李菲,陳偉偉,高蒙蒙,劉月,徐婧,朱鳳媛,范美如,何永清

(滄州市人民醫(yī)院呼吸老年醫(yī)學(xué)科,河北 滄州 061000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)可表現(xiàn)為慢性支氣管炎和肺氣腫,是呼吸道疾病的主要死亡原因[1-2]。COPD是全球范圍內(nèi)的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題,嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量和生存期。老年人是COPD的高發(fā)人群,由于老年人的免疫功能下降、合并癥多、自理能力差等原因,COPD對(duì)老年人的危害更大[3]。老年COPD患者常常出現(xiàn)呼吸困難、活動(dòng)受限、負(fù)面情緒等問(wèn)題,導(dǎo)致生活質(zhì)量下降和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[4]。因此,對(duì)老年COPD患者進(jìn)行有效的護(hù)理是非常必要的。延續(xù)性護(hù)理是醫(yī)院護(hù)理的延續(xù),更有利于提升治療依從性、保持良好的生活習(xí)慣[5-6]。達(dá)標(biāo)理論是由美國(guó)護(hù)理學(xué)家Imogene King提出的一種護(hù)理理論[7],主要強(qiáng)調(diào)護(hù)士與患者之間的互動(dòng)和溝通,以及通過(guò)制定和實(shí)現(xiàn)共同目標(biāo)來(lái)促進(jìn)患者健康。基于達(dá)標(biāo)理論的延續(xù)性護(hù)理模式是將達(dá)標(biāo)理論應(yīng)用于延續(xù)性護(hù)理中,即在醫(yī)院、社區(qū)和家庭等不同層級(jí)和環(huán)境中,為患者提供連續(xù)、協(xié)調(diào)、個(gè)性化和全面的護(hù)理服務(wù),以幫助患者實(shí)現(xiàn)自己的健康目標(biāo)。目前,已有學(xué)者將達(dá)標(biāo)理論與延續(xù)性護(hù)理相結(jié)合,但國(guó)內(nèi)外均未見(jiàn)以COPD患者為研究對(duì)象的相關(guān)報(bào)道。本研究旨在探討對(duì)老年COPD穩(wěn)定期患者應(yīng)用基于達(dá)標(biāo)理論的延續(xù)性護(hù)理的效果,以期為該類患者提供有效的居家護(hù)理模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年12月至2021年11月滄州市人民醫(yī)院收治的104例COPD患者作為研究對(duì)象,其中男性58例,女性46例;年齡(70.15±4.35)歲。按照干預(yù)方式不同將患者分為對(duì)照組及觀察組,每組各52例。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥65歲;(2)符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[8],且病情穩(wěn)定,無(wú)急性加重癥狀;(3)能夠理解和配合護(hù)理干預(yù),有一定的自我管理能力;(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在其他原因引起的呼吸系統(tǒng)疾病,如肺結(jié)核、肺癌等;(2)存在肝腎功能不全、惡性腫瘤等影響預(yù)后的疾病;(3)患者無(wú)法完成問(wèn)卷調(diào)查或護(hù)理評(píng)估;(4)在過(guò)去6個(gè)月內(nèi)接受過(guò)肺康復(fù)訓(xùn)練或其他形式的延續(xù)性護(hù)理。本研究符合《赫爾辛基宣言》的基本原則,患者簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組接受常規(guī)延續(xù)性護(hù)理:包括宣傳手冊(cè)發(fā)放,詳盡告知患者及其家屬出院后注意事項(xiàng),如規(guī)范用藥、氧療指導(dǎo)、合理飲食等;囑患者按時(shí)入院復(fù)查,定期電話隨訪。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上接受基于達(dá)標(biāo)理論的延續(xù)性護(hù)理:(1)成立醫(yī)護(hù)小組:包括本科室經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師兩名、護(hù)士長(zhǎng)1名、護(hù)理人員5名。小組成員均經(jīng)培訓(xùn)并考核通過(guò)后上崗。(2)目標(biāo)制定:住院期間,醫(yī)護(hù)小組成員通過(guò)健康宣教以及與患者溝通、互動(dòng),初步掌握可能影響患者疾病恢復(fù)的因素,與患者及其家屬共同制訂行為改變目標(biāo),可包括短期目標(biāo)與長(zhǎng)期目標(biāo)。(3)方案實(shí)施及目標(biāo)制定:建立微信交流群,護(hù)士長(zhǎng)為群主,護(hù)理小組成員均加入該微信群,并邀請(qǐng)患者及其家屬(至少1名)加入,護(hù)理人員輪流值班,確保工作日17∶00～20∶00 至少有兩名小組成員在線與患者及其家屬互動(dòng)交流,及時(shí)回答其提出的問(wèn)題,并統(tǒng)計(jì)患者及其家屬群內(nèi)打卡情況。兩組患者均接受6個(gè)月的護(hù)理干預(yù)。見(jiàn)表2。

