劉偉,李星星,林泉,范宗靜,崔杰,胡繼強(qiáng),吳旸

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,北京 100078; 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院,北京 100078

心房顫動(dòng)是指心房喪失規(guī)則的電活動(dòng),被無序而快速的顫動(dòng)波所取代,從而形成的一種嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂疾病。根據(jù)《中國心血管健康與疾病報(bào)告2021》[1],2016年至2018年心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融術(shù)占總消融手術(shù)的比例從23.1%上升至31.9%,導(dǎo)管消融術(shù)在心房顫動(dòng)的治療中占有重要地位。但因其是有創(chuàng)性治療手段,目前仍未能完全替代藥物,進(jìn)一步評價(jià)心房顫動(dòng)患者導(dǎo)管消融術(shù)前后臨床特征變化尤為重要。

抑郁和焦慮的狀態(tài)與心臟疾病有較強(qiáng)的相關(guān)性,目前許多研究關(guān)注的是冠心病、心力衰竭、高血壓等疾病,心房顫動(dòng)等心律失常疾病相關(guān)的研究較少。有研究表明,與對照組相比,約1/3的心房顫動(dòng)患者有更嚴(yán)重的焦慮或抑郁[2]。Serpytis等[3]發(fā)現(xiàn),心房顫動(dòng)患者組中焦慮的發(fā)生率為66.7%,顯著高于對照組的26.67%。Bostrom等[4]發(fā)現(xiàn),抑郁、焦慮和認(rèn)知障礙在心房顫動(dòng)患者中的發(fā)生率分別高達(dá)45%、30%和29%。導(dǎo)管消融術(shù)作為心房顫動(dòng)的有效治療手段,其中射頻消融是主要消融能源,目前對其影響焦慮、抑郁的報(bào)道有限。因此,本研究觀察心房顫動(dòng)患者射頻消融術(shù)前后焦慮、抑郁狀態(tài)的分布和證素特征,希望為心房顫動(dòng)患者射頻消融術(shù)后的中醫(yī)藥干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料病例來源于2021年1月至2023年1月在北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院心血管科住院患者,觀察對象均診斷為心房顫動(dòng)且接受射頻消融術(shù)治療的患者,最終納入90例患者。其中,男55例,女35例;年齡40～75(65±7)歲,年齡≥60歲的患者71例(78.9%)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)心房顫動(dòng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)及射頻消融術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證參照2021年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)等修訂的《心房顫動(dòng):目前的認(rèn)識(shí)和治療建議(2021)》[5]。(2)焦慮、抑郁狀態(tài)的評估采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)和抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)[6-7]。(3)中醫(yī)證候要素的判定參照2019年國家衛(wèi)生健康委辦公廳、國家中醫(yī)藥局辦公室發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)心房顫動(dòng)分級診療技術(shù)方案的通知》以及《證素辨證學(xué)》[8],證候要素分為虛性證候要素和實(shí)性證候要素,虛性證候要素包括氣虛、血虛、陰虛、陽虛,實(shí)性證候要素包括氣滯、血瘀、痰濁、火熱。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合心房顫動(dòng)診斷標(biāo)準(zhǔn)且接受射頻消融術(shù)治療的非瓣膜性心房顫動(dòng)患者;(2)年齡18～75歲。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)(1)心功能不全:NYHA分級≥Ⅲ級;(2)合并其他嚴(yán)重心律失常:室上性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng);(3)合并阿爾茨海默病;(4)甲狀腺功能亢進(jìn),肝功能Child-Pugh分級C級,慢性腎臟病分期4—5期;(5)惡性腫瘤病史;(6)孕婦及哺乳者;(7)參加其他臨床試驗(yàn)者。

1.5 調(diào)查指標(biāo)及方法調(diào)查指標(biāo)為中醫(yī)證候要素,分為虛性證素和實(shí)性證素,虛性證素包括氣虛、血虛、陰虛、陽虛,實(shí)性證素包括氣滯、血瘀、痰濁、火熱。采用簡化計(jì)量方法進(jìn)行證素的判別,將患者的每一癥狀、體征對每一相關(guān)證素的診斷計(jì)量權(quán)值分別進(jìn)行加權(quán)求和,以計(jì)算各證素的總權(quán)值,以20作為簡化計(jì)量權(quán)值,即各癥狀對各證素貢獻(xiàn)度之和達(dá)到或超過20時(shí),即可診斷相對應(yīng)的證素。

