樊李妍,范修琦,韓懿存,周哲旭,陳星,彭夢薇,菅佳寧,陳玉龍,高啟龍

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,河南 鄭州 450000; 2.鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,河南 鄭州 450008;3.河南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院(仲景學(xué)院),河南 鄭州 450046

食管癌為常見的消化道惡性腫瘤之一。2020年,全球食管癌新發(fā)病例約60.4萬例,死亡病例約54.4萬例,其發(fā)病率和死亡率分別位居全球惡性腫瘤的第七位和第六位[1]。我國人口眾多,食管癌發(fā)病率高[2],2020年新發(fā)病例32.4萬例,死亡病例30.1萬例,分別占全球食管癌發(fā)病與死亡總數(shù)的53.70%和55.35%[3],且發(fā)病地區(qū)差異明顯,河南林縣為高發(fā)區(qū)[4]?，F(xiàn)階段食管癌的治療方法包括手術(shù)、化療、放療、免疫聯(lián)合靶向藥物治療等[5],雖然西醫(yī)綜合治療療效顯著,但傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對于緩解食管癌患者機體功能紊亂、免疫力失調(diào)、消化道毒副反應(yīng)等并發(fā)癥優(yōu)勢更為顯著[6-7]。

六君子湯出自《醫(yī)學(xué)正傳》,由四君子湯(人參、白術(shù)、茯苓、甘草)加陳皮、半夏組成,在治療食管癌的方藥中,六君子湯組方藥物排在用藥前10位[8-12],是臨床治療食管癌及術(shù)后并發(fā)癥的常用方藥[13-16],尤益于脾虛型和氣陰兩虛型食管癌[17]。本文通過檢索中國知網(wǎng)、PubMed、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫自建庫至2023年2月關(guān)于六君子湯治療食管癌的中英文文獻,對六君子湯在食管癌治療中的臨床療效、基礎(chǔ)研究加以整理,以期為臨床診療提供更詳細的理論支撐。

1 六君子湯治療食管癌的基礎(chǔ)方證探析

食管癌隸屬于中醫(yī)“噎膈”范疇,噎膈的發(fā)生發(fā)展與正氣虧虛、脾胃失和關(guān)系密切?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗酚小帮嬍巢幌?膈噎不通,食則嘔”的記載?！夺t(yī)學(xué)心悟》指出:“凡噎膈癥,不出胃脘干槁四字?！眰鹘y(tǒng)醫(yī)學(xué)在治療上從整體觀念出發(fā),強調(diào)扶正祛邪,素來有“四季脾旺不受邪”“正氣存內(nèi),邪不可干,邪之所湊,其氣必虛”之說。正氣虛損則脾胃運化無力,濕聚成痰,阻滯氣機,為食管癌的發(fā)生創(chuàng)造了條件[18-19]。六君子湯是益氣健脾的經(jīng)典代表方之一,主脾胃氣虛兼痰濕證、食少便溏、胸脘痞悶、嘔逆等。方中人參為君藥,功在大補元氣;白術(shù)健脾益氣,半夏健脾燥濕,二者共為臣藥;茯苓健脾祛濕,陳皮化痰和胃,同為佐藥;甘草為使藥,有和中益氣、調(diào)和諸藥之功;六藥合用,功在益氣健脾,燥濕化痰。

2 六君子湯治療食管癌的臨床應(yīng)用

2.1 預(yù)防食管癌前病變食管癌前病變是指食管良性病變進展到惡性病變的一個中間狀態(tài),包括巴雷特食管、食管上皮內(nèi)瘤變、食管黏膜白斑等。臨床常見的反流性食管炎如不及時治療,則可能進一步發(fā)展為食管上皮內(nèi)瘤變,從而引起巴雷特食管。這些病理變化有發(fā)展為侵襲性癌的可能,因此要定期隨訪、積極干預(yù)。六君子湯在防治食管癌前疾病方面具有一定的優(yōu)勢。研究表明,六君子湯加減方不僅能夠抑制低級別食管上皮內(nèi)瘤變,保護食管黏膜,獲得更佳的遠期療效[20],而且能通過促進胃排空、減少胃酸分泌從而緩解患者主要臨床癥狀[21-25],同時顯著改善患者典型反流癥狀,降低患者血漿炎癥因子水平,改善食道黏膜炎癥狀態(tài)下缺氧微環(huán)境變化[26-27]。相關(guān)循證臨床指南也指出,六君子湯與標準劑量的質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)用治療胃食管反流疾病相當于使用雙倍劑量質(zhì)子泵抑制劑的效果[28]。

