李 軍

湖北省黃石市第五醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 435005

卡塔格內(nèi)綜合征(Kartagener綜合征)是一種罕見的先天性常染色體隱性遺傳疾病。本文通過回顧1例完全性Kartagener綜合征并呼吸衰竭患者的救治過程,總結(jié)該罕見病的臨床特點(diǎn),指導(dǎo)臨床醫(yī)師提高對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

患者女,66歲。因“反復(fù)咳嗽50年,伴喘息5年,再發(fā)加重1個(gè)月”入院,患者于50年前無明顯誘因逐漸出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳痰,多于季節(jié)交替或受涼后出現(xiàn),曾多次在社區(qū)治療,診斷為“支氣管擴(kuò)張癥”,經(jīng)治療后可緩解。近5年以來,咳嗽、咳嗽仍有反復(fù)發(fā)作,逐漸出現(xiàn)活動(dòng)后伴胸悶、喘息,并逐年加重。1個(gè)月前可能因受涼后再次出現(xiàn)咳嗽,咳黃綠膿痰,痰量較前明顯增多,伴頭昏、頭痛、乏力、納差,并自覺心悸、胸悶、喘息,活動(dòng)后明顯加重,偶有胸痛,夜間有陣發(fā)性呼吸困難,近3d來自覺發(fā)熱,具體體溫未測(cè)。無咯血、盜汗,無惡心、嘔吐,無腹痛、腹瀉,在家自服藥物(具體不詳),自覺無好轉(zhuǎn)且有加重趨勢(shì),遂急來我院求診,門診檢查后以“支氣管擴(kuò)張并感染”收入院。患者既往有“咯血”“肺葉切除術(shù)病史”,具體診療不詳。有“高血壓病”史,自服降壓藥治療。有青霉素、破傷風(fēng)疫苗、喹諾酮類藥物過敏史。否認(rèn)糖尿病、冠心病病史。無吸煙、飲酒史?；颊叻裾J(rèn)發(fā)病前14d內(nèi)有禽類或野生動(dòng)物接觸史。入院查體:體溫38.1℃,脈搏109次/min,呼吸30次/min,血壓160/80mmHg(1mmHg=0.133kPa),血氧飽和度80%。急性病容,神志清,精神差,端坐位,呼吸急促。咽部充血,口唇紫紺。雙肺可聞及濕性啰音,心率109次/min,律齊,各瓣膜未聞及明顯雜音。腹軟,雙下肢中度凹陷性浮腫。在院期間CT提示:雙側(cè)篩竇、上頜竇炎性變。雙肺多發(fā)支氣管擴(kuò)張伴周圍感染;右位心;腹腔內(nèi)臟器反位。電子支氣管鏡下顯示黏膜充血,氣管及支氣管附著較多黃白色黏稠分泌物。吸氧2L/min條件下血?dú)夥治?酸堿度7.379,二氧化碳分壓59.00mmHg,氧分壓65.00mmHg,飽和度91.00%。提示存在Ⅱ型呼吸衰竭。

診治經(jīng)過:入院后給予抗感染、祛痰、霧化抗炎解痙平喘、糾正電解質(zhì)紊亂、吸氧、支氣管鏡下吸痰等治療。

2 討論

Kartagener綜合征又稱為內(nèi)臟轉(zhuǎn)位—鼻竇炎—支氣管擴(kuò)張綜合征,或稱家族性支氣管擴(kuò)張,屬于罕見的先天性常染色體隱性遺傳疾病。它屬于原發(fā)性不動(dòng)纖毛綜合征的1個(gè)亞型[1]。各文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)病率不一致,Kartagener綜合征占內(nèi)臟轉(zhuǎn)位的6%～9%,占支氣管擴(kuò)張的0.5%,約占原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙的50%[2]。1904 年Siewert 報(bào)道了首例伴有內(nèi)臟轉(zhuǎn)位的支氣管擴(kuò)張癥病例。1933年,Kartagener 報(bào)道了同時(shí)存在全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位、鼻竇炎和支氣管擴(kuò)張的病例 ,此后以Kartagener綜合征命名該疾病。

2.1 病因和發(fā)病機(jī)制 Kartagener 綜合征的發(fā)病機(jī)制是胚胎時(shí)期的纖毛結(jié)構(gòu)及功能出現(xiàn)異常,導(dǎo)致黏液清除能力下降。人體的纖毛廣泛分布于鼻竇、呼吸系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)等。鼻竇的纖毛功能出現(xiàn)異常后,可導(dǎo)致鼻竇炎。呼吸系統(tǒng)的纖毛結(jié)構(gòu)和功能異常,導(dǎo)致呼吸道的分泌物及細(xì)菌等無法及時(shí)有效排出,反復(fù)感染以及炎癥刺激導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張[3]。由于纖毛結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常,某些上皮組織失去正常的擺動(dòng),使內(nèi)臟的定向旋轉(zhuǎn)變?yōu)殡S機(jī)旋轉(zhuǎn)。妊娠早期,內(nèi)臟在正常情況下應(yīng)當(dāng)向右旋轉(zhuǎn),結(jié)果卻發(fā)生了向左旋轉(zhuǎn),從而形成內(nèi)臟轉(zhuǎn)位。