1.6 臨床信息采集時(shí)間將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的心房顫動(dòng)患者作為觀察對象,分別在射頻消融術(shù)治療的前1～2 d及術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月對患者進(jìn)行觀察臨床信息的采集。

2 結(jié)果

2.1 射頻消融術(shù)前后焦慮、抑郁分布

2.1.1 焦慮分布情況根據(jù)采集的90份心房顫動(dòng)患者焦慮量表,術(shù)前焦慮患者32例(35.6%),其中輕度焦慮患者占比最多(24.4%),中度、重度依次減少;術(shù)后1周焦慮患者36例(40.0%),各型焦慮患者數(shù)量均有所增加,中度焦慮患者占比上升最多;術(shù)后1個(gè)月焦慮患者19例(21.1%),各型焦慮患者數(shù)量均有所減少,無重度焦慮患者,見表1。

表1 焦慮程度分布情況 例(%)

2.1.2 抑郁分布情況根據(jù)采集的90份心房顫動(dòng)患者抑郁量表,術(shù)前抑郁患者21例(23.3%),其中輕度抑郁患者占比最多(18.9%),中度、重度依次減少;術(shù)后1周抑郁患者37例(41.1%),各型抑郁患者數(shù)量均有所增加,輕度抑郁患者占比上升最多;術(shù)后1個(gè)月抑郁患者14例(15.6%),各型焦慮患者數(shù)量均有所減少,重度焦慮患者數(shù)量無變化,見表2。

表2 抑郁程度分布情況 例(%)

2.2 射頻消融術(shù)前后焦慮、抑郁演變規(guī)律從焦慮患者例數(shù)來看,與術(shù)前比較,術(shù)后1周雖有所增加,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1個(gè)月,焦慮患者數(shù)量明顯少于術(shù)前及術(shù)后1周(P<0.05);從抑郁患者數(shù)量來看,與術(shù)前比較,術(shù)后1周有所增加,術(shù)后1個(gè)月比術(shù)后1周有所減少,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);但術(shù)后1個(gè)月較術(shù)前焦慮患者數(shù)量雖有所減少,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 射頻消融術(shù)前后焦慮、抑郁演變規(guī)律

2.3 中醫(yī)證素在焦慮、抑郁患者的分布情況

2.3.1 焦慮患者中醫(yī)證素分布情況統(tǒng)計(jì)焦慮患者的證素分布,術(shù)前證素占比從多到少依次為氣虛、陰虛、氣滯、血虛、血瘀、火熱、痰濁;術(shù)后1周證素占比從多到少依次為氣虛、陰虛、血瘀、氣滯、血虛、痰濁、火熱;術(shù)后1個(gè)月證素占比從多到少依次為陰虛、氣虛、血瘀、氣滯、火熱、痰濁。以上結(jié)果可以看出,焦慮患者以氣虛證、陰虛證較多,術(shù)前其次為氣滯證,術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月血瘀證占比超過氣滯證,見表4。

表4 焦慮患者中醫(yī)證素分布情況 例(%)

2.3.2 抑郁患者中醫(yī)證素分布情況統(tǒng)計(jì)抑郁患者的證素分布,術(shù)前證素占比從多到少依次為氣虛、氣滯、血瘀、痰濁、陰虛、陽虛、血虛、火熱;術(shù)后1周證素占比從多到少依次為血瘀、氣虛、氣滯、痰濁、陰虛、血虛、陽虛、火熱;術(shù)后1個(gè)月證素占比從多到少依次為血瘀、氣虛、氣滯、陰虛、陽虛。以上結(jié)果可以看出,抑郁患者術(shù)前以氣虛證、氣滯證、血瘀證較多,術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月血瘀證占比超過氣虛證、氣滯證,見表5。

表5 抑郁患者中醫(yī)證素分布情況 例(%)

3 討論

3.1 射頻消融術(shù)前后焦慮、抑郁的分布及演變隨著導(dǎo)管消融術(shù)的不斷發(fā)展,其已成為心房顫動(dòng)的重要治療手段,治愈并挽救了大量患者。其中射頻消融是應(yīng)用最早、臨床證據(jù)最多的消融能源,在維持竇性心律、改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量等方面效果顯著[9]。射頻消融作為心臟局部的治療手段,雖然具有明顯的療效,但也存在介入手術(shù)并發(fā)癥的問題,例如炎癥反應(yīng)、神經(jīng)損傷、肺靜脈狹窄等[10]。心房顫動(dòng)患者伴焦慮、抑郁狀態(tài)在臨床往往被忽視,射頻消融術(shù)作為心房顫動(dòng)的有效治療手段,目前有關(guān)其影響焦慮、抑郁的報(bào)道較少。