2.2 聯(lián)合放、化療減毒增效放療和化療是中晚期食管癌治療的主要手段,但患者在放、化療期間會出現(xiàn)不同程度的惡心嘔吐、食欲下降、消化不良、免疫力下降等毒副反應(yīng)。增強放、化療效果的同時減輕毒副反應(yīng)對于食管癌患者意義重大。黃澤樺[29]將80例住院及門診患者隨機分為治療組和對照組,40例對照組進行常規(guī)放療治療,40例治療組使用四君子湯聯(lián)合常規(guī)放療治療,連續(xù)14 d為1個療程,連續(xù)治療4個療程后評價療效,結(jié)果表明四君子湯聯(lián)合放療治療食管癌比單一放療的效果更為顯著。不僅如此,四君子湯合用沙參麥冬湯加減聯(lián)合調(diào)強放射治療(intensity-modulated radiation therapy,IMRT)對于局部復(fù)發(fā)的食管鱗狀細胞癌患者減輕不良反應(yīng)、提高3年生存率均有一定效果[30]。六君子湯不僅能提高食管癌患者放療的療效,還可以改善化療引發(fā)的腫瘤相關(guān)性厭食[31],同時減輕化療后食管癌患者的毒副反應(yīng)[32-34]。一項前瞻性、隨機、交叉試驗發(fā)現(xiàn),六君子湯可以改善食管癌患者由于接受了高致吐性的化療藥而引起的遲發(fā)性厭食癥狀,增加患者化療后的食量[35]。

2.3 改善食管癌術(shù)后并發(fā)癥食管癌早期的治療方案以手術(shù)切除為主,但手術(shù)創(chuàng)傷較大,手術(shù)后極易出現(xiàn)的近期并發(fā)癥有出血、肺部感染、食管吻合口瘺等,遠期并發(fā)癥有反流性食管炎、功能性胃排空障礙、食管狹窄等,而六君子湯能夠促進食管癌術(shù)后患者身體機能的恢復(fù),降低術(shù)后不良反應(yīng),提高免疫力及生存質(zhì)量。曾玲芳等[36]總結(jié)了黎月恒治療食管癌的用藥經(jīng)驗,認為六君子湯在術(shù)后階段療效顯著。在一項前瞻性非隨機對照研究中,40例接受過食管癌切除術(shù)的患者,其中20例被分配到對照組,20例作為試驗組,術(shù)后4周到48周于餐前服用六君子湯,經(jīng)過評估,發(fā)現(xiàn)六君子湯能改善食管癌切除術(shù)后患者體質(zhì)量減輕情況,并增加血漿?；囸I素水平[37]。

3 六君子湯治療食管癌的基礎(chǔ)研究

3.1 機制研究食管癌細胞發(fā)生失控性增殖會導(dǎo)致腫瘤細胞持續(xù)的分裂與增殖,并且可以通過多種途徑抑制凋亡,分泌生長因子,促進血管生成,減弱免疫反應(yīng),從而易于腫瘤的擴散和轉(zhuǎn)移。經(jīng)體內(nèi)和體外試驗驗證,六君子湯可通過直接抑制癌細胞增殖、促凋亡、調(diào)節(jié)腫瘤微環(huán)境、改變腫瘤細胞免疫活性、調(diào)節(jié)細胞能量代謝和抑制血管生成等發(fā)揮抗食管癌的功效[6]。

