宋 珊 劉正奇 賈二濤 吳媛媛 馬健輝

1 貴州中醫(yī)藥大學,貴州省貴陽市 550025; 2 貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院; 3 深圳市中醫(yī)院

痛風是由于人體內(nèi)嘌呤代謝紊亂導致血尿酸生成增多和(或)尿酸排泄障礙造成的,其臨床特點表現(xiàn)為高尿酸血癥、特征性急性關節(jié)炎反復發(fā)作,常累及皮下、骨、關節(jié)和腎臟?，F(xiàn)今,痛風患病率在全球比例為0.1%～10%[1],在2019年楊麗華等[2]通過研究發(fā)現(xiàn),我國痛風患病率為0.03%～10.47%。近年來隨著人們生活水平的提高、飲食結構及生活習慣的改變,痛風患病人數(shù)逐漸呈上升趨勢,且發(fā)病年齡趨于年輕化,從地理環(huán)境特點發(fā)現(xiàn),沿海地區(qū)和高原地區(qū)發(fā)病人群及發(fā)病率明顯高于內(nèi)陸地區(qū)[3]。

痛風在間歇期可通過飲食控制和藥物治療有效控制病情發(fā)展,但大部分痛風患者依從性差,長期高尿酸血癥狀態(tài)及急性痛風反復發(fā)作是引起尿酸沉積形成痛風石的主要原因,尿酸鹽結晶沉積于關節(jié)可造成骨質、滑膜、韌帶破壞,造成關節(jié)間隙的狹窄,嚴重影響關節(jié)活動,后期形成尿酸性腎結石繼發(fā)腎功能受損,嚴重影響生活質量。痛風性關節(jié)炎首次大多受累于第一跖趾關節(jié),其他受累關節(jié)分別為足背、踝、膝、指、腕等關節(jié),多為非對稱性單關節(jié)炎,可反復發(fā)作,臀部痛風石較為少見。對于巨大痛風石嚴重影響生活質量的患者,可行痛風石切除術治療,但其具有過程復雜、易感染、多伴并發(fā)癥、易復發(fā)等特點。現(xiàn)將我院2023年4月收治的1例臀部巨大痛風石經(jīng)手術治療的罕見病例報告如下。

1 病例資料

患者男,62歲。既往30+年“痛風”病史,10+年前因雙足多發(fā)痛風石曾于“外院”行手術治療(具體不詳),現(xiàn)四肢遠端見多發(fā)痛風石,手指、足趾腫脹嚴重畸形,活動明顯受限,未訴肢體關節(jié)疼痛。其母親及兄弟有痛風病史。此次因“發(fā)現(xiàn)雙側臀部腫物10+年,加重伴左側疼痛6+個月”。10+年前患者無明顯誘因發(fā)現(xiàn)雙側臀部腫物,左側大小約7cm×6cm,右側約4cm×3cm,質韌,可推動,與周圍組織無粘連,患者未予重視,未經(jīng)系統(tǒng)診治。6+個月前患者無明顯誘因感臀部腫物較前增大,伴左側疼痛、活動障礙,左側大小約10cm×10cm,右側約6cm×5cm,質韌,可推動,與周圍組織無粘連。嚴重影響日常生活,遂就診于我院風濕免疫科門診,因左臀部單個痛風石體積大、質地硬,并已造成關節(jié)功能障礙,無法獨立步行,已不能通過保守治療達到滿意的治療效果,與患者本人與家屬進行了充分的溝通,擬收治入院行手術治療。

入院查體:雙側臀部腫物,左側大小約10cm×10cm,右側約6cm×5cm,質軟,可推動,與周圍組織無粘連,左側臀部腫物壓痛,無瘙癢,無破潰、流液。

輔助檢查:實驗室檢查:中性粒細胞百分比79.30%,淋巴細胞百分比12.90%。尿素 17.39mmol/L,肌酐130.0μmol/L,尿酸 602μmol/L,估算腎小球濾過率51mL/(min·1.73m2)。血沉、CRP、肝功能未見明顯異常。尿常規(guī)pH值5.00。盆腔螺旋CT回示(見圖1):右腎小結石;多發(fā)關節(jié)周圍、臀部軟組織高密度影及骨質改變。左側淺表包塊彩超回示(見圖2):左側臀部皮下組織混合回聲團,請結合臨床。診斷:(1)皮下組織肉芽腫(左側臀部痛風性肉芽腫),(2)右側臀部腫物,(3)全身多發(fā)痛風石形成,(4)原發(fā)性高血壓3級 很高危組并心臟損害,(5)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,(6)冠狀動脈支架植入后狀態(tài),(7)2型糖尿病,(8)慢性腎衰竭。