本研究從心房顫動(dòng)患者焦慮情況分布來看,術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后1個(gè)月,正?；颊哒急茸罡?均超過60%。焦慮患者中又以輕度占比最高,中度、重度依次減少。術(shù)后1周中度焦慮患者增加最多,術(shù)后1個(gè)月重度焦慮患者消失,其余變化不明顯。術(shù)后1周焦慮患者數(shù)量雖有所增加,但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)后1個(gè)月焦慮患者顯著減少,較術(shù)前、術(shù)后1周均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明術(shù)后1個(gè)月射頻消融術(shù)改善了心房顫動(dòng)患者焦慮狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn),導(dǎo)管消融術(shù)治療陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者可緩解其焦慮狀態(tài)并提高生活質(zhì)量,與抗心律失常藥物對比,術(shù)后的患者焦慮和生活質(zhì)量改善更顯著[11]。有研究報(bào)道了導(dǎo)管消融術(shù)能明顯降低陣發(fā)性和持續(xù)性心房顫動(dòng)患者的焦慮水平[12-13]。因此,導(dǎo)管消融術(shù)治療焦慮癥狀具有明顯的優(yōu)勢。心房顫動(dòng)患者焦慮的發(fā)生機(jī)制可能與自主神經(jīng)系統(tǒng)失衡、交感神經(jīng)系統(tǒng)激活、炎癥及氧化應(yīng)激等有關(guān),二者相互影響的潛在機(jī)制有待于進(jìn)一步研究[14]。

從心房顫動(dòng)患者抑郁情況分布來看,術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后1個(gè)月,正?；颊哒急茸罡?均超過50%。抑郁患者中又以輕度占比最高,中度、重度依次減少。術(shù)后1周,輕度焦慮患者增加最多,其余變化不明顯;抑郁患者數(shù)量有所增加,與術(shù)前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1個(gè)月,焦慮患者顯著減少,與術(shù)后1周比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但與術(shù)前比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說明了射頻消融術(shù)只是短暫加重了心房顫動(dòng)患者抑郁狀態(tài)。有研究發(fā)現(xiàn),導(dǎo)管消融術(shù)后患者抑郁的變化情況,隨訪觀察時(shí)間為術(shù)后12個(gè)月,結(jié)果顯示12個(gè)月時(shí)心房顫動(dòng)患者抑郁狀態(tài)明顯改善[15-16]。導(dǎo)管消融術(shù)對于心房顫動(dòng)患者焦慮、抑郁的改善機(jī)制尚無定論,原因可能是導(dǎo)管消融術(shù)通過有效轉(zhuǎn)復(fù)及維持竇性心律,保證了心臟的正常功能,心房顫動(dòng)相關(guān)的臨床癥狀消除,心理障礙和精神健康得到了明顯改善,能夠參加更多的日常體力活動(dòng),從而重新獲得積極的精神狀態(tài)。另外,心房顫動(dòng)成功消融后停用抗心律失常藥物,也避免了長期服用這些藥物帶來的不良反應(yīng)[17]。

3.2 射頻消融術(shù)前后焦慮、抑郁中醫(yī)證素的分布與演變胡大一教授率先在我國提出了“雙心醫(yī)學(xué)”的概念[18]?！半p心醫(yī)學(xué)”與中醫(yī)學(xué)中對“心”的認(rèn)識(shí)趨于一致,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為的“心”既包括心臟的正常解剖結(jié)構(gòu)和生理功能,也包括精神活動(dòng)[19]。中醫(yī)認(rèn)為,“心藏神,主血脈、主神志”,神志包含廣義之神即機(jī)體的生命活動(dòng)、五臟六腑的生理功能,狹義之神即機(jī)體的心理活動(dòng)[20]。韓安邦[21]發(fā)現(xiàn),心房顫動(dòng)伴焦慮抑郁患者主要病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),中醫(yī)證素分布以氣虛、陰虛、氣滯、血瘀、火熱等為主,證型分布以心脾兩虛證、心血瘀阻證、陰虛火旺證為主。焦慮抑郁程度與證候要素相關(guān),其中輕度焦慮抑郁以氣虛為主,其次為陰虛、氣滯、血瘀、血虛;中度焦慮抑郁以氣滯為主,其次為氣虛、陰虛、血瘀、火熱;重度焦慮抑郁以血瘀為主,其次為氣虛、火熱、氣滯、陰虛。