3.1.1 抑制腫瘤細胞增殖,誘導(dǎo)腫瘤細胞凋亡細胞凋亡指為維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,由基因控制的細胞自主、有序的死亡,有內(nèi)源性和外源性兩種途徑。細胞凋亡依賴于不同信號通路的激活,而在腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程中,這些信號通路常常失調(diào)[38]。六君子湯能直接抑制食管鱗癌EC109細胞生長,其抑制作用呈顯著的劑量依賴性,并誘導(dǎo)EC109細胞凋亡[39]。六君子湯還可以通過恢復(fù)腫瘤抑制因子miR-34a的表達,顯著干擾白細胞介素-6(interleukin-6,IL-6)誘導(dǎo)的ESCC中miR-34a/信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活因子3(signal transducer and activator of transcription 3,STAT3)/白細胞介素-6受體(interleukin-6 receptor,IL-6R)反饋環(huán)路的激活,并以劑量依賴的方式抑制EC109食管癌細胞的增殖[40]。此外,六君子湯能夠抑制食管鱗癌EC9706細胞的增殖[41-42],主要是通過干擾STAT3信號通路,導(dǎo)致細胞因子 IL-6、轉(zhuǎn)化生長因子-β1(transforming growth factor-β1,TGF-β1)、血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)與STAT3之間相互激活環(huán)節(jié)脫軌,降低了Janus激酶2(Janus kinase 2,JAK2)、STAT3、p-STAT3蛋白表達及p-STAT3蛋白占STAT3蛋白的比例,從而抑制EC9706細胞活性[43]。

3.1.2 影響腫瘤微環(huán)境,提高免疫功能在食管腫瘤微環(huán)境中,CD8+T淋巴細胞發(fā)揮抗腫瘤免疫的主導(dǎo)作用[44],干擾素-γ(interferon-γ,IFN-γ)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白細胞介素-10(interleukin-10,IL-10)等細胞因子也能夠影響食管癌的進展[45]。中醫(yī)治療食管癌從整體觀念出發(fā),強調(diào)扶正祛邪,這與西醫(yī)理論中的免疫治療不謀而合。六君子湯能夠激活人外周血單核細胞(peripheral blood mononuclear cell,PBMC),激活后的PBMC對EC109細胞的免疫殺傷作用明顯增強[46]。此外,六君子湯還能影響EC9706細胞的免疫微環(huán)境,增加樹突狀細胞表面標志物CD80、CD86、CD1a數(shù)量,促進樹突狀細胞成熟,并增加 IL-12 分泌,降低STAT3和p-STAT3蛋白表達水平,改變腫瘤細胞免疫活性[47]。

Zhou等[48]對比了70例食管鱗癌患者體內(nèi)的STAT3、IL-6、細胞程序性死亡-配體1(programmed cell death 1 ligand 1,PD-L1)的mRNA水平,結(jié)果顯示癌組織與癌旁組織差異顯著,STAT3、IL-6、PD-L1在食管鱗狀細胞癌中高表達,并與蛋白水平呈正相關(guān)。金華彬[49]通過觀察食管癌EC9706細胞裸鼠移植瘤的生長狀態(tài)變化,檢測移植瘤裸鼠血清和瘤體的各項指標,認為六君子湯不但能夠抑制EC9706細胞裸鼠移植瘤的生長,而且能夠通過減少IL-6、VEGF的分泌,下調(diào)移植瘤中CD34、JAK2、STAT3的表達,改善移植瘤裸鼠免疫低下癥狀。同時,六君子湯能抑制NOG免疫缺陷小鼠人源化免疫重建食管癌移植瘤的生長,緩解移植瘤和PD-1抑制劑替雷利珠單抗造成的臟器損傷,促進腫瘤組織壞死和炎性浸潤,增加腫瘤組織中腫瘤浸潤性淋巴細胞(tumor infiltrating lymphocytes,TILs)和CD8+T細胞的浸潤,增加外周血和脾臟中CD3+/CD4+和CD3+/CD8+T淋巴細胞的比例,促進IFN-γ的表達,通過促進免疫應(yīng)答及干預(yù)miR-34a/STAT3/IL-6R 反饋環(huán)影響PD-1/PD-L1的表達,從而影響NOG小鼠食管癌移植瘤生長,在體內(nèi)發(fā)揮抗腫瘤作用[40]。不僅如此,六君子湯還可改善4-硝基喹啉-1-氧化物(4-nitroquinoline 1-oxide,4NQO)誘導(dǎo)的食管癌小鼠的生存質(zhì)量,減輕食管組織損害,提高IL-10等細胞因子水平,調(diào)節(jié)CD4+/CD8+T細胞比例,糾正機體免疫功能失衡及免疫抑制狀態(tài)[50-51]。