2.2 臨床表現(xiàn) Kartagener 綜合征無特異性的臨床表現(xiàn)。部分患者可因?yàn)榉磸?fù)咳嗽、咳痰、胸悶、喘息等呼吸道癥狀就診于呼吸?？?也可能因?yàn)楸侨?、流涕等鼻竇炎表現(xiàn)就診于耳鼻咽喉科;也可能在正常人群體檢時(shí)發(fā)現(xiàn),因此,臨床醫(yī)師容易漏診。內(nèi)臟轉(zhuǎn)位、支氣管擴(kuò)張、鼻竇炎,以上三者均出現(xiàn)稱為完全型,只具備內(nèi)臟轉(zhuǎn)位和支氣管擴(kuò)張的稱為不完全型。該疾病的患者還常伴有慢性中耳炎、男性不育、女性生育能力下降、宮外孕傾向、慢性咳嗽等臨床表現(xiàn)[4]。最終可進(jìn)展為慢阻肺、并發(fā)肺源性心臟病、呼吸衰竭等,少數(shù)病例可出現(xiàn)自發(fā)性氣胸[5]。本例患者影像學(xué)檢查顯示雙肺廣泛的支氣管擴(kuò)張,胸部、腹腔全內(nèi)臟的轉(zhuǎn)位以及鼻竇炎,符合完全型 Kartagener 綜合征的表現(xiàn),與此前文獻(xiàn)報(bào)道的 Kartagener 綜合征的影像學(xué)特征相符合。由于本例患者病程時(shí)間長(zhǎng),未系統(tǒng)規(guī)律診治,肺功能已經(jīng)出現(xiàn)明顯下降,此次發(fā)病并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭。痰培養(yǎng)提示銅綠假單胞菌生長(zhǎng),符合支氣管擴(kuò)張癥患者常見病原體。

2.3 診斷 Kartagener 綜合征的診斷主要依據(jù)影像學(xué)檢查,若影像學(xué)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)內(nèi)臟轉(zhuǎn)位、支氣管擴(kuò)張或鼻竇炎即可確診[6-7]。有條件者可以利用電鏡檢查,若觀察到鼻或氣道黏膜纖毛超微結(jié)構(gòu)發(fā)生異常是其診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但約30%的患者纖毛超微結(jié)構(gòu)正常[8]。

在影像學(xué)方面,Kartagener 綜合征患者胸部CT中支氣管擴(kuò)張有一定的特征性。擴(kuò)張的支氣管近端管壁較增厚,一般黏液積聚比較少見,而遠(yuǎn)端的支氣管呈囊狀擴(kuò)張,并伴有黏液積聚,相對(duì)邊界清晰。CT表現(xiàn)可以呈現(xiàn)“棒狀”或“水滴狀”,此為該類患者較為特征性影像[9-10]。

2.4 治療方案 患者的內(nèi)臟轉(zhuǎn)位方面無須特殊治療。與其他病因引起的支氣管擴(kuò)張類似,該疾病患者需要積極抗感染、祛痰等治療,以此來預(yù)防反復(fù)發(fā)作和控制肺功能下降。鼻竇炎可選擇敏感抗感染方案,伴有鼻息肉患者可考慮手術(shù)治療。在抗感染用藥方面,銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌是該病最常見的病原體,臨床上可根據(jù)上述病原體選擇敏感的抗生素治療,并注意加強(qiáng)引流和促進(jìn)排痰[11]。對(duì)于病情嚴(yán)重的支氣管擴(kuò)張患者可考慮肺葉切除術(shù),甚至肺移植[12]。本例患者在該疾病的基礎(chǔ)上并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭,說明既往疾病控制狀況差,反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致肺功能下降,出現(xiàn)呼吸衰竭。筆者遂給予了電子支氣管鏡下吸痰治療及肺泡灌洗術(shù),無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣糾正二氧化碳潴留的Ⅱ型呼吸衰竭。有研究表明[13-15],大環(huán)內(nèi)酯類抗生素具有免疫調(diào)節(jié)作用,對(duì)支氣管擴(kuò)張感染進(jìn)行控制、減輕炎癥,保護(hù)氣道上皮細(xì)胞。其中阿奇霉素的不良反應(yīng)較少,用藥安全性高。對(duì)于有嚴(yán)重支氣管擴(kuò)張患者穩(wěn)定期可采用口服阿奇霉素預(yù)防急性加重。穩(wěn)定期的患者需要積極做好預(yù)防和健康教育,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),指導(dǎo)支氣管廓清技術(shù),減少未來急性加重的風(fēng)險(xiǎn)。

總體而言,Kartagener綜合征患者需要早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療,高度重視,避免漏診,并給予綜合診治。將有利于減少并發(fā)癥,改善預(yù)后,降低死亡率。