表2 方案實(shí)施及目標(biāo)制定

1.3 肺功能指標(biāo)檢測(cè)

采用DIFFUSION+APS肺功能儀對(duì)用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,FEV1)檢測(cè),計(jì)算FEV1/FVC。

1.4 細(xì)胞免疫功能檢測(cè)

取空腹3 mL靜脈血,肝素抗凝后,置于-20 ℃冰箱待測(cè),采用NovoCyte D2040R流式細(xì)胞儀(美國(guó),安捷倫)測(cè)定兩組患者T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+水平,并計(jì)算CD4+/CD8+。

1.5 自我護(hù)理能力評(píng)分

采用自我護(hù)理能力量表(empowerment scale for caregivers of the aged,ESCA),包括4個(gè)維度,總分172分,其中評(píng)分越低,自我護(hù)理能力越差。

1.6 生活質(zhì)量評(píng)測(cè)

根據(jù)圣喬治呼吸問(wèn)卷(St george’s respiratory questionnaire,SGRQ)評(píng)估生活質(zhì)量,分為3個(gè)維度(癥狀、疾病影響、活動(dòng)),每維度評(píng)分為0～100分,評(píng)分同生活質(zhì)量呈反比。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后肺功能指標(biāo)比較

干預(yù)前,兩組患者肺功能指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,兩組患者FVC、FEV1、FEV1 /FVC水平均升高,且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后肺功能指標(biāo)比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后細(xì)胞免疫功能比較

干預(yù)前,兩組T淋巴細(xì)胞亞群水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,兩組患者CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均增加,且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后T淋巴細(xì)胞亞群水平比較

2.3 兩組患者干預(yù)前后自我護(hù)理能力比較

干預(yù)前,兩組患者ESCA量表評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,兩組患者ESCA量表各維度評(píng)分均升高,且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者干預(yù)前后ESCA量表評(píng)分比較分)

2.4 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量比較

干預(yù)前,兩組患者SGRQ量表各維度評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,兩組患者SGRQ量表各維度評(píng)分均下降,且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者干預(yù)前后SGRQ量表評(píng)分比較分)

