于激素類藥物治療,通竅止鼾方聯(lián)合點(diǎn)刺亦存在不良反應(yīng),其不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為鼻腔黏膜出血、鼻腔干燥,但風(fēng)險(xiǎn)低于對(duì)照組,提示通竅止鼾方聯(lián)合點(diǎn)刺治療風(fēng)險(xiǎn)明顯低于糠酸莫米松鼻聯(lián)合孟魯司特鈉,概率為100%。本研究結(jié)果顯示,研究組治療AH痰瘀互結(jié)證的效益與風(fēng)險(xiǎn)均優(yōu)于對(duì)照組。由于通竅止鼾方聯(lián)合點(diǎn)刺治療AH痰瘀互結(jié)證的效益明顯,風(fēng)險(xiǎn)較突出,因此,效益與風(fēng)險(xiǎn)同等重要?；诖?本研究使用MCDA模型與蒙特卡洛模為評(píng)估手段,量化比較實(shí)際兩種治療方法的效益-風(fēng)險(xiǎn)值,結(jié)果顯示,通竅止鼾方聯(lián)合點(diǎn)刺治療AH痰瘀互結(jié)證的效益-風(fēng)險(xiǎn)值為65(9.72,15.28),100%優(yōu)于糠酸莫米松鼻聯(lián)合孟魯司特鈉治療?？傊?通竅止鼾方聯(lián)合點(diǎn)刺治療AH痰瘀互結(jié)證的獲益高于風(fēng)險(xiǎn),可作為臨床治療AH痰瘀互結(jié)證的有益補(bǔ)充。

綜上所述,通竅止鼾方聯(lián)合點(diǎn)刺治療AH痰瘀互結(jié)證患兒臨床效果較好,且不良反應(yīng)較少,安全性較高。本研究使用MCDA模型定量評(píng)估了通竅止鼾方聯(lián)合點(diǎn)刺治療AH痰瘀互結(jié)證患兒的效益與風(fēng)險(xiǎn),為合理用藥提供理論依據(jù)。但本研究樣本量較少,可能存在研究偏倚,且未能對(duì)患兒進(jìn)行隨訪。因此,未來會(huì)進(jìn)一步收集更多樣本進(jìn)行多中心研究,隨訪觀察患兒情況,力求降低研究偏倚。