唐明遠,李娜,王偉峰,楊敏

(1.川北醫(yī)學院口腔醫(yī)學院;2.川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院絲綢路口腔門診部,四川 南充 637000)

1 病歷資料

患者賈某,男,18歲,因“上牙列不齊”于2021年6月在本院就診?；颊咦栽V6年前因外傷致右上中切牙向牙齦方向移位,后于外院行松牙固定術,現(xiàn)因上前牙不齊,要求矯正就診于我科?；颊邿o全身系統(tǒng)性及鼻咽部疾病、無口呼吸,吮指等不良習慣,否認正畸治療史。臨床檢查見面部左右基本對稱,頦部無偏斜,直面型,微笑時左側口角上揚,上牙列中線與面中線基本一致。開口度、開口型正常,雙側關節(jié)檢查無異常?？趦葯z查:恒牙列,無牙齒缺失,11齦向移位,12反頜,上下前牙區(qū)擁擠,雙側磨牙及尖牙中性關系。CBCT示:11牙周膜消失,遠中根部吸收,唇側骨豐滿度欠佳(圖1)?；颊咴\斷為“①安氏III類亞類②11外傷性骨固連”?？紤]到患者11發(fā)生骨固連且遠中根部吸收,因此擬行“1.11拔除術+GBR骨增量術;2.正畸治療;3.11種植體植入術+11牙齦成型術+11全冠修復術”?；颊呤紫劝纬?1,同期行GBR手術,植入Bio-Oss?骨粉(0.5 g,顆粒直徑0.25 ～ 1.0 mm, Geistlich公司,瑞士),冠方置 Bio-Gide?可吸收膠原膜(25mm × 25 mm,Geistlich公司,瑞士),恢復前牙區(qū)牙槽豐滿度,拔除后的11示遠中根面吸收(圖2)。1個月后粘接上頜托槽,顯示拔牙術后恢復良好,3個月后粘接下頜托槽,上頜12、21間使用推簧擴展間隙,為后期11修復開辟空間(由于部分托槽脫落,將自鎖托槽換為普通結扎托槽,數(shù)據(jù)仍為MBT數(shù)據(jù))。15個月后12反頜解除,擁擠解除,牙列排齊,咬合良好,拆除矯治器,制作11臨時粘接橋維持間隙,欲行種植手術(圖3)。矯治器拆除后1月后制作上頜導板,11植入Nobel Active 3.5*13 mm NP植體(諾貝爾生物公司,瑞典),術中顯示11成骨欠佳,上部植體暴露,行二次植骨,Bio-Oss?骨粉(直徑0.25 ～1.0 mm,0.5g,Geistlich公司,瑞士)+CGF,冠方置 Bio-Gide?可吸收膠原膜(25 mm × 25 mm,Geistlich公司,瑞士),嚴密縫合,CBCT示植入植體位置良好。植體植入后6個月復診,CBCT顯示植體恢復良好,口內袖口形成良好。使用種植體支持的臨時冠修復體進行軟組織成型(圖4)。軟組織成型3個月后,進行永久修復,此時可看到患者11牙齦緣形成良好的波浪形,試戴后,進行永久粘接(圖5)。患者2024年1月3日復診檢查,種植體穩(wěn)定性良好,拍攝CBCT顯示植體唇側約有10.18 mm骨質覆蓋。對比二期植骨至修復完成半年后的CBCT影像資料可發(fā)現(xiàn),二期植骨對于垂直骨增量有明顯改善(圖6),該患者也將于后續(xù)5年進行隨訪觀察。

2 討論

挫入型牙脫位(Intrusive luxation in permanent teeth,ILPT)是青少年牙外傷中最嚴重的一種形式,常發(fā)生于上頜中切牙,發(fā)生率為0.3%～1.9%[1]。ILPT損傷不僅局限于牙體組織,還包括牙周、牙槽骨以及鄰牙,其轉歸有很大的不確定性,預見性低,目前治療方式尚不統(tǒng)一。早期ILPT可通過手法復位或正畸牽引復位取得一定的治療效果,但若治療不及時,則會演變成陳舊性ILPT。陳舊性ILPT臨床表現(xiàn)為患牙不松動,叩診呈現(xiàn)高金屬音,影像學X線檢查表現(xiàn)為牙周膜間隙全部或部分消失[2-3]。