圖1 盆腔螺旋CT圖

圖2 左側淺表包塊彩超圖

經(jīng)完善術前相關檢查及相關科室會診無手術禁忌證,綜合評估手術風險及獲益,患者及家屬簽署相關手術知情同意書后于2023年4月28日在椎管內(nèi)麻醉下行“左臀部滑膜囊腫切除術+筋膜組織瓣成形術”治療。手術過程:患者麻醉生效后,取俯臥位,常規(guī)消毒術區(qū),鋪無菌巾。取左臀部包塊明顯處,沿皮紋切口長約8cm切開皮膚,電刀切開皮下,見囊壁,沿囊壁電刀銳性解劑,避開并保護坐骨神經(jīng),分離腫物至坐骨滑膜表面,并見大量石膏樣物,部分囊壁分隔,予以完整切除,切除物送常規(guī)病檢。碘伏水消毒術區(qū),徹底止血,見少許滲血,予“醫(yī)用膠原蛋白海綿”一張?zhí)钊寡?。術區(qū)放置外科手術引流導管套裝(5mm)引流并固定。游離周圍筋膜,行筋膜組織瓣成形,予以3-0可吸收倒刺線,連續(xù)縫合周圍筋膜,皮瓣修整成形,對合好后,予絲線手術外翻縫合。再次消毒,無菌敷料包扎固定,術閉安返病房。術中、術后患者未訴特殊不適。術后第1天患者生命征平穩(wěn),一般情況良好,術區(qū)少量滲血、膿液滲出,術區(qū)引流管內(nèi)見少量炎性滲血滲液,予物理抗菌噴霧敷于手術切口處,促進切口愈合,無菌紗布包扎固定。術后第2天傷口敷料干燥,外層敷料無滲血滲液,內(nèi)層見少量炎性液體滲出,術區(qū)引流管內(nèi)見少量炎性滲血滲液。術后第3天傷口敷料見少量膿血性液體滲出,繼予加強換藥促進愈合。根據(jù)患者病情,繼予積極換藥,保持引流通暢,控制炎癥為主,予物理抗菌噴霧敷料預防感染,促進創(chuàng)面愈合。2023年5月11日術后患者病情平穩(wěn),結合患者全身多發(fā)痛風石形成,現(xiàn)無關節(jié)紅腫疼痛發(fā)作,術區(qū)未見滲血滲液,引流管內(nèi)無引流液,加予非布司他片降尿酸治療。術后3周傷口敷料外層紗布清潔干燥,術區(qū)縫線對合整齊,分泌物明顯減少,恢復良好,遂拆線。出院后囑患者繼續(xù)低鹽、低脂、低嘌呤、糖尿病飲食,繼予非布司他片降尿酸治療,定期于我院普外科門診換藥。出院后1周于我院門診換藥,術區(qū)皮色不紅,皮溫不高,周圍皮膚逐漸結痂,創(chuàng)面較前減小。

2 討論

痛風性關節(jié)炎是由于單鈉尿酸鹽結晶沉積于關節(jié)內(nèi)的慢性炎癥性疾病,嘌呤代謝紊亂使痛風反復發(fā)作,是導致痛風石形成的首要原因。長期高血尿酸狀態(tài),更易導致體內(nèi)尿酸鹽沉積,尿酸鹽除不累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)外,其余組織中均可因尿酸鹽沉積形成痛風石[4],但臀部巨大痛風石在臨床仍為少見。痛風石中所見的白色黏稠狀贅生物,多為巨大細胞、單核細胞及上皮細胞浸潤所形成,其容易造成關節(jié)周圍組織纖維化、骨質破壞、骨關節(jié)退行性變甚至骨折等[5]。巨大痛風石的骨質內(nèi)部因長期的尿酸鹽沉積而導致骨侵蝕,嚴重者會造成皮膚破潰不愈而影響正常生活[6]。