3 討論

COPD在臨床中較為常見(jiàn),是全球第三大死因,常表現(xiàn)為咳嗽、氣促、喘息、咳痰及胸悶等,易發(fā)生呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥[9]。COPD不僅對(duì)呼吸系統(tǒng)造成嚴(yán)重?fù)p害,還會(huì)影響其他重要臟器,如發(fā)生肺源性心臟病等,嚴(yán)重危害患者生命安全[10-11]。目前,尚未清楚COPD發(fā)病機(jī)制,且尚無(wú)根治方法,盡管COPD患者在院期間可接受及時(shí)有效的護(hù)理,但患者出院后則很難繼續(xù)堅(jiān)持在院期間的行為習(xí)慣,從而影響其病情康復(fù),因此良好、及時(shí)的干預(yù)措施可有效的預(yù)防和控制癥狀、降低急性加重的嚴(yán)重程度和次數(shù)、改善呼吸能力從而增加運(yùn)動(dòng)耐量并降低死亡率[12-13]。達(dá)標(biāo)理論關(guān)注患者的整體情況,包括癥狀、功能、心理、社會(huì)等維度,有利于醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的展開(kāi)[14];延續(xù)性護(hù)理則是對(duì)出院患者進(jìn)行持續(xù)護(hù)理,通過(guò)多種方式,為患者提供院外醫(yī)療護(hù)理服務(wù)和監(jiān)測(cè)[15]。因此,達(dá)標(biāo)理論結(jié)合延續(xù)性護(hù)理更為注重患者的需求和期望,通過(guò)與患者及其家屬共同制定合理的治療目標(biāo)和護(hù)理計(jì)劃,增強(qiáng)患者的自主性和參與度,提升與社會(huì)交互,恢復(fù)自信,促進(jìn)康復(fù)。

干預(yù)后,兩組FVC、FEV1、FEV1 /FVC均高于干預(yù)前,且觀察組高于對(duì)照組。分析其原因可能為:設(shè)置目標(biāo)和群內(nèi)推廣吸煙危害可增強(qiáng)患者戒煙動(dòng)力,再輔助呼吸訓(xùn)練、氧療等方式改善患者的呼吸肌力量和耐力,可增加肺活量,減少氣道阻力,提高肺功能。周曉蘋(píng)等[16]發(fā)現(xiàn),COPD患者普遍存在焦慮抑郁情緒,自理能力和營(yíng)養(yǎng)情況是COPD患者發(fā)生焦慮抑郁的關(guān)鍵因素。本研究中,干預(yù)后,觀察組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于干預(yù)前及對(duì)照組,CD3+升高表明總T淋巴細(xì)胞增多,主要與CD4+升高相關(guān),CD4+/CD8+升高,提示受損的細(xì)胞免疫功能被糾正,可能是由于醫(yī)患之間的互動(dòng)交流,使患者更易獲得心理支持和社會(huì)支持,改善患者的情緒狀態(tài),提升治療依從度,之后進(jìn)行飲食及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo),以此提高患者的細(xì)胞免疫功能。本研究顯示,兩組患者的自我護(hù)理能力在護(hù)理干預(yù)后均明顯提高,延續(xù)性護(hù)理干預(yù)組患者的護(hù)理能力較對(duì)照組更高,究其原因可能為:群內(nèi)上傳的COPD知識(shí)使患者了解自身病情,并對(duì)病癥恢復(fù)建立短/長(zhǎng)期目標(biāo),逐步增強(qiáng)康復(fù)自信和自我康復(fù)意愿,進(jìn)而提升自我護(hù)理能力。Wang等[17]發(fā)現(xiàn),互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論可有效促進(jìn)藥劑師及患者之間的交流,并提升患者的自我護(hù)理能力;李小靜[18]采用互動(dòng)達(dá)標(biāo)式康復(fù)護(hù)理模式,對(duì)COPD患者進(jìn)行肺功能康復(fù)鍛煉,發(fā)現(xiàn)可對(duì)患者的肺部功能,生活質(zhì)量、自我護(hù)理能力的改善效果十分顯著;Assaf等[19]發(fā)現(xiàn),COPD患者的生活質(zhì)量,在很大程度上受到他們所接受的醫(yī)療保健的影響。本研究中,干預(yù)后,兩組生活質(zhì)量有所提升,且觀察組高于對(duì)照組,與Hadi等[20]研究結(jié)論基本一致。

綜上,基于達(dá)標(biāo)理論的延續(xù)性護(hù)理模式可改善老年COPD穩(wěn)定期患者的肺功能和細(xì)胞免疫功能,提高自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量,是一種有效的護(hù)理模式。