3.1.3 阻滯腫瘤細胞周期,調(diào)節(jié)細胞能量代謝細胞周期蛋白(cyclin)除了可以促進細胞分裂外,還具有廣泛的細胞調(diào)節(jié)功能。細胞周期蛋白激酶(cyclin-dependent kinases,CDK)的調(diào)節(jié)異常能夠?qū)е录毎惓Ｔ鲋骋约盎蚪M和染色體不穩(wěn)定,其中CDK4/6-cyclin D1-Rb-E2F1通路的突變幾乎在所有人類惡性腫瘤中存在。隨著臨床試驗驗證CDK4/6抑制劑的效果,靶向單個細胞周期成分可能代表一種有效的抗癌策略[52]。通過抑制CDK實現(xiàn)對細胞周期的調(diào)控在腫瘤治療中越來越具有優(yōu)勢[53]。研究表明,六君子湯可能通過阻滯EC109細胞周期,干預(yù)蛋白泛素酶體途徑,促進PD-L1泛素化并抑制蛋白酶體降解,促進PD-L1的蛋白表達,從而增加共培養(yǎng)條件下T細胞對腫瘤細胞的殺傷功能[40]。同時增強順鉑對EC9706細胞活性的抑制作用,并協(xié)同調(diào)節(jié)該細胞的糖酵解能力、線粒體呼吸能力和線粒體膜電位[54]。

3.1.4 抑制腫瘤血管生成,減少腫瘤細胞遷移促血管生成因子和抗血管生成因子失衡導(dǎo)致腫瘤異常血管的形成,是惡性腫瘤的常見特征,腫瘤血管生成能夠影響免疫治療的療效。對于惡性腫瘤患者行抗血管生成治療不僅可促進異常血管正?；湍[瘤微環(huán)境的重塑,還可增加免疫效應(yīng)細胞對腫瘤組織的浸潤,提高免疫治療的有效性[55]。六君子湯可減少EC9706細胞條件培養(yǎng)基所致雞胚絨毛尿囊膜血管生成,人臍靜脈內(nèi)皮細胞增殖、遷移和小管形成,減少EC9706細胞和內(nèi)皮細胞IL-6及VEGF分泌,達到抑制血管生成的作用[56]。

3.2 藥理作用研究六君子湯不僅在食管癌治療中應(yīng)用廣泛,在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用亦有著較為充分的藥理學(xué)依據(jù)?，F(xiàn)代研究證實,六君子湯中的單藥及單體化合物在增加食管癌細胞對放化療的敏感性的同時還能增效減毒[57-59],改善患者臨床癥狀[60-62]。國內(nèi)外研究人員也針對其信號通路及作用靶點展開了諸多研究,其作用機制具體見表1。

表1 六君子湯中單體成分抗食管癌作用機制

4 結(jié)語

中醫(yī)認為食管癌多為本虛標實,六君子湯作為益氣健脾、燥濕化痰的代表方,在食管癌治療過程中的優(yōu)勢主要集中在補脾益氣、調(diào)節(jié)機體免疫、改善食欲不振、放化療增效減毒等方面。本文對六君子湯治療食管癌的研究進展進行綜述,臨床觀察發(fā)現(xiàn)六君子湯可以預(yù)防食管癌前病變,提高患者免疫功能,修復(fù)食管黏膜損傷,減輕化療消化道不良反應(yīng),促進食管癌術(shù)后康復(fù),改善食管癌晚期患者生活質(zhì)量。實驗研究亦證實六君子湯可以調(diào)節(jié)炎癥因子,阻斷腫瘤細胞免疫逃逸,抑制食管癌細胞增殖、遷移和侵襲,促進食管癌細胞凋亡和自噬,逆轉(zhuǎn)對化療藥物的耐藥性,緩解胃腸高敏狀態(tài)。因此,六君子湯是針對食管癌“虛、痰”病機的治療,療效確切,然而由于食管癌發(fā)病機制具有復(fù)雜性,且中藥有效成分往往是通過多靶點、多系統(tǒng)起到治療作用,因此六君子湯治療食管癌的研究尚存在一些問題:首先,目前的臨床研究多采用隨機對照試驗,缺乏證據(jù)等級較高的大樣本、隨機、雙盲的臨床試驗;其次,機制研究多停留在單體成分、基因和蛋白等分子水平,尚未明確其活性成分之間以及活性成分與機體的相互作用關(guān)系,無法深入詮釋中醫(yī)藥復(fù)方的系統(tǒng)性療效。今后,進一步探討在治療癌癥的過程中如何充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢,從而提高臨床療效、延長腫瘤患者生存時間、改善患者生活質(zhì)量具有十分重要的意義。