張新雨 張新迪 陳旻潔 何春明 朱松鑫 王 擎 趙曉菁

近年來，隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展和人民群眾生活條件的改善，人們追求優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的需求也相應(yīng)提高，“看病找專家”仍是患者擇醫(yī)就醫(yī)的普遍現(xiàn)象。然而，患者對于權(quán)威專家的就診需求與大型三甲醫(yī)院實際專家門診供應(yīng)之間存在較大的供需落差，導(dǎo)致知名專家的特需門診“一號難求”，繼而引發(fā)“黃牛”泛濫。醫(yī)院通過預(yù)約制、實名制等限制了“黃牛”的活動，但是盲目搶號、錯誤掛號、反復(fù)就診等情況仍然存在，人為加劇了“掛號難”“就診難”，不但干擾了正常的門診秩序，還會擠壓那些疑難雜癥患者或者需要手術(shù)患者的就診空間[1]，給真正有特需診療需求患者的就醫(yī)帶來了困難和麻煩[2]。隨著移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的不斷發(fā)展，掌上醫(yī)院、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等新興概念不斷興起，極大地方便了患者的就醫(yī)過程，提升了患者就醫(yī)體驗，也為門診的網(wǎng)上預(yù)約系統(tǒng)提供了可行性[3]。目前，部分醫(yī)院提供了“精準(zhǔn)就診時間預(yù)約”的服務(wù)以提升患者就診效率[4-5]，部分醫(yī)院引入AI技術(shù)對門診患者的就診目的和需求進(jìn)行預(yù)判并完成預(yù)約[6-8]，但尚沒有醫(yī)院針對患者的病情審核后提供專家門診預(yù)約。

為了進(jìn)一步提升患者、疾病和特需專家3個維度上的預(yù)約精準(zhǔn)性，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（以下簡稱“我院”）胸外科創(chuàng)新性探索了“特需門診在線預(yù)約”項目，于2019年11月試運行，進(jìn)一步優(yōu)化系統(tǒng)并完善供需應(yīng)用后于2020年12月正式實施應(yīng)用。本研究系統(tǒng)評價了該項目的應(yīng)用效果，以期為大型三甲醫(yī)院門診精準(zhǔn)預(yù)約提供借鑒。

1 特需門診在線預(yù)約應(yīng)用開發(fā)與實踐

1.1 在線預(yù)約流程

我院胸外科依托醫(yī)院就醫(yī)服務(wù)號系統(tǒng)，聯(lián)合聽醫(yī)問診平臺，開發(fā)了精準(zhǔn)預(yù)約應(yīng)用。特需門診在線預(yù)約項目以顯著提升特需專家門診患-疾-醫(yī)“預(yù)約精準(zhǔn)性”為目的，以“病情判斷”為依據(jù)，以患者在線預(yù)約、團(tuán)隊線上審核的方式完成預(yù)約流程，即患者通過“上海仁濟(jì)醫(yī)院就醫(yī)服務(wù)號”預(yù)約胸外科特需門診時，轉(zhuǎn)接進(jìn)入精準(zhǔn)預(yù)約應(yīng)用掛號界面提交相關(guān)材料，主要包括完善個人基本信息（包括姓名、性別、年齡）、簡要描述病史，并上傳CT、MRI或病理報告等基本檢查資料；患者提交預(yù)約申請后，特需門診審核團(tuán)隊通過后臺審核材料、判斷病情并根據(jù)既定的審核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核，審核結(jié)果包括審核通過、進(jìn)一步提交資料、拒絕申請等。通過審核的患者為其提供特需門診號源并以微信及短信的方式提醒其預(yù)約成功，患者可在就診當(dāng)日至特需門診進(jìn)行面診。進(jìn)一步提交資料的患者需要按照審核團(tuán)隊的要求補充資料，超過48小時不回復(fù)的患者將被系統(tǒng)自動取消預(yù)約。拒絕申請的患者會通過微信、短信等方式告知拒絕消息、拒絕原因以及進(jìn)一步普通門診就診建議。在線預(yù)約流程示意圖見圖1。

圖1 在線預(yù)約流程

1.2 在線預(yù)約審核標(biāo)準(zhǔn)

審核團(tuán)隊由特需門診主診醫(yī)生組建，團(tuán)隊由主診醫(yī)生及經(jīng)過至少6個月門診訓(xùn)練、已經(jīng)具備相應(yīng)疾病程度判斷能力的研究生、規(guī)培生等構(gòu)成。審核團(tuán)隊?wèi)?yīng)嚴(yán)格根據(jù)審核標(biāo)準(zhǔn)對患者提交的材料進(jìn)行審核，并對拒絕申請的患者詳細(xì)解釋不予通過的原因。審核總體原則是需要專家面診解決的疑難重癥患者、確需要手術(shù)的患者、情緒十分焦慮的患者等予以審核通過；而病情較輕、術(shù)后常規(guī)復(fù)查、常規(guī)隨訪的患者等均拒絕通過并引導(dǎo)其至普通門診就診。具體審核標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 在線預(yù)約審核標(biāo)準(zhǔn)