手術治療是治療痛風石的主要方式,痛風石的形成不僅影響外在美觀,后期也會導致關節(jié)變形及功能障礙。當前普遍認可的手術適應證如下:(1)痛風石壓迫皮膚并已經(jīng)破潰形成竇道,尿酸鹽結晶滲出,為防止繼發(fā)感染;(2)痛風石增大造成肢體畸形和影響肢體功能時;(3)痛風石壓迫神經(jīng),引起神經(jīng)壓迫癥狀者[7];(4)當患者關節(jié)出現(xiàn)負重的固定疼痛時;(5)局部痛風石病灶破壞骨質致局部骨折;(6)行診斷性組織活檢;(7)患者要求改善外觀。

痛風石行手術治療也有如下優(yōu)點:(1)切除痛風石后,能有效減輕體內(nèi)尿酸鹽的儲存量,降低外周血液中尿酸鹽含量,減少痛風石對局部關節(jié)的壓力,防止其進一步破壞,同時能降低了痛風的發(fā)作頻率[8];(2)早期切除可避免竇道形成,避免結晶酸性物質流出形成感染;(3)減輕神經(jīng)局部以及肌腱受壓,恢復關節(jié)功能;(4)減少患者負重時出現(xiàn)固定疼痛的痛苦;(5)能有效改善患者eGFR、尿素氮水平[9];(6)改善患者美觀,方便著裝。

但從其手術的副作用方面分析,手術切除痛風石雖作為一種有效、迅速的治療方法,能快速減輕關節(jié)內(nèi)損害,但間隙較小的關節(jié)難以進行手術或者手術清除不干凈。如,關節(jié)鏡手術不僅對滑膜、肌腱等有一定損傷,同時也難以清除干凈關節(jié)內(nèi)尿酸鹽結晶[10]。手術治療痛風石雖能清除局部痛風結晶、降低體內(nèi)尿酸總量,但不能根治痛風。手術屬有創(chuàng)操作,難以避免損傷局部軟組織,甚至術后可能出現(xiàn)傷口愈合不良或感染等術后并發(fā)癥。

近年來,部分學者認為,痛風石<1cm,建議行保守治療[11];痛風石>1.5cm 者爭取盡早手術治療[12]。但筆者認為,痛風石治療的核心仍是降低血尿酸水平使其維持至目標值以下,是否需要行手術治療應綜合評估患者病情的嚴重程度、經(jīng)濟條件和患者受累關節(jié)改善的需求等,制定個體化方案,同時在嚴格把握手術指征的條件下可行手術切除治療。術前應進行綜合評估:(1)評估患者是否長期大劑量應用糖皮質激素,術后可能腎上腺危象的風險;(2)評估末梢循環(huán):提前采取相應措施并予以預防[13];(3)做好術前溝通:可能存在局部皮膚壞死;再次誘發(fā)痛風的急性發(fā)作;(4)術后短期內(nèi)可能出現(xiàn)尿酸鹽結晶持續(xù)排出,會導致創(chuàng)口愈合緩慢;(5)出現(xiàn)下肢深靜脈血栓的可能。

本例患者病程漫長,合并原發(fā)性高血壓3級(很高危組并心臟損害),冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,冠狀動脈支架植入后狀態(tài),2型糖尿病,慢性腎衰竭,本次就診時已進展到慢性痛風性關節(jié)炎期?；颊呷矶喟l(fā)痛風石,因左臀部單個痛風石體積大、質地硬,位置特殊并已造成關節(jié)功能障礙,無法獨立步行,目前治療指南無相對應的指導方案?；颊卟∏槲Ｖ?已不能通過保守治療達到滿意的治療效果,在治療組充分討論評估患者基本狀況與明確手術指征后,并與患者本人與家屬進行了充分的溝通,最終確認以“左臀部滑膜囊腫切除術+筋膜組織瓣成形術”切除左側臀部腫物聯(lián)合術后服用非布司他降尿酸維持治療方案?；颊咝g中順利,術后給予降尿酸、控制血壓血糖、保護腎功能等治療,手術治療后除局部愈合較慢,未出現(xiàn)皮膚壞死、感染等并發(fā)癥。在風濕免疫科聯(lián)合普外科聯(lián)合治療下,該次手術有效切除左臀部痛風石、改善關節(jié)受限情況,術后無不良并發(fā)癥,6個月后隨訪患者康復狀態(tài)良好。但由于痛風為全身性代謝性疾病,故仍需長期規(guī)范治療,適當鍛煉,定期復查肝腎功能及血尿酸水平,保持血尿酸長期達標,減少痛風復發(fā)的頻率。