本病例患者要求排齊牙列,但11陳舊性牙脫位,CBCT示根部已出現(xiàn)骨固連,而單純的正畸力移動骨固連牙齒非常困難,且11根部遠中有吸收,故無保留價值,拔除此患牙,進行種植修復。但11拔除后種植修復空間不足,因此需要正畸拓展修復空間,并且在口腔修復前對患者進行正畸治療,能夠降低術后不良反應的發(fā)生率,優(yōu)化美觀功能和咀嚼功能[4]。最終選擇正畸-種植聯(lián)合治療。

患者唇側骨質缺失,需要植骨,故在拔除11的同時進行了GBR手術,但11植體植入時成骨效果并不理想,植體唇側上部暴露,因此進行了二期GBR手術。3個月后復查植體穩(wěn)定性良好,無松動及異常。GBR是一種成熟且常用的骨增量術式,為取得良好的臨床效果需遵循其基本的生物學原則:(1)創(chuàng)口的無張力閉合;(2)提供足夠的血液供應;(3)穩(wěn)定的骨再生空間,良好的軟組織屏蔽;(4)術區(qū)的穩(wěn)定[5]?；谝陨显瓌t,一期成骨效果不佳與可能以下原因有關:(1)雖然進行了減張縫合,但張力未完全解除;(2)使用Bios生物膜為軟膜,為成骨所維持的三維空間穩(wěn)定性欠佳;(3)軟膜的固定效果較差,導致成骨初期穩(wěn)定性不佳。在骨組織愈合早期,10～20 μm的動度足以使可轉化為成骨細胞的間質細胞轉化為成纖維細胞,所以保證植骨的初期穩(wěn)定性尤為重要[6]。近年來,鈦網(wǎng)因可提供穩(wěn)定的成骨空間并可有效固定,從而提供良好的初期穩(wěn)定性,其應用于上前牙區(qū)唇側骨缺損時,取得了優(yōu)于傳統(tǒng)骨膜的成骨效果,并且,在美學區(qū)域應用三維打印個性化鈦網(wǎng)可取得更好的臨床效果[7-9]。因此,為取得理想的成骨效果,建議上前牙區(qū)骨缺損病例進行充分減張,嚴密關閉創(chuàng)口;并提供不易塌陷的骨再生空間;同時,為了確保GBR膜下空間的穩(wěn)定,需要對GBR膜進行固定,以防止其移位。

前牙區(qū)的牙齒缺損,不僅要恢復功能,還要兼顧美觀因素。本病例從以下2個方面進行美學考量:(1)為了獲得修復后良好的軟組織形態(tài),進行了軟組織成型,成型較為關鍵的兩個因素,一是方式的選擇,二是時機的選擇。首先,成型方式主要有粘接橋和種植體支持的臨時修復體兩種[10-11],本病例由于在就診時已出現(xiàn)了唇側骨板的吸收,而粘接橋常用于唇(頰)側骨板未缺失的病例,因此選用了種植體支持的臨時修復體;其次,研究表明前6個月是軟硬組織的快速改建期,此時如果可以軟組織成型,則可取得理想的軟組織條件[11]。但良好的硬組織支持是軟組織成型所必要的,該病例唇側骨量的缺失無法在早期進行軟組織成型,故選擇在成骨后進行軟組織成型。(2)為了獲得精確的植入位置,使用數(shù)字化導板輔助植體植入。其原因在于雖然上前牙區(qū)視野好,但上前牙區(qū)的牙齒缺損會在唇側形成明顯的凹陷,在植入植體時易發(fā)生唇(頰)腭側的偏差,而植體的精確性影響著最終的美學修復效果。研究發(fā)現(xiàn)數(shù)字化導板輔助種植可以提高種植體三維位置的準確性和前牙區(qū)的美學效果[12],且該患者就診時已出現(xiàn)唇側骨板的缺失,為精確的植入植體,因此選擇制作數(shù)字化導板,在引導下進行植體的植入。

綜上,在臨床工作中接診陳舊性ILPT患者時,若出現(xiàn)骨固連及牙根吸收時患牙保留意義不大建議拔除,根據(jù)臨床實際情況采用合理的治療方式,以取得良好的治療效果。該病例通過術前正畸,GBR手術,軟組織成型等獲得一個良好的臨床治療效果,患者滿意。