1.3 評價指標(biāo)

為了評價“特需門診在線預(yù)約”項目的應(yīng)用效果與應(yīng)用價值，本研究進(jìn)行了以下指標(biāo)的統(tǒng)計及分析。

1.3.1 特需門診數(shù)據(jù)。統(tǒng)計2019年1月至2022年8月的特需門診數(shù)據(jù)。以2020年12月1日為時間截點，分為在線預(yù)約項目前（2019年1月至2020年11月）及在線預(yù)約項目后（2020年12月至2022年8月），分別統(tǒng)計兩個時間段內(nèi)特需門診就診總?cè)舜?、患者就診時長和就診后直接被收治入院患者的人數(shù)，計算患者平均就診時長和門診住院轉(zhuǎn)化率，其中門診住院轉(zhuǎn)化率=門診就診后直接收治入院患者人數(shù)/門診就診總?cè)藬?shù)×100%。

1.3.2 在線預(yù)約一般數(shù)據(jù)。通過聽醫(yī)問診平臺后臺調(diào)取2020年12月在線預(yù)約項目后所有提交預(yù)約申請患者的基本數(shù)據(jù)，包括性別、年齡、結(jié)算方式以及是否通過預(yù)約。

1.3.3 患者滿意度數(shù)據(jù)。采用隨機抽樣的方式、通過電話訪談的方式分別調(diào)查了在線預(yù)約通過患者和未通過患者的滿意度，滿意程度分為非常滿意、滿意、不滿意、非常不滿意4個等級。

2 應(yīng)用效果

本研究采用SPSS 21.0作為統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料采用百分比表示。在線預(yù)約項目前、后組間計量資料的比較采用Student-t檢驗，計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗，不符合卡方檢驗條件時采用Fisher精確概率法。P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.1 患者一般情況

統(tǒng)計自2020 年12 月實行特需門診在線預(yù)約項目后所有在線提交預(yù)約申請患者的一般資料，見表2。共計6 905例次申請了預(yù)約，其中男性2 486例次（36.0%）、女性4 419例次（64.0%）；18歲以下13例次（0.2%），18～40歲1 444例次（20.9%），41～60歲2 936例次（42.5%），60歲以上2 512例次（36.4%）；醫(yī)?；颊? 481例次（64.9%），自費患者2 424例次（35.1%）。比較了不同性別、年齡、結(jié)算方式患者精準(zhǔn)預(yù)約通過情況，結(jié)果表明男性的通過率顯著高于女性（P=0.009），60歲以上高齡患者通過率顯著高于其他年齡組（P＜0.001），而自費患者通過率顯著高于醫(yī)?；颊撸≒＜0.001）。

表2 在線預(yù)約患者滿意度調(diào)查情況

2.2 特需門診情況比較

比較每月平均門診量，在線預(yù)約項目前為(286.1±23.4)人次（n=23個月），在線預(yù)約項目后為(141.8±13.05)人次（n=21個月），在線預(yù)約項目后的門診量顯著降低（P＜0.000 1）。

比較平均就診時長， 在線預(yù)約項目前為(6.875±0.612)分鐘，在線預(yù)約項目后為(12.950±0.906)分鐘，在線預(yù)約項目后平均就診時長顯著增加（P＜0.000 1）。

比較門診就診后直接收治入院患者人數(shù)，在線預(yù)約項目前為(55.460±5.234)人次，在線預(yù)約項目后為(74.58±7.059)人次，在線預(yù)約項目后平均每月收入院人數(shù)顯著增加（P＜0.0001）。

比較門診住院轉(zhuǎn)化率， 在線預(yù)約項目前為（19.030±0.667）%，在線預(yù)約項目后為（52.200±1.445）%，在線預(yù)約項目后門診住院轉(zhuǎn)化率顯著高于在線預(yù)約項目前（P=0.0318）。

2.3 患者滿意度調(diào)查

隨機抽樣并調(diào)查共計230例患者的滿意度情況，其中包括104例通過申請的患者和126例未通過申請的患者。結(jié)果表明，通過預(yù)約的患者滿意度達(dá)到97.1%，而未通過患者滿意度為93.7%，兩組患者滿意度沒有顯著差異（P=0.138）。見表2。

3 應(yīng)用價值

我院胸外科特需門診在線預(yù)約項目自2020年12月正式應(yīng)用，申請人數(shù)持續(xù)增長。截至2022年底趨于穩(wěn)定，每月超500人次，預(yù)約審核通過率占20%～30%。數(shù)據(jù)結(jié)果分析證明特需門診在線預(yù)約項目具有十分良好的實踐應(yīng)用效果。