本研究從焦慮的證素分布來看,術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后1個(gè)月均以氣虛、陰虛的虛性證素為主,其次是以氣滯、血瘀的實(shí)性證素為主,術(shù)后1周及術(shù)后1個(gè)月,血瘀超過氣滯成為主要的實(shí)性證素。心氣虛是焦慮的基本病因?！鹅`樞·天年》曰:“六十歲,心氣始衰,若憂悲,血?dú)庑付?故好臥[22]?！睔馓摷瓣幓蛲庑皞幎禄鹜?邪熱入侵,心肺陰虛,心血不足,心神失養(yǎng);腎陰虧虛,則命門之火亢盛,致陰虛火動(dòng),虛煩不眠。氣虛無力推動(dòng)血液運(yùn)行,氣滯阻滯血脈不暢,均可導(dǎo)致瘀血內(nèi)生,心脈痹阻,發(fā)為心悸而引起煩躁失眠。加之射頻消融術(shù)參與了瘀血證的形成,使術(shù)后1周及術(shù)后1個(gè)月時(shí)血瘀成為焦慮患者的主要實(shí)性病機(jī),提示了術(shù)后心房顫動(dòng)伴焦慮患者實(shí)性證素中瘀血證應(yīng)成為主要干預(yù)方向。

抑郁的證素分布和焦慮相比有所不同,術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后1個(gè)月均以實(shí)性證素為多,包括氣滯、血瘀、痰濁,虛性證素以氣虛為主,術(shù)后1周及術(shù)后1個(gè)月血瘀成為主要的實(shí)性證素。抑郁多由情志不舒、氣機(jī)郁滯所致,氣滯又與肝臟密切相關(guān)。肝主氣機(jī)升降,氣機(jī)升降失常,氣滯則肝郁。《王孟英醫(yī)案》載:“肝主一身之氣,七情之病必由肝起[23]。”提出肝主疏泄,具有調(diào)節(jié)全身氣機(jī)、調(diào)暢情志、調(diào)和氣血的作用,肝失疏泄即可引起氣機(jī)及氣血運(yùn)行的不暢,終致多種情志異常疾病的產(chǎn)生。李冠仙《知醫(yī)必辨》曰:“肝氣一動(dòng),即乘脾土,作痛作脹,甚則作瀉,又或上犯胃土,氣逆作嘔,兩脅脹痛[24]?！备螝獠皇?氣機(jī)滯而不暢,升降失常,抑脾犯胃,脾為后天之本,氣血生化之源,脾臟受損,氣血生化乏源?！兜は姆āち簟份d:“凡郁皆在中焦?！备斡魵鉁⑵馓澨摱紩?huì)導(dǎo)致抑郁的發(fā)生[25]。肝失疏泄,氣機(jī)郁滯,氣郁不能推動(dòng)水液正常運(yùn)行,即可化生痰濁等實(shí)邪,形成肝郁氣滯、痰濁內(nèi)阻之證;氣停則血不行,血行不暢,停而化瘀,血瘀與原有的氣滯、痰濁交錯(cuò)搏結(jié)于體內(nèi),內(nèi)擾神明而致不得安眠,腦髓失養(yǎng),心神不寧,神志失調(diào)而發(fā)為抑郁[26]。同樣,射頻消融術(shù)后瘀血證增加明顯,術(shù)后抑郁以瘀血、氣滯的實(shí)證為主。

綜上所述,射頻消融術(shù)對于心房顫動(dòng)患者焦慮、抑郁的狀態(tài)具有一定的影響。焦慮狀態(tài)術(shù)后1周時(shí)加重不明顯,術(shù)后1個(gè)月時(shí)明顯減輕;抑郁狀態(tài)術(shù)后1周時(shí)明顯加重,術(shù)后1個(gè)月時(shí)恢復(fù)到術(shù)前水平。焦慮患者術(shù)前的中醫(yī)證素主要是氣虛、陰虛、氣滯,抑郁患者則為氣虛、氣滯、血瘀,二者術(shù)后血瘀證均明顯增加。本研究的病例均來源于一個(gè)單位,具有局限性,以后可行多中心、多地區(qū)合作的研究,在一定程度上擴(kuò)大樣本量、減少研究偏差,使研究結(jié)果更加可靠。