3.1 提高特需門診住院轉(zhuǎn)化率，提升診療效率

雖然每月平均門診量由(286.1±23.4)人次降低至(141.8±13.05)人次，但就診后直接收治入院患者人數(shù)從(55.460±5.234)人次增加至(74.58±7.059)人次，門診住院轉(zhuǎn)化率也從（19.030±0.667）%提高至（52.2±1.445）%。上述結(jié)果表明特需門診在線預(yù)約項目的開展在精準(zhǔn)化預(yù)約的同時，更有利于充分發(fā)揮并最大化合理利用有限的優(yōu)質(zhì)專家資源，使病情確有需求、病情危重且急需手術(shù)的患者盡快收治入院，有效提高特需門診診療效率，緩解專家資源無效占用現(xiàn)象。

3.2 準(zhǔn)確分流門診患者，實現(xiàn)院內(nèi)分級診療

區(qū)別于當(dāng)前門診實名預(yù)約、精準(zhǔn)就診時間預(yù)約及AI智能篩選預(yù)約模式，我院胸外科特需門診在線預(yù)約項目是通過線上病情判斷提供預(yù)約，不僅實現(xiàn)了患者分流，還初步實現(xiàn)了診療分級。即通過“精準(zhǔn)預(yù)約”，檢查尚未完善的初診患者、出院后復(fù)診患者及術(shù)后隨訪患者都被審核團(tuán)隊有效識別并合理引導(dǎo)至普通門診預(yù)約就診，完善相關(guān)檢查后由普通門診醫(yī)生給出建議，或?qū)⑵湟龑?dǎo)至相關(guān)專家處就診，避免了初診患者盲目或錯誤搶掛專家號源，同時也將部分病情較輕的患者分流到普通門診，緩解了醫(yī)院優(yōu)質(zhì)專家資源短缺的情況。納入本研究統(tǒng)計的6 905人次預(yù)約申請僅通過1 853人次。

3.3 提升患者就醫(yī)體驗，提高患者滿意度

一方面，對于通過審核成功預(yù)約的患者，在每月平均門診量降低的同時，患者平均就診時長從(6.875±0.612)分鐘增加至(12.950±0.906)分鐘，增長幾乎翻倍，醫(yī)患雙方有更充足的時間溝通交流，患者的就醫(yī)體驗也更豐滿，統(tǒng)計結(jié)果顯示通過預(yù)約的患者就診滿意度達(dá)97.1%。另一方面，對于未通過審核的患者，由于精準(zhǔn)分流節(jié)約了不必要的就診時間和花費，而且審核團(tuán)隊在拒絕審核時會詳細(xì)解釋拒絕理由及進(jìn)一步就醫(yī)建議，無形中縮小了醫(yī)患雙方之間的信息對稱落差，并且給予了一定程度的心理支持，所以即使未通過審核的患者滿意度也達(dá)到了93.7%。

4 討論與展望

我院胸外科特需門診在線預(yù)約項目在提升精益化門診管理、提高專家門診效率與價值、深入推進(jìn)分級診療方面進(jìn)行了有效的探索及實踐，但是對于普及推廣、流程優(yōu)化方面還待進(jìn)一步研究。

自項目實施，每月60歲以上患者申請預(yù)約人次占總?cè)舜蔚?0%～40%，主要原因是預(yù)約申請需要通過移動互聯(lián)網(wǎng)端口進(jìn)行操作，并且需要上傳病史及檢查材料，導(dǎo)致一部分老齡患者因為不會線上操作或步驟復(fù)雜放棄了申請。但是通過審核的患者中，60歲以上患者占比50%。目前，為進(jìn)一步提高老年患者就診比例和就診體驗，為高齡患者提供了綠色通道，60歲以上患者可以電話預(yù)約就診，并在門診組織志愿者提供導(dǎo)醫(yī)、咨詢等服務(wù)。

利用醫(yī)院就醫(yī)服務(wù)號轉(zhuǎn)接預(yù)約平臺的同時，團(tuán)隊開發(fā)了專門的應(yīng)用APP，下一步將加大宣傳力度、優(yōu)化申請路徑，在擴(kuò)大預(yù)約申請數(shù)量及APP用戶使用人數(shù)的同時，逐步提升預(yù)約通過比例和門診住院轉(zhuǎn)化率?？紤]待進(jìn)一步優(yōu)化后，模式推廣至更多科室或醫(yī)院并進(jìn)一步分析、評估其應(yīng)用效果及價值。

當(dāng)前預(yù)約申請全部為審核團(tuán)隊人工審核，一定程度上增加了團(tuán)隊成本投入，下一步將探索人工智能初審+團(tuán)隊審核模式，先由人工智能對材料是否齊全、?？剖欠穹系冗M(jìn)行初篩，節(jié)約人力成本投入的同時進(jìn)一步提高審核效率。此外，考慮APP內(nèi)增加復(fù)查/隨訪、健康教育等個性化的精準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